豐乃奇， 曲俊樸， 王雪瑞， 徐霞， 董云

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·超聲影像學(xué)·

聲脈沖輻射力成像聯(lián)合肝固有動脈血流動力學(xué)評估肝硬化程度

豐乃奇， 曲俊樸， 王雪瑞， 徐霞， 董云

目的：探討聲脈沖輻射力成像(ARFI)聯(lián)合肝固有動脈血流動力學(xué)評估肝硬化程度的價(jià)值。方法：選取135例肝硬化患者為觀察組，按照Child-Pugh(CP)評分對患者肝硬化程度進(jìn)行分級；選取50例健康志愿者作為對照組。檢測所有研究對象(觀察組和對照組)的肝固有動脈血流動力學(xué)指標(biāo)，包括收縮期峰值流速(PSV)和阻力指數(shù)(RI)，并進(jìn)行ARFI檢查，測量肝實(shí)質(zhì)硬度值(LS)。分析不同CP評分分級的LS值、PSV及RI，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析LS值與PSV、RI單用或聯(lián)合應(yīng)用對肝硬化的診斷價(jià)值。結(jié)果：觀察組CP評分A、B、C三級患者的LS值、PSV及RI值均明顯高于對照組，且C級>B級>A級，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CP評分與LS值、PSV及RI均呈顯著正相關(guān)(r=0.727、0.683、0.608，P值均<0.05)。LS值與PSV、RI聯(lián)用的ROC曲線下面積高于單個指標(biāo)。結(jié)論：ARFI檢測的LS值聯(lián)合肝固有動脈血流動力學(xué)指標(biāo)對評估肝硬化程度具有重要價(jià)值。

肝硬化； 聲輻射力脈沖成像； 肝固有動脈； 血流動力學(xué)

肝硬化可引起門靜脈高壓、腹水、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致肝衰竭甚至死亡，故一直被廣大臨床醫(yī)生所關(guān)注[1-2]。已有研究表明Child-Pugh(CP)評分對評估肝硬化程度分級的準(zhǔn)確性較為可靠[3-5]。目前，通過實(shí)驗(yàn)室血液檢查評估肝硬化的方法由于其容易受到實(shí)驗(yàn)室、儀器等諸多因素的干擾，因而有一定的局限性[6]。肝活組織檢查雖是診斷肝硬化的首選，但其對患者有一定創(chuàng)傷性，臨床順應(yīng)性較低[7]。因此臨床需要一種無創(chuàng)的檢查手段評估肝硬化程度。相關(guān)研究報(bào)道肝臟組織硬度越大，其肝固有動脈血流動力學(xué)變化越明顯，因此采用肝固有動脈血流動力學(xué)來評估肝硬化程度的可行性較高[8，9]。聲脈沖輻射力成像(acoustic radiation force imaging，ARFI)作為一種無創(chuàng)的新興檢測技術(shù)，對肝組織纖維化的評估具有很大優(yōu)勢，同時還具有簡便快捷、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[8，9]。由于這兩項(xiàng)技術(shù)在我國的臨床應(yīng)用還處于發(fā)展階段，因此，ARFI技術(shù)與其他評估肝硬化程度的方法的對比研究相對較少。本研究以病理組織學(xué)為標(biāo)準(zhǔn)，觀察、分析ARFI測得的肝實(shí)質(zhì)硬度(liver stiffness，LS)值與肝固有動脈的血流動力學(xué)指標(biāo)分別在獨(dú)立、聯(lián)合應(yīng)用時，其對于評估肝硬化分級的價(jià)值。

注：與對照組相比，*P<0.05。

材料與方法

1.研究對象

選取2014年10月-2016年3月我院確診的肝硬化患者135例(觀察組)，其中男56例，女79例，平均年齡為(57.04±6.33)歲，肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國肝病學(xué)會公布的第4版成人肝硬化腹水診療指南[10]；根據(jù)Child-Pugh評分標(biāo)準(zhǔn)，將其分為A級47例，B級42例，C級46例。另選取健康志愿者50例作為對照組，其中男21例，女29例，平均年齡為(55.49±8.56)歲。兩組患者年齡、性別的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過倫理委員會批準(zhǔn)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化的確診者(觀察組)；②健康志愿者無肝膽系疾病(對照組)；③可自主活動且能夠配合試驗(yàn)者；④簽訂知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肝癌及心、肺等重要臟器疾病者(觀察組)；②健康志愿者存在肝功能異常者(對照組)；③意識障礙或精神疾病者；④未能配合或因種種原因中斷試驗(yàn)者。

2.研究方法

ARFI檢測：采用西門子公司ACOUSON S2000彩色超聲診斷儀(配置ARFI成像技術(shù)軟件)進(jìn)行ARFI檢測。患者空腹，左側(cè)臥位并右手抱頭，對肝臟右葉組織進(jìn)行檢測；將彈性取樣框與肝表面垂直，深達(dá)2～5 cm，避開周圍血管，囑受檢者屏氣；按下剪切波發(fā)射鍵，發(fā)出高強(qiáng)度低頻的脈沖波，并接收橫向剪切波速度(Vs，單位m/s)，記錄該數(shù)值(圖1、2)。重復(fù)測量10次，取Vs的平均值，即肝實(shí)質(zhì)硬度值。

肝固有動脈血流動力學(xué)檢測：在完成ARFI檢測后，將彩色超聲診斷儀的凸陣探頭置于右側(cè)肋間隙，盡可能使肝固有動脈二維結(jié)構(gòu)清晰顯示，并調(diào)節(jié)聲束方向與其夾角小于60°，使取樣大小保持在1.5 mm左右，囑受檢者屏氣，測量肝固有動脈的收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)及阻力指數(shù)(resistance index，RI)。重復(fù)測量3個心動周期，取其平均值。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)　果

1.兩組各項(xiàng)指標(biāo)的檢測結(jié)果

觀察組CP評分A、B、C三級患者的LS值、PSV及RI值均明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組CP評分A、B、C三級患者的LS值、PSV及RI比較結(jié)果顯示：C級>B級>A級，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.CP評分與LS值、PSV及RI的相關(guān)性分析

CP評分與LS值、PSV及RI均呈顯著正相關(guān)(r=0.727，P=0.000；r=0.683，P=0.000；r=0.608，P=0.000，表2)。

3.LS值與PSV、RI單用或聯(lián)合應(yīng)用的ROC曲線分析

不同CP等級的LS值的AUC、敏感度、特異度均高于RI，B級的LS值的AUC、敏感度和特異度均高于PSV，但A級與C級的AUC、敏感度均低于PSV。LS值與PSV及RI聯(lián)合應(yīng)用的AUC均高于其單用，B級的敏感度與特異度、A級與C級的特異度均高于其單用(表3，圖3～5)。

圖3CP評分A級的各指標(biāo)ROC曲線。

圖4CP評分B級的各指標(biāo)ROC曲線。

圖5CP評分C級的各指標(biāo)ROC曲線。

表3　LS值與PSV、RI單用或聯(lián)合應(yīng)用的ROC曲線分析結(jié)果

表2　CP評分與LS值、PSV及RI之間的相關(guān)性分析

討　論

肝硬化的診斷與病情程度的準(zhǔn)確評估，關(guān)系到該病的診療效果與預(yù)后，故對肝硬化各種檢測方式診斷價(jià)值的研究是非常有意義的[11]。本研究選擇ARFI技術(shù)與固有動脈的血流動力學(xué)對肝硬化程度進(jìn)行評估，并對比兩者的總體診斷價(jià)值，以探求更利于臨床工作的診斷方式，為肝硬化的診療工作提供理論基礎(chǔ)。

有研究報(bào)道，隨著肝硬化患者肝纖維化的不斷發(fā)展，會導(dǎo)致肝臟順應(yīng)性降低、彈性變小、硬度增加。而ARFI技術(shù)能夠通過檢測肝臟硬度的變化來間接評估肝硬化的進(jìn)展程度[12]。同時，肝纖維化的嚴(yán)重程度與肝固有動脈血流量代償性增加呈明顯正相關(guān)，以此為基礎(chǔ)的肝固有動脈的血流動力學(xué)檢測可以較為準(zhǔn)確地反映肝纖維化進(jìn)展程度[13]。本研究也取得了類似的結(jié)論，CP評分與LS值、PSV及RI均呈顯著正相關(guān)，且這3個指標(biāo)的升高程度可以良好地對應(yīng)CP分級，說明了LS值、PSV及RI 3個指標(biāo)均可間接反映肝纖維化的進(jìn)展程度，具有成為評估肝纖維化進(jìn)展程度的無創(chuàng)性檢查指標(biāo)的可能。

另外，LS值與PSV及RI單用或聯(lián)合應(yīng)用的ROC曲線分析結(jié)果顯示，不同CP等級(A級、B級、C級)的LS值的AUC、敏感度和特異度均高于RI，而LS值與PSV比較，CP評分B級的LS值的AUC、敏感度和特異度高于PSV，但A級與C級的診斷沒有顯示出明顯優(yōu)勢。此結(jié)果一方面是由于肝固有動脈的血流動力學(xué)對肝硬化的檢測技術(shù)在臨床實(shí)際應(yīng)用中尚不成熟，其臨床研究報(bào)道也相對較少，故其實(shí)際臨床診斷準(zhǔn)確度仍存在一定的偏差，而ARFI技術(shù)檢測水平相對較高，可有效彌補(bǔ)前者的不足[9]；另一方面由于AFRI技術(shù)和肝固有動脈的血流動力學(xué)檢測對受檢者的要求較嚴(yán)格，檢查中醫(yī)患之間配合不夠融洽等原因可在一定程度上影響到其評估效果[8]。本研究結(jié)果還顯示，不同CP等級的LS值與PSV、RI聯(lián)用，其各分級的AUC分別為0.900(A級)、0.963(B級)、0.900(C級)；B級的敏感度為92.0%，特異度為94.8%，A級與C級的特異度分別為90.6%、85.7%，均高于其單用的評估效果，說明AFRI技術(shù)和肝固有動脈的血流動力學(xué)檢測聯(lián)合應(yīng)用可一定程度上提高診斷肝硬化的準(zhǔn)確度、敏感度及特異度，其整體的診斷價(jià)值高于各單用指標(biāo)，可能是由于各個指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用可彌補(bǔ)AFRI技術(shù)和肝固有動脈的血流動力學(xué)檢測單獨(dú)應(yīng)用的一些弊端，為提高臨床診斷結(jié)果的準(zhǔn)確度提供了一個新思路。

綜上所述，AFRI技術(shù)檢測的LS值與肝固有動脈的血流動力學(xué)檢測的PSV、RI兩個指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用對肝硬化程度的臨床診斷價(jià)值高于各單用指標(biāo)。因此，AFRI技術(shù)與肝固有動脈的血流動力學(xué)檢測聯(lián)合應(yīng)用可作為評估肝硬化程度的有力工具，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

[1]山海軍.不同病因肝硬化所致入肝血流變化與肝功能分級的相關(guān)性[J].中外醫(yī)療，2013，32(5):11-12.

[2]周倩.超聲診斷早期肝硬化的臨床價(jià)值分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9(6):113-114.

[3]Choi TW，Kim HC,Lee JH,et al.The safety and clinical outcomes of chemoembolization in Child-Pugh class C patients with hepatocellular carcinomas[J].Korean J Radiol，2015，16(6):1283-1293.

[4]Lupsor M，Badea R，Stefanescu H，et al.Performance of a new elastographic method (ARFI technology) compared to unidimensional transient elastography in the noninvasive assessment of chronic hepatitis C.Preliminary results[J].J Gastrointestin Liver Dis，2009，18(3):303-310.

[5]Yamamoto N，Okano K，Oshima M，et al.Laparoscopic splenectomy for patients with liver cirrhosis:improvement of liver function in patients with Child-Pugh class B[J].Surgery，2015，158(6):1538-1544.

[6]張巍巍.彩色多普勒對肝硬化患者門靜脈、脾靜脈血流動力學(xué)檢測及臨床意義[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2011.

[7]李文剛，周立君，吳冬寒，等.肝動脈血流的特異性改變對肝硬化的預(yù)防與治療作用[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，19(12):1672-1675.

[8]杜進(jìn)巧，張彥玲，趙勇軍，等.肝硬化肝臟血流動力學(xué)改變與肝功能的相關(guān)性[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，30(3):476-478.

[9]趙紫鈺.肝硬化Child-Pugh分級中聲福射力脈沖成像技術(shù)的應(yīng)用及肝固有動脈血流動力學(xué)變化臨床意義的初步研究[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2015.

[10]楊力，高沿航，牛俊奇.美國肝病學(xué)會成人肝硬化腹水指南2012年更新版推薦意見[J].臨床肝膽病雜志，2013，29(9):647-648.

[11]周立峰，叢淑珍，裴書芳，等.超聲彈性成像組織彌散定量分析與綜合評分對慢性肝炎肝纖維化的診斷價(jià)值研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(6):724-728.

[12]Bota S，Sporea I，Sirli R，et al.Factors associated with the impossibility to obtain reliable liver stiffness measurements by means of Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) elastography——analysis of a cohort of 1,031 subjects[J].Eur J Radiol，2014，83(2):268-272.

[13]Sporea I，Sirli R，Bota S，et al.Comparative study concerning the value of acoustic radiation force impulse elastography (ARFI) in comparison with transient elastography (TE) for the assessment of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B and C[J].Ultrasound Med Biol，2012，38(8):1310-1316.

Diagnostic value of acoustic radiation force imaging combined with hepatic artery hemodynamics in evaluating the degree of liver cirrhosis

FENG Nai-Qi,QU Jun-Pu,WANG Xue-Rui,et al.

Department of Ultrasound,Dongsheng District of People's Hospital,Ordos City 017000,China

Objective:To explore the diagnostic value of acoustic radiation force imaging (ARFI) combined with hepatic artery hemodynamics in evaluating the degree of liver cirrhosis.Methods:One hundred and thirty-five patients with liver cirrhosis were involved as the observation group,and the degree of liver cirrhosis were graded by Child Pugh (CP) score.A total of 50 healthy volunteers were enrolled as the control group.Hepatic artery hemodynamics indexes peak systolic velocity (PSV) and resistance index (RI) of all subjects were detected.Then the liver parenchyma hardness value (LS) was measured by ARFI technique.LS,PSV and RI were observed in subjects with different CP grade,and the diagnostic value of parameters used alone or combined was analyzed by receiver operating characteristic (ROC) curve.Results:LS,PSV and RI with A,B,C three levels of CP score in the observation group were higher than the control group (class C>class B>class A).The differences were statistically significant (P<0.05).CP score was significantly positively correlated with LS,PSV and RI (r=0.727,r=0.683,r=0.608,respectively,allP<0.05).The AUC of LS values in different CP grades were higher than PSV and RI.The AUC of combination of LS value,PSV and RI was higher than single parameter used alone.Conclusion:The diagnostic value of ARFI combined with hepatic artery hemodynamics in evaluating the degree of liver cirrhosis is more satisfied.

Hepatic cirrhosis; Acoustic radiation force imaging; Hepatic artery; Hemodynamic

017000內(nèi)蒙古，鄂爾多斯市東勝區(qū)人民醫(yī)院超聲科(豐乃奇)；017000內(nèi)蒙古，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院鄂爾多斯市中心醫(yī)院超聲科(豐乃奇、曲俊樸、王雪瑞、徐霞)；200120上海，上海市東方醫(yī)院超聲科(董云)

豐乃奇(1975-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事心血管超聲診斷與腹部介入超聲工作。

國家自然科學(xué)基金(61471231)

R575.2; R445.1

A

1000-0313(2016)09-0886-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.09.021

2016-02-20

2016-05-30)