張龍江， 盧光明

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·述評·

積極開展肺栓塞臨床影像學(xué)研究

張龍江， 盧光明

肺栓塞； 肺動脈高壓； CT肺動脈成像； 磁共振成像； 輻射劑量

肺栓塞是第三常見的心血管疾病，年發(fā)生率約為100～200/100 000[1]。急性肺栓塞可以是致命性的或者遷延發(fā)展成為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓。因為肺栓塞的臨床癥狀和體征常常是非特異的，因此影像學(xué)檢查在肺栓塞的檢測、嚴(yán)重性評估和預(yù)后判斷中起著非常重要的作用。

目前，MSCT肺動脈成像已經(jīng)成為可疑肺栓塞患者的首選影像學(xué)檢查方法[2]。常規(guī)CT肺動脈成像能提供肺動脈栓子的有無、位置、數(shù)目等信息，評估肺動脈的阻塞程度，通過測量肺動脈直徑、左右心室直徑或體積，計算右心室/左心室直徑或體積比值從而評估右心室的功能狀態(tài)，對于肺栓塞嚴(yán)重性和預(yù)后判斷有重要價值[3]。本期重點號劉明熙等[4]的研究顯示，在CT肺動脈成像圖像上測量的右心室/左心室面積比值和脊柱室間隔夾角(Cobb角)能夠預(yù)測急性騎跨型肺動脈栓塞的早期病死率。近年來開發(fā)的雙能量CT技術(shù)在一次檢查期間能同時提供全肺及心血管解剖和肺的功能(灌注和通氣)信息，在外周性肺栓塞的檢測、預(yù)后判斷和療效評估等方面體現(xiàn)了重要價值[3，5]。已有報道基于雙能量CT肺動脈成像顯示的肺灌注缺損指導(dǎo)慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的肺動脈內(nèi)膜切除術(shù)產(chǎn)生了很好的臨床效果[6]。本期重點號唐春香等[7]、趙艷娥等[8]、楊靜等[9]分別報道了慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的雙能量CT表現(xiàn)、雙能量CT在肺動脈栓塞短期預(yù)后評估以及急性肺栓塞治療療效評價中的價值，在一定程度上體現(xiàn)了當(dāng)前雙能量CT肺動脈成像的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀。

隨著CT肺動脈成像在臨床的廣泛應(yīng)用，其相對較低的陽性率和累積的輻射劑量問題引起了廣泛關(guān)注。嚴(yán)格遵循指南，堅持使用臨床決策算法，減少CT肺動脈成像的過度使用已經(jīng)提上了日程。臨床決策算法，例如Wells評分和修改的Geneva評分的使用結(jié)合年齡調(diào)整的D-二聚體水平能在很大程度上減少CT肺動脈成像的過度使用，從整體上減少進(jìn)行CT肺動脈成像所累積的輻射劑量[1，2，3，10]。從個體水平降低CT肺動脈成像輻射劑量的臨床研究也顯示低管電壓、大螺距、迭代重建算法的聯(lián)合應(yīng)用能夠大幅度降低CT肺動脈成像的輻射劑量，且保持了與標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)CT肺動脈成像相同的圖像質(zhì)量和診斷準(zhǔn)確度[11]。近年來，同時降低輻射劑量和碘對比劑用量也是CT肺動脈成像技術(shù)的研究熱點之一[3]。本期重點號孫瀟等[12]的研究發(fā)現(xiàn)隨著碘流率降低，雖然平均肺動脈CT值有所下降，但均可滿足診斷需求，推薦進(jìn)行CT肺動脈成像時根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)優(yōu)化管電壓和碘對比劑用量。竇瑞雨等[13]的研究則顯示自然呼吸狀態(tài)下小劑量對比劑(25 mL)、100 kV、大螺距CT肺動脈成像相比于常規(guī)參數(shù)CT肺動脈成像而言，在輻射劑量和對比劑用量減少約50%的情況下，仍保持了良好的圖像質(zhì)量。

近年來，MR肺動脈成像無論從技術(shù)還是臨床應(yīng)用方面都有較大進(jìn)展。三維對比增強MR肺動脈成像聯(lián)合肺灌注成像對急性肺栓塞有更高的價值，能指導(dǎo)、預(yù)測、監(jiān)控慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者肺動脈內(nèi)膜切除術(shù)，提高手術(shù)成功率[14，15]；無需注射對比劑的MR肺動脈成像和功能(通氣和灌注)成像技術(shù)已可用于臨床肺栓塞患者的檢查，體現(xiàn)了很好的應(yīng)用前景[14，16]。動物實驗研究證實三維超短回波時間的MR肺動脈成像也能很好地檢測肺栓塞[17]；靶向激活的血小板以及利用靶向的氟碳納米乳液的19F分子MR成像技術(shù)也已被用于早期肺栓塞的檢測[18]。此外，四維磁共振肺動脈血流成像技術(shù)在急慢性肺動脈栓塞的評估中也有很好的臨床應(yīng)用前景[19]。本期重點號袁思殊等[20]比較了不同血流抑制反轉(zhuǎn)時間的非增強空間標(biāo)記多反轉(zhuǎn)脈沖序列MR肺動脈成像診斷肺栓塞的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)反轉(zhuǎn)時間為900 ms時MR肺動脈成像圖像質(zhì)量最佳，診斷肺栓塞的準(zhǔn)確度最高(90.4%)。趙艷娥等[21]以CT肺動脈成像結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，評估了3.0T MR動態(tài)對比增強肺動脈成像對腎病綜合征患者肺栓塞的診斷效能，發(fā)現(xiàn)MR肺動脈成像聯(lián)合灌注成像在診斷肺栓塞方面具有較高的敏感度和準(zhǔn)確度。郭曉娟等[22]則發(fā)現(xiàn)MRI測量的慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者的肺動脈及腔靜脈面積與血流動力學(xué)參數(shù)具有中度相關(guān)性，而腔靜脈面積反映更為全面，在慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者的病情評估和隨訪中有重要意義；但MR肺動脈成像存在技術(shù)失敗率高，相比于CT肺動脈成像而言檢查時間長、診斷準(zhǔn)確度有待進(jìn)一步提高等不足，在急危重癥患者中的應(yīng)用受到限制，還不能作為肺栓塞的首選影像學(xué)檢查方法[2，23]。

雖然目前影像學(xué)尤其是CT肺動脈成像在肺栓塞的檢測方面能夠滿足臨床需求，已經(jīng)成為常規(guī)的檢查項目，但仍有很多問題尚未完全解決，影像學(xué)在肺栓塞診療中的作用仍有進(jìn)一步開發(fā)和挖掘的空間。我們應(yīng)以極大的熱情和執(zhí)著的精神致力于肺栓塞影像學(xué)新技術(shù)的研發(fā)和推廣，積極開展肺栓塞的臨床影像學(xué)研究。

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南京軍區(qū)南京總醫(yī)院/南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

張龍江(1976-)，男，陜西涇陽人，主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)系統(tǒng)和心血管影像學(xué)研究工作。

盧光明，E-mail：cjr.luguangming@vip.163.com

R563.5; R814.42; R445.2

A

1000-0313(2016)09-0802-02

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.09.001

2016-08-08)