周帆 綜述　　張龍江 審校

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·肺栓塞影像學(xué)專題·

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的影像學(xué)研究進(jìn)展

周帆 綜述張龍江 審校

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)是一種可危及生命的肺動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥，是唯一可通過手術(shù)治療達(dá)到痊愈效果的肺動(dòng)脈高壓類型。影像學(xué)檢查對CTEPH的確診、疾病嚴(yán)重程度判斷以及指導(dǎo)治療均具有重要意義。核素肺通氣/灌注顯像和CT肺動(dòng)脈成像是目前最常用的檢查方法。近年來，SPECT/CT融合顯像技術(shù)和雙能量CT的出現(xiàn)提高了周圍型肺栓塞的檢出率，在CTEPH的應(yīng)用中具有廣闊前景。MRI對CTEPH的診斷具有重要價(jià)值，且在右心功能評估方面有獨(dú)特優(yōu)勢。本文就CTEPH的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)及影像學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓； 肺動(dòng)脈成像； SPECT/CT融合顯像； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 磁共振成像

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH)是以肺動(dòng)脈栓塞后血栓持續(xù)不溶、血栓機(jī)化以及炎癥反應(yīng)等介導(dǎo)的肺血管重塑所致肺血管阻力持續(xù)升高為特征的臨床癥候群，其發(fā)病率尚不明確，這可能與部分患者并無肺栓塞病史有關(guān)。國外相關(guān)報(bào)道顯示，0.5%～3.8%的患者在急性肺栓塞后2～4年內(nèi)會進(jìn)展為有癥狀的CTEPH，有反復(fù)肺栓塞病史者發(fā)病率可增加至10%[1,2]，可見CTEPH并不罕見。CTEPH一旦發(fā)生，可進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)呼吸困難、右心衰竭，甚至死亡，若無及時(shí)的干預(yù)治療，中位2～3年的生存率低至10%～20%[3]，自然預(yù)后和原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓一樣差。但與其他類型肺動(dòng)脈高壓不同的是，部分CTEPH患者可通過肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)達(dá)到治愈的效果，因此早期明確診斷非常重要。由于CTEPH患者癥狀和體征缺乏特異性，在疾病早期很容易漏診、誤診[4]，目前診斷和治療很大程度上依賴影像學(xué)檢查。本文就CTEPH的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)，尤其是近年來影像學(xué)研究的進(jìn)展做一綜述。

發(fā)病機(jī)制

CTEPH的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，可能的病因主要分為兩個(gè)方面：一次或反復(fù)多次的肺動(dòng)脈栓塞是最主要的病因，栓子以靜脈血栓為主，同時(shí)可伴有原位血栓的形成；栓塞后凝血及纖溶系統(tǒng)異常引起的血栓持續(xù)不溶或不完全溶解以及血栓的機(jī)化導(dǎo)致肺血管阻力持續(xù)升高、血流灌注異常、肺通氣/血流比失衡。另一方面，CETPH患者的肺動(dòng)脈壓力改變常與其栓塞程度不一致，且部分患者行肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后仍有肺動(dòng)脈壓力持續(xù)升高，這可能與肺血管重塑有關(guān)，感染、免疫、炎癥反應(yīng)等是促進(jìn)血管重塑的重要機(jī)制[5,6]。

臨床特點(diǎn)

CTEPH病程早期臨床癥狀及體征缺乏特異性，容易導(dǎo)致診斷延遲。隨著病程的進(jìn)展，典型的CTEPH患者可在一次或反復(fù)多次肺栓塞后出現(xiàn)進(jìn)行性加重的勞累性呼吸困難、咯血、伴或不伴有疲勞、面色蒼白、心悸、暈厥、水腫等右心功能衰竭癥狀。但有63%的CTEPH患者并無急性肺栓塞病史，這類患者臨床表現(xiàn)與其他類型肺動(dòng)脈高壓類似，不易區(qū)分，為進(jìn)行性加重的勞累性呼吸困難、易疲勞等。CTEPH患者可出現(xiàn)的體征主要包括肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、三尖瓣反流所致的收縮期雜音以及右心功能衰竭引起的頸靜脈怒張、水腫、腹水、發(fā)紺等，這些體征常較輕且并無特異性，也可見于其他類型肺動(dòng)脈高壓及各種心肺疾病。肺動(dòng)脈阻塞區(qū)域血液湍流產(chǎn)生的血管雜音是CTEPH患者特有的體征，屏氣時(shí)可聞及，多見于肺外帶或肺下葉，此體征特異度較高，但僅見于10%的患者。因此查體結(jié)果雖有助于提示CTEPH，但并不能確診或排除CTEPH。

影像學(xué)檢查

1.肺通氣/灌注顯像

在肺通氣/灌注顯像(ventilation/perfusion scintigraphy,V/Q)圖像上，CTEPH的典型表現(xiàn)為雙側(cè)多肺段或肺葉的灌注缺損以及與之不匹配的通氣像，而其他類型肺動(dòng)脈高壓通常表現(xiàn)為正?；虺拾咂瑺畹膩喍喂嘧⑷睋p。肺通氣/灌注顯像檢測CTEPH的敏感度較高，可作為排除CTEPH的初篩試驗(yàn)，正常的肺灌注顯像圖像基本可以排除CTEPH[7]；但對于肺通氣成像配合困難以及合并慢性阻塞性肺疾病患者的應(yīng)用受限，且其特異度不如CT肺動(dòng)脈成像(CT pulmonary angiography,CTPA),任何可引起肺血流灌注障礙的疾病都可呈現(xiàn)類似的灌注缺損，如靜脈閉塞性疾病、肺血管炎、肺肉瘤、先天性肺動(dòng)脈狹窄、縱隔纖維化等。近年來，肺灌注SPECT/CT融合顯像技術(shù)逐步應(yīng)用于診斷肺栓塞，該技術(shù)將肺灌注平面圖像與CT斷層掃描所得的解剖學(xué)圖像相融合，可有效解決肺段影像疊加的問題，能夠?qū)嘧惓^(qū)域進(jìn)行準(zhǔn)確定位，發(fā)現(xiàn)更多亞肺段及外周型肺栓塞，且輻射劑量低于CTPA[8]。有前瞻性研究顯示，呼吸門控技術(shù)應(yīng)用于PET/CT可減少呼吸所致的運(yùn)動(dòng)偽影，相較于常規(guī)PET/CT以及SPECT/CT分辨力更高，對于基底部肺栓塞的檢出更有優(yōu)勢[9]。

2.CT肺動(dòng)脈成像

CTPA是目前臨床首選的CTEPH檢查方法，能夠多角度顯示肺血管的結(jié)構(gòu)，直接觀察栓子的大小、形態(tài)、位置，同時(shí)可排除其他病因所致的肺動(dòng)脈狹窄，如肺部腫瘤等。CTPA在CTEPH的確診、病情嚴(yán)重程度判斷、肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可行性評估及預(yù)后判斷中具有重要意義。

CTEPH的CTPA表現(xiàn)分為直接征象和間接征象。直接征象包括肺動(dòng)脈管腔內(nèi)充盈缺損(可為束狀、網(wǎng)狀或帶狀改變)和完全阻塞，部分可見血栓鈣化。間接征象包括：①馬賽克征。肺密度增高區(qū)與肺密度減低區(qū)夾雜相間，呈不規(guī)則的補(bǔ)丁狀或地圖狀；②梗死灶。以胸膜為基底的楔形灶，可伴有胸膜增厚；③肺動(dòng)脈高壓征象。主要表現(xiàn)為肺動(dòng)脈以及右心房、右心室擴(kuò)張，室壁增厚，肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張程度可評估肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重程度；④側(cè)支循環(huán)形成?？梢娭夤軇?dòng)脈、膈下動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈等側(cè)支循環(huán)形成。

常規(guī)CTPA空間分辨力較低，對于肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支血管栓塞檢出能力有限，尤其是慢性機(jī)化的栓子。近年來出現(xiàn)的雙能量CT(dual energy CT, DECT)解決了外周性肺栓塞檢出率低的難題，提高了CTPA診斷CTEPH的能力。DECT通過采集兩種不同管電壓的CT掃描數(shù)據(jù)，利用碘在兩種能譜下的線性衰減系數(shù)的差異，獲得碘在血管內(nèi)的分布狀況，從而評估肺的灌注信息。雙能量肺灌注血容量軟件(prefused blood volume,PBV)可提供3個(gè)系列圖像，即解剖圖像、碘圖和兩者的融合圖像，能夠在單次檢查期間同時(shí)提供全肺的解剖形態(tài)和灌注功能信息，提高了肺栓塞尤其是亞段及更遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈分支血管栓塞的檢出率。Tang等[10]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)DECT診斷CTEPH的符合率(62.4%～100.0%)高于核素掃描(42.7%～82.0%)。

CTPA有助于評估CTEPH的嚴(yán)重程度以及判斷預(yù)后。CTPA圖像上右心室與左心室內(nèi)徑之比(RV/LV)>1.0可提示右心室功能障礙，提示患者短期預(yù)后差[11]。CTPA圖像上還可測定肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)以及脊柱室間隔角(科布角)，但肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)與右心室功能呈弱相關(guān)，并不能反映CTEPH嚴(yán)重程度[12]?？撇冀鞘切毓侵悬c(diǎn)與椎體棘突的連線與室間隔的夾角，該角可反映CTEPH患者的肺血管阻力,且不受年齡、身高、體重等的影響，但與右房壓相關(guān)性較弱。Sugiura等[13]的研究顯示，320排CT可評估CTEPH患者的血流動(dòng)力學(xué)異常，其檢測肺葉動(dòng)脈以及肺段動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變的敏感度和特異度分別為97.0%、97.1%和85.8%、94.6%，并且可依據(jù)室間隔曲度判斷肺動(dòng)脈壓力，顯示疾病嚴(yán)重程度。此外，Meinel等[14]的研究表明雙能量CT的肺灌注血容量與平均肺動(dòng)脈壓、患者需入住重癥病房等呈負(fù)相關(guān)，可用來評估CTEPH患者的病情嚴(yán)重程度。

CETPH是唯一可通過肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)達(dá)到痊愈效果的肺動(dòng)脈高壓類型，但并非所有CETPH患者都適合進(jìn)行手術(shù)治療。CTPA圖像所示的栓子阻塞的位置及程度是評估手術(shù)可行性的重要依據(jù)，位于肺段以上的栓塞可手術(shù)處理，而周圍性栓塞以及廣泛的小動(dòng)脈栓塞多無法行手術(shù)治療。Grgic等[15]的研究指出，利用CTPA所測得的中央肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)>29%提示可采用肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)進(jìn)行治療(敏感度和特異度分別為86.2%、79.0%)，而肺動(dòng)脈楔壓、平均肺動(dòng)脈壓以及肺血管阻力均無法有效評估手術(shù)是否可行。最近的研究還顯示利用雙能量CT能提供肺動(dòng)脈閉塞區(qū)域局部肺灌注的有用信息，包括側(cè)支循環(huán)的情況，從而能夠容易且有效地選擇最佳的病變位置以進(jìn)行肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)[16]。

3.MRI

MRI以高對比度分辨力、無電離輻射、多序列成像為特點(diǎn)，可顯示心肺形態(tài)及功能改變，對于CTEPH的確診以及右心功能的評估具有重要價(jià)值，但因掃描時(shí)間長、價(jià)格昂貴以及掃描條件高等缺陷，目前臨床上并不作為CEPH的首選檢查方法，只作為診斷CTEPH的一種替代性無創(chuàng)檢查方法。

相比于CTPA，磁共振肺動(dòng)脈成像無碘對比劑過敏風(fēng)險(xiǎn)，主要采用平掃和對比增強(qiáng)MR肺動(dòng)脈成像。前者無需對比劑即可顯示CTEPH患者肺動(dòng)脈管腔內(nèi)的充盈缺損以及完全阻塞等征象，但對于遠(yuǎn)端及小的栓子檢出能力有限；對比增強(qiáng)MR肺動(dòng)脈成像能夠更加清晰地顯示血管病變，區(qū)分血栓和腫瘤。有研究表明，三維對比增強(qiáng)MR肺動(dòng)脈成像診斷CTEPH的敏感度為97%，與核素掃描的敏感度(96%)相當(dāng)，高于CTPA(94%)[17]。

此外，MRI可顯示房室、瓣膜形態(tài)以及右心室功能異常。右心室功能與CTEPH患者病情嚴(yán)重程度、生存狀況以及預(yù)后密切相關(guān)。心臟MRI是目前測量右心室容積和評估右心室功能最準(zhǔn)確的方法，其測量右室容積采用的是基于Simpson原則的圓盤總和法，利用穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列圖像手動(dòng)描繪右室心內(nèi)膜輪廓[18]。Rolf等[19]提出右心導(dǎo)管插管術(shù)與心臟MRI相結(jié)合，可以量化分析右心室收縮功能與右心室后負(fù)荷，能夠評估患者肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后右心室功能恢復(fù)程度。

利用MRI還有助于檢測肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)變化。Han等[20]發(fā)現(xiàn)在肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后CTEPH患者的血流量明顯改善；Schoenfeld等[21]的研究顯示肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后肺血流量的改善主要發(fā)生在兩肺下葉，且兩肺下葉肺血流量改善的程度與患者運(yùn)動(dòng)能力改善相關(guān)，可反映手術(shù)成功與否。

4.超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖(ultrasonic cardiogram,UCG)不能直接診斷CTEPH，常通過顯示擴(kuò)張的主肺動(dòng)脈、右心房和右心室形態(tài)以及室壁運(yùn)動(dòng)狀況等，提示早期肺動(dòng)脈高壓，并且能夠定量評估右心室功能，有助于患者預(yù)后判斷；該檢查方法簡單、無創(chuàng)、無電離輻射，可作為肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后隨訪的首選檢查方法。超聲心動(dòng)圖的測量參數(shù)包括三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度、右心室面積變化分?jǐn)?shù)、右心室心肌做功指數(shù)以及三尖瓣環(huán)收縮期位移。相關(guān)研究證實(shí)三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度、右心室面積變化分?jǐn)?shù)以及右心室心肌做功指數(shù)與心臟MRI所測得的右心室射血分?jǐn)?shù)之間呈正相關(guān)，可用于評估CTEPH患者右心室功能，但三尖瓣收縮期位移與右心室射血分?jǐn)?shù)之間的關(guān)系仍存在爭議，有待進(jìn)一步研究[22,23]。另有研究指出超聲心動(dòng)圖測得的右心室收縮壓聯(lián)合CTPA測得的主肺動(dòng)脈內(nèi)徑與主動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)比值，與右心導(dǎo)管檢查術(shù)測得的肺動(dòng)脈壓力相關(guān)度較高(相關(guān)系數(shù)為0.74)，可以更好地反映肺動(dòng)脈高壓的預(yù)后情況[24]。

5.有創(chuàng)檢查

應(yīng)用于CTEPH的有創(chuàng)檢查方法包括肺動(dòng)脈造影、右心導(dǎo)管插管術(shù)及纖維血管鏡等，前兩者常同時(shí)進(jìn)行。肺動(dòng)脈造影是傳統(tǒng)確診CTEPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，且可以評估手術(shù)的可行性及術(shù)后恢復(fù)狀況。CTEPH肺動(dòng)脈造影可表現(xiàn)為葉、段肺動(dòng)脈及其以下分支血管的完全阻塞、杯口狀充盈缺損、突然狹窄、血管內(nèi)膜不規(guī)則等。因肺動(dòng)脈造影為有創(chuàng)性檢查，目前僅用于CTPA及V/Q顯像均無法明確診斷CTEPH或需要手術(shù)治療時(shí)與右心導(dǎo)管插管術(shù)聯(lián)合進(jìn)行，可排除肺靜脈高壓。右心導(dǎo)管插管術(shù)可準(zhǔn)確測量肺動(dòng)脈壓，靜息狀態(tài)下平均肺動(dòng)脈壓≥25 mmHg或運(yùn)動(dòng)后≥30 mmHg，肺動(dòng)脈楔壓≤15 mmHg，肺血管阻力>2 WU，對CTEPH有確診意義[25]。纖維血管鏡是一種微創(chuàng)檢查方法，可獲得血管內(nèi)膜及血流情況的立體實(shí)時(shí)彩色圖像，CTEPH鏡下可見血管內(nèi)壁粗糙、內(nèi)膜斑塊、管腔內(nèi)條索或網(wǎng)狀纖維、隧道樣改變或部分再通，目前主要用于CTEPH患者的術(shù)前評估。

綜上所述，CTEPH發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床癥狀及體征無特異性，極易漏診。核素肺通氣/灌注顯像可作為初篩方法，SPECT/CT融合技術(shù)提高了傳統(tǒng)核素顯像診斷CETPH的特異度。CTPA是目前CTEPH的首選檢查手段，雙能量CT的應(yīng)用提高了CTEPH的檢出率，在CTEPH的應(yīng)用中有很好的前景。MRI因其無創(chuàng)、無輻射、多序列成像等優(yōu)點(diǎn)，對CTEPH的診斷也有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖可提示早期肺動(dòng)脈高壓，評估右心室功能，有助于預(yù)后判斷及術(shù)后隨訪。合理應(yīng)用這些技術(shù)對于CTEPH的診斷、病情評估以及術(shù)后隨訪具有非常重要的價(jià)值。

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210002南京軍區(qū)南京總醫(yī)院/南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

周帆(1992-)女，河南南陽人，碩士研究生，主要從事心血管影像學(xué)研究工作。

張龍江，E-mail：kevinzhlj@163.com

R563.5; R814.42; R445.2

A

1000-0313(2016)09-0850-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.09.012

2016-06-23)