徐霞， 王雪瑞， 賀秀紅， 李匯文， 曲俊樸， 董云

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·超聲影像學(xué)·

應(yīng)用ARFI技術(shù)評估肝臟纖維化和肝占位患者術(shù)前肝儲備功能

徐霞， 王雪瑞， 賀秀紅， 李匯文， 曲俊樸， 董云

目的：探討聲脈沖輻射力彈性成像(ARFI)技術(shù)評估肝臟纖維化和肝占位患者肝臟儲備功能的臨床應(yīng)用價值。方法：選取肝占位患者112例(肝占位組)，健康志愿者34例(對照組)，采用ARFI技術(shù)測量患者肝實質(zhì)硬度(LS)值；采用吲哚氰綠(ICG)排泄實驗記錄ICG 15分鐘滯留率(ICG-15R)和ICG血漿清除速率(ICG-K)；采用Metavir分期對肝纖維化進(jìn)行病理分期。LS值與肝纖維化分期、ICG-15R、ICG-K的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析；比較肝臟占位組與對照組、手術(shù)治療與非手術(shù)治療患者及肝纖維化各病理分期之間的LS值并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析；以肝纖維化病理分期為標(biāo)準(zhǔn)，采用受試者工作特性(ROC)曲線計算LS值對肝占位患者肝纖維化分期的診斷效能。結(jié)果：LS值與肝臟病理分期呈顯著正相關(guān)(r=0.823，P<0.001)，并且LS值在評估不同分期纖維化時均有較高的特異度和敏感度；LS值與ICG-15R呈顯著正相關(guān)(r=0.716，P<0.001)，與ICG-K呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.717，P<0.001)。肝占位組LS值為(1.78±0.48) m/s，對照組LS值為(1.19±0.11) m/s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。非手術(shù)患者LS值為(2.49±0.27) m/s，手術(shù)患者LS值為(1.49±0.37) m/s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。纖維化各病理分期之間的LS值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=83.226，P<0.001)。結(jié)論：ARFI技術(shù)通過測量LS值能對肝纖維化進(jìn)行量化分析，同時可有效評估肝占位患者的肝臟儲備功能，為臨床提供一種簡單、無創(chuàng)的肝纖維化程度和術(shù)前肝儲備功能的評估手段。

聲脈沖輻射力彈性成像； 肝臟儲備功能； 肝纖維化； 彈性成像技術(shù)

人體的肝臟組織若感染病毒引發(fā)長期慢性炎癥，或持續(xù)接受刺激，都會導(dǎo)致肝臟支架結(jié)構(gòu)的塌陷，出現(xiàn)不同程度的纖維化甚至肝硬化[1]。肝纖維化、肝硬化繼續(xù)發(fā)展的結(jié)果，往往導(dǎo)致肝癌的發(fā)生[2]。目前，早期肝癌最有效的治療方式仍然是肝臟組織切除手術(shù)，然而肝腫瘤患者多有肝細(xì)胞受損、肝硬化，肝儲備功能不佳，極易引發(fā)術(shù)后肝衰竭，這限制了肝臟切除范圍[3]。決定患者是否適合進(jìn)行肝切除手術(shù)的因素很多，包括術(shù)前患者的肝功能評估、肝占位的具體位置、患者的身體狀態(tài)等，其中術(shù)前肝功能評估是最重要的一個環(huán)節(jié)，對降低術(shù)后發(fā)生肝功能不全及肝衰竭的風(fēng)險具有重要意義。目前臨床上評估肝臟儲備功能的方法眾多，包括常規(guī)血清生化學(xué)檢查、吲哚氰綠試驗(indocyanine green，ICG)及Child-Pugh(CP)綜合評分法，都在臨床上有廣泛的應(yīng)用，但這些方法都有各自明顯的局限性。

近年來，超聲彈性成像已逐漸成為超聲研究的熱點。聲脈沖輻射力成像(acoustin radiation force impulse imaging，ARFI)是超聲彈性成像的一種，不同于傳統(tǒng)影像成像模式，ARFI利用發(fā)射的低頻聲脈沖使目標(biāo)區(qū)組織產(chǎn)生位移，再利用追蹤波束獲得組織位移情況，從而計算得到目標(biāo)區(qū)與周圍組織相對硬度圖像及目標(biāo)區(qū)組織的剪切波速度值，因此能夠?qū)M織的硬度進(jìn)行定性和定量評估。目前這一技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于如乳腺和甲狀腺等的研究[4]，在肝臟領(lǐng)域的研究也表明，聲脈沖輻射力成像測得的肝實質(zhì)硬度值 (liver stiffness，LS)可以很好地反映肝纖維化程度，且ARFI技術(shù)測定的LS值與肝纖維化程度病理Metavior分期相關(guān)[5-7]。因為肝臟儲備功能會隨患者肝纖維化程度的增加而降低[8]，因此，ARFI技術(shù)測定的LS值有望成為臨床上評估肝臟儲備功能新的指標(biāo)。

本研究利用AFRI技術(shù)探討了LS值與肝占位患者肝臟纖維化分級的相關(guān)性，同時分析了AFRI技術(shù)和其它幾種用于評價肝臟儲備功能指標(biāo)之間的相關(guān)性，旨在探討AFRI技術(shù)在肝占位患者術(shù)前評估肝臟儲備功能中的臨床應(yīng)用價值。

材料與方法

1.研究對象

選取2013年3月至2015年7月在我院肝膽科就診的肝占位患者112例(肝占位組)，其中男66例，女46例，年齡44～74歲，平均(58.33±7.42)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：單發(fā)腫瘤，腫瘤或增生直徑<7 cm；無腹腔積液、腹腔手術(shù)史，無化療、放療史，手術(shù)前經(jīng)檢查無肝部以外其它嚴(yán)重病癥或病灶；患者簽署知情同意書。同時納入34例健康志愿者作為對照組，其中男20例，女14例，平均年齡(33.20±11.23)歲，納入對照組者經(jīng)檢查無肝部急慢性疾病史，血常規(guī)檢測表明肝功能正常。

2.研究方法

儀器： Acuson S2000彩色超聲診斷儀(德國西門子)，4C1 探頭，探頭頻率為 2.5～7.5 MHz；脈沖式色素濃度圖像分析儀DDG-3300K(日本光電)[9]。試劑：ICG試劑(武漢艾美捷科技有限公司)。

ARFI檢測方法：①檢查前患者禁食8～12 h，取左側(cè)臥位，沿右側(cè)第6、7、8肋間對肝臟右葉組織進(jìn)行檢測；②將彈性取樣框與肝表面垂直，深達(dá)約2～5 cm，避開周圍血管，囑患者屏住呼吸；③按下剪切波發(fā)射鍵，發(fā)動一次高強(qiáng)度低頻的脈沖波，接收橫向剪切波速度(Vs，單位m/s)。每個患者重復(fù)測量10次，取Vs的平均值為LS值。

ICG檢查采用脈動色素濃度測定法(pulse dye densitomentry，PDD)法。具體準(zhǔn)備步驟如下：①清晨空腹?fàn)顟B(tài)，患者取仰臥位，保持檢測環(huán)境安靜，并排除其他影響因素，如手機(jī)、膽囊造影劑等；②測量體重(kg)，以0.5 mg/kg計算ICG用量；③選擇一側(cè)肘中靜脈穿刺，放置留置針，采2 mL靜脈血進(jìn)行常規(guī)血紅蛋白(Hb)檢查；④每25mg ICG以5 mL滅菌注射液用水稀釋，配置成ICG溶液；ICG檢查具體檢測步驟如下：①啟動DDG分析儀和數(shù)據(jù)分析軟件界面，輸入Hb、身高、體重、ICG用量等數(shù)據(jù)；②將分析儀的鼻感光探頭正確固定于患者的鼻翼處，將配置好的ICG溶液于10 s內(nèi)經(jīng)留置針均勻注入；③6 min檢測完成后，軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和輸出，獲得血漿清除率ICG-k值、ICG15 min滯留率ICG-R15值?；颊呷瘫３职察o，平靜呼吸。

3.Child-Pugh(CP)評分

根據(jù)患者的血清總膽紅素(μ mol/L)、白蛋白(g/L)、凝血酶原延長時間(s)等指標(biāo)及是否有腹腔積液等身體情況進(jìn)行Child-Pugh評分。

4.病理診斷

手術(shù)時取肝占位周圍正常肝組織進(jìn)行固定、石蠟包埋、切片，行常規(guī)HE染色和 Masson染色。非手術(shù)患者為活檢組織進(jìn)行固定、染色。由兩位病理科醫(yī)師對肝纖維化程度進(jìn)行評估(健康志愿者不進(jìn)行此項評估)。肝纖維化病理分期評估標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Metavir分期[10]，主要分為F0～F4期：F0，無肝纖維化；F1，僅在肝匯管區(qū)發(fā)現(xiàn)纖維化，但無明顯分隔，為輕度纖維化；F2，匯管區(qū)有纖維化，伴少量分隔但小葉結(jié)構(gòu)大部仍保留，為中度纖維化；F3，匯管區(qū)有纖維化并有大量分隔，但無肝硬化，為重度纖維化；F4，肝硬化。

5.統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)　果

1.肝占位組與對照組LS值對比分析

所有肝占位患者和健康志愿者均獲得有效的LS值(表1，圖1)。統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果表明肝占位組的LS值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

表1　肝占位組與對照組LS值

注：t=12.063，P<0.001。

2.肝占位患者LS值與纖維化分期結(jié)果相關(guān)性

通過肝儲備功能的綜合評估和征求患者意見，112例肝占位患者中21例選擇非手術(shù)方法治療(9例射頻消融術(shù)，12例介入栓塞治療)，91例選擇肝切除術(shù)。非手術(shù)患者LS值為(2.49±0.27) m/s，手術(shù)患者LS值為(1.49±0.37) m/s，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

肝臟穿刺活檢和術(shù)后病理的Metavir分期結(jié)果顯示F0期22例，F(xiàn)1期14例，F(xiàn)2期34例，F(xiàn)3期28例，F(xiàn)4期14例。肝占位組不同肝纖維化分期的LS值見表2。統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果表明肝纖維化分期與肝占位患者LS值呈顯著正相關(guān)(r=0.823，P<0.001)，不同纖維化分期5組之間的LS值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=83.226，P<0.001)，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。

表2　 肝纖維化不同病理分期患者的LS值

以病理診斷肝纖維化分期為標(biāo)準(zhǔn)，對LS值評估肝纖維化程度進(jìn)行ROC曲線分析。結(jié)果表明以1.395 m/s為界值，LS值診斷F1或以上分期的敏感度為86.7%，特異度為94.5%；以1.444 m/s為界值，LS診斷F2或以上分期的敏感度為96.1%，特異度為91.7%；以1.625 m/s為界值，LS值診斷F3或以上分期的敏感度為90.5%，特異度為94.3%；以1.975 m/s為界值，LS值診斷F4或以上分期的敏感度為85.7%，特異度為97.9%(圖2)。

3.LS值與ICG 檢查、CP評分結(jié)果的相關(guān)性

所有肝占位患者和健康志愿者均獲得有效的ICG檢查結(jié)果和CP評分結(jié)果。肝占位組的ICG-R15值為(9.13±3.79)%，ICG-K值為(0.200±0.033)/min；對照組的ICG-R15值為(6.04±3.60)%，ICG-K值為(0.140±0.017)/min。肝占位組和對照組的ICG-R15值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.216，P<0.001)，而兩組的ICG-K值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.146，P<0.001)。肝占位組的ICG-R15、ICG-K與LS值均顯著相關(guān)(r=0.716，P<0.001；r=-0.717，P=0.000)。根據(jù)CP評分級別，各組別的LS值見表3，各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=72.201，P=0.000)，且CP評分越高，AFRI技術(shù)測得的LS值越高。

表3　不同CP評分級別間 LS值比較

討　論

臨床上評估肝儲備功能的方法眾多，主要包括4類：①肝臟血清化實驗；②綜合評分體系，如Child-Pugh評分；③肝臟功能定量實驗，如ICG代謝實驗；④借助醫(yī)學(xué)影像的肝臟體積測量[11]。Child-Pugh評分近年來一直被認(rèn)為是肝功能評估的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。臨床上選擇手術(shù)進(jìn)行肝切除的患者，大多為CP評分A級，但是仍有術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭和死亡的報道[13]。同時，借助其他指標(biāo)發(fā)現(xiàn)CP評分均為A級的患者彼此的肝臟儲備功能也有很大不同[14]。因此臨床上仍然迫切需要更好的方法評估肝儲備功能。

肝臟儲備功能反應(yīng)肝臟潛在的功能狀況，隨著肝纖維化的發(fā)展，肝臟硬度增加，肝臟組織順應(yīng)性降低，彈性亦變小。長期以來，肝臟纖維化程度一直是臨床觀察和治療肝病進(jìn)程的最重要指標(biāo)。ARFI技術(shù)目前已經(jīng)廣泛用于評估肝臟纖維化，LS值也被認(rèn)為是反映肝纖維化程度的可靠指標(biāo)。如Lupsor等[15]通過對112例丙型肝炎患者進(jìn)行肝纖維化病理分期和AFRI檢測，發(fā)現(xiàn)LS值與肝纖維化病理分期之間顯著相關(guān)；Wang等[16]的研究也認(rèn)為AFRI是檢測肝臟纖維化程度的有效方法，主要依據(jù)為患者肝臟纖維化分期與活檢病理分期有良好的一致性。這些研究提示ARFI可以通過測量LS值來評估肝臟纖維化程度，從而反映肝儲備功能。

本研究通過對比肝占位組患者和健康志愿者的LS值，發(fā)現(xiàn)肝占位組平均LS值為(1.78±0.48) m/s，對照組為(1.19±0.11) m/s，肝占位組LS值顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。此外，本研究結(jié)果表明肝占位組LS值與肝臟病理分期顯著相關(guān)(P<0.001)，相關(guān)系數(shù)r=0.823。ROC曲線分析顯示，診斷F1或以上分期時，最佳LS值為1.395 m/s；診斷F2或以上分期時，最佳LS值為1.444 m/s；診斷F3或以上分期時，最佳LS值為1.625 m/s；診斷F4期時，最佳LS值為1.975 m/s，而當(dāng)以不同LS值作為診斷不同肝臟纖維化分期的標(biāo)準(zhǔn)時，敏感度和特異度都可以達(dá)到90%左右。這一結(jié)果表明ARFI可以很好地反映肝臟組織內(nèi)部的彈性變化，與國外相關(guān)研究結(jié)果一致[17-19]。

此外，本研究中ARFI測得的112例肝占位患者的LS值與ICG15呈顯著正相關(guān)(r=0.716，P<0.001)，LS值與ICG-K呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.717，P<0.001)。這說明LS值隨著ICG-R15的升高而增加，肝臟清除率減慢使肝臟受損加重，這亦證實了ARFI通過測定LS值可評估肝臟儲備功能。

CP評分的增加反映了肝臟損傷程度的加重。本研究中CP評分為A、B、C級的患者的LS值也逐漸增加，說明LS值隨CP評分的升高而增加。這是因為肝功能受損嚴(yán)重時，肝臟硬度變高，其肝臟儲備功能亦會下降，也說明LS值可以反映肝臟儲備功能。本研究中CP評分為C級的患者共46例，病理結(jié)果均為肝硬化，其中14例病理分期為 F4期。本研究中共有91例患者選擇肝切除術(shù)，術(shù)后有12例患者發(fā)生輕度肝功能不全，經(jīng)過治療指標(biāo)恢復(fù)正常。12例發(fā)生術(shù)后輕度肝功能不全的患者中CP評分A級者1例，B級者4例。此外，張宇晴等[20]的研究也發(fā)現(xiàn)相同CP分級的患者之間肝臟儲備功能可以相差很大。這些都說明CP評分法尚有很多不足之處。

本研究同時發(fā)現(xiàn)ARFI技術(shù)尚有不足，如ARFI的測量受運(yùn)動影響很大，脂肪組織會讓聲波產(chǎn)生強(qiáng)烈衰減，肥胖者難以獲得準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。此外，ARFI獲得的數(shù)值不穩(wěn)定，需要患者的密切配合等。因此，ARFI技術(shù)有待于進(jìn)一步完善。

綜上所述，ARFI能夠通過測量LS值間接反映肝臟纖維化程度和其儲備功能，且具有快速、簡單、無創(chuàng)及應(yīng)用范圍廣等特點，可為肝臟占位患者手術(shù)方式的選擇和切除范圍的評估提供重要信息，值得臨床推廣。

[1]邵祥強(qiáng)，肖華勝.肝纖維化發(fā)病機(jī)制與臨床診斷的研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志，2011，19(3):268-274.

[2]秦棪楠.乙肝、肝纖維化/肝硬化及肝癌發(fā)展過程中蛋白質(zhì)糖基化變化的研究[D].西安：西北大學(xué)，2013.

[3]Bryant R，Laurent A，Tayar C，et al.Liver resection for hepatocellular carcinoma[J].Surg Oncol Clin N Am，2008，17(3):607-633.

[4]Wang R，Chen JJ，Hu B.Transrectal real-time elastography-guided transperineal prostate biopsy as an improved tool for prostate cancer diagnosis[J].Int J Clin Exp Med，2015，8(4):6522-6529.

[5]Haque M，Robinson C，Owen D，et al.Comparison of acoustic radiation force impulse imaging (ARFI) to liver biopsy histologic scores in the evaluation of chronic liver disease:a pilot study[J].Ann Hepatol，2010，9(3):289-293.

[6]Zhang D，Li P，Chen M，et al.Non-invasive assessment of liver fibrosis in patients with alcoholic liver disease using acoustic radiation force impulse elastography[J].Abdom Imaging，2015，40(4):723-729.

[7]Chiaradia M，Baranes L，Pigneur F，et al.Liver magnetic resonance diffusion weighted imaging:2011 update[J].Clin Res Hepatol Gastroenterol,2011,35(8-9):539-548.

[8]李廣明.慢性肝病肝臟儲備功能與肝纖維化的相關(guān)性分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9(13):181-182.

[9]張志偉，錢雪松.ACUSON S2000彩色多普勒超聲診斷儀ARFI技術(shù)原理及臨床應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2012，33(8):125-126.

[10]唐光健.對比增強(qiáng)超聲肝纖維化分期與METAVIR評分的多中心前瞻性研究[J].國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2009，32(5):517-517.

[11]吳奔，李建生，英衛(wèi)東.肝癌患者術(shù)前肝臟儲備功能的綜合評估[J].國際外科學(xué)雜志，2010，37(8):534-537.

[12]邢榮春，鄭軍，肖建華.Child-Pugh分級的發(fā)展及臨床應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2011，51(52):114-115.

[13]Mahmoud M,Abdel-Kader R,Hassanein M,et al.Antipyrine clearance in comparison to conventional liver function tests in hepatitis C virus patients[J].Eur J Pharmacol,2007,569(3):222-227.

[14]Huo TI,Lin HC,Wu JC,et al.Proposal of a modified Child-Turcotte-Pugh scoring system and comparison with the model for end-stage liver disease for outcome prediction in patients with cirrhosis[J].Liver Transpl,2006,12(1):65-71.

[15]Lupsor M,Badea R,Stefanescu H,et al.Performance of a new elastographic method (ARFI technology) compared to unidimensional transient elastography in the noninvasive assessment of chronic hepatitis C.Preliminary results[J].J Gastrointestin Liver Dis,2009,18(3):303-310.

[16]Wang MH,Palmeri ML,Guy CD,et al.In vivo quantification of liver stiffness in a rat model of hepatic fibrosis with acoustic radiation force[J].Ultrasound Med Biol,2009,35(10):1709-1721.

[17]Kassaye S,Li Y，Huhn G,et al.Direct and Indirect serum markers of liver fibrosis compared with transient elastography among women in the women's interagency HIV study[J].J AIDS Clin Res,2015,6(4)：466.

[18]Friedrich-Rust M,Wunder K,Kriener S,et al.Liver fibrosis in viral hepatitis:noninvasive assessment with acoustic radiation force impulse imaging versus transient elastography[J].Radiology,2009,252(2):595-604.

[19]Trovato FM,Atzori S,Musumeci G,et al.Liver and spleen transient elastography and acoustic radiation force impulse measurements.Performance and comparison of measurements in the same area concurrently assessed for liver fibrosis by biopsy[J].Adv Med Sci,2015,60(2):300-306.

[20]張宇晴,鄒學(xué)森,王勛松,等.肝癌肝硬化患者肝功能相關(guān)指標(biāo)與Child-Pugh分級之間的相互關(guān)系[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2010,7(10):901-902.

The assessment of hepatic fibrosis and pre-operative functional reserve in patients with space-occupying lesions using acoustic radiation force impulse imaging

XU Xia,WANG Xue-Rui,HE Xiu-Hong,et al.

Department of ultrasound,Erdos Central Hospital,Inner Mongolia 017000,China

Objective：The purpose of this study was to investigate the clinical application values of acoustic radiation force impulse imaging (ARFI) in the assessment of liver fibrosis and hepatic functional reserve in patients with space-occupying lesions in the liver.Methods:The liver stiffness (LS) in 34 healthy volunteers and 112 patients with space-occupying lesions in the liver was measured with ARFI.Indocyanine green (ICG) clearance tests were also performed to achieve ICG clearance rate constant (ICG-K) and ICG retention rate at 15 minutes (ICG-15R).Fibrosis progression was evaluated with Metavir score system.Correlation between LS and liver fibrosis stage,ICG-K,ICG-15R and Child-Pugh score were studied using Pearson correlation.Difference between LS values of patients and healthy volunteers,patients with and with no surgery,and different Child-Pugh classifications were compared usingt-test.With fibrosis stage as the gold standard,receiver operating characteristic (ROC) curve were analyzed to investigate the value of ARFI in the evaluation of liver fibrosis progression for patients with hepatic lesions.Results:There was a strong correlation between LS and fibrosis stage (r=0.710,P<0.001).The ROC curve analysis demonstrated high sensitivity and specificity for ARFI in the evaluation of the fibrosis stage.We also found a significant correlation between LS and ICG-15R,Child-Pugh score (r=0.455,P<0.001;r=0.688,P<0.001),and an inverse correlation between LS and ICG-K (r=-0.722,P<0.000).The LS value significantly differed among patients with Child-Pugh class A,B,and C (P<0.01).The average LS value in patients with operation was significantly lower than that in patients without operation (P<0.01).Conclusion:ARFI can be used to quantitatively analyze liver fibrosis before biopsy and also effectively evaluate the liver functional reserve in patients with hepatic focal lesions by measuring LS value.This technique is a simple and noninvasive evaluation method for liver fibrosis and liver functional reserve before surgery.

Acoustic radiation force impulse imaging; Hepatic functional reserve; Liver fibrosis; Elasticity imaging techniques

017000內(nèi)蒙古，鄂爾多斯市中心醫(yī)院超聲科(徐霞、王雪瑞、賀秀紅、李匯文、曲俊樸)；200120上海，同濟(jì)大學(xué)附屬上海市東方醫(yī)院超聲科(董云)

徐霞(1975-)，女，鄂爾多斯人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事心血管超聲診斷工作。

賀秀紅，E-mail：hexiuhong2004@163.com

國家自然科學(xué)基金(61471231)

R445.1; R575.3

A

1000-0313(2016)09-0881-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.09.020

2016-03-21

2016-06-01)