唐春香， 趙艷娥， 張龍江， 周長(zhǎng)圣， 陳燕， 盧光明

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·肺栓塞影像學(xué)專題·

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓雙能量CT表現(xiàn)

唐春香， 趙艷娥， 張龍江， 周長(zhǎng)圣， 陳燕， 盧光明

目的：探討慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)的雙能量CT表現(xiàn)。方法：對(duì)經(jīng)臨床及心臟超聲證實(shí)的13例CTEPH患者進(jìn)行雙能量CT掃描。由兩位放射科醫(yī)師以肺葉為單位獨(dú)立分析雙能量CT肺血容量灌注成像(Lung PBV)肺灌注缺損的數(shù)目、位置，分析CTEPH患者的CT肺動(dòng)脈成像(CTPA)表現(xiàn)。利用Kappa檢驗(yàn)分析兩位閱片者診斷CTEPH的一致性。結(jié)果：13例CTEPH表現(xiàn)為血栓沿肺動(dòng)脈內(nèi)壁分布，呈不規(guī)則偏心性、附壁性充盈缺損或肺動(dòng)脈突然狹窄。肺梗死1例，“馬賽克”樣肺灌注6例，胸腔積液1例，肺動(dòng)脈主干直徑/同層主動(dòng)脈直徑(PA/AA)>1者12例，對(duì)比劑腔靜脈返流3例。以肺葉為分析單位，閱片者1、2利用雙能量CT肺灌注成像均發(fā)現(xiàn)21個(gè)肺葉出現(xiàn)灌注缺損，兩位閱片者聯(lián)合發(fā)現(xiàn)20個(gè)肺葉有灌注缺損。兩位閱片者診斷的一致性Kappa值為0.918(P<0.001)，灌注缺損主要為分布于肺外帶的楔形灌注減低區(qū)。結(jié)論：雙能量CT能同時(shí)獲得CTPA及肺灌注成像圖像，可為CTEPH的診斷提供重要信息，可作為臨床CTEPH疑似患者的首選檢查方法。

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓; 肺栓塞; 雙能量CT； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)是指肺栓塞首發(fā)或復(fù)發(fā)后肺動(dòng)脈高壓>25 mmHg[1]，其特征是機(jī)化的血栓阻塞肺動(dòng)脈、小動(dòng)脈病以及越來(lái)越高的肺血管阻力。CTEPH并不罕見(jiàn)，急性肺栓塞后CTEPH的發(fā)病率為0.5%～3.8%[2-4]。CTEPH臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易發(fā)生漏診和誤診。影像學(xué)檢查在CTEPH的診斷中至關(guān)重要，但有關(guān)CTEPH的影像學(xué)表現(xiàn)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較少。雙能量CT因能同時(shí)提供解剖及功能信息，在肺栓塞診斷中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但關(guān)于CTEPH的研究鮮有報(bào)道[5-8]。本文回顧性分析13例CTEPH患者的CT資料，探討其雙能量CT影像學(xué)表現(xiàn)，旨在為臨床診斷CTEPH提供一種新思路。

材料與方法

1.研究對(duì)象

搜集本院2010年1月-2016年6月經(jīng)臨床及心臟超聲證實(shí)的18例CTEPH患者的CT資料，其中3例為非雙能量CT掃描、1例患有風(fēng)濕性瓣膜病繼發(fā)心功能不全、1例有慢性肺阻塞性疾病而被排除，其余13例患者全部進(jìn)行了雙能量CT掃描。13例臨床資料完整的病例中，男4例，年齡51～73歲，平均(61.3±9.1)歲；女9例，年齡38～76歲，平均(56.0±14.5)歲。

2.檢查方法及圖像分析

所有病例掃描均在德國(guó)Siemens Somatom Definition或FLASH CT機(jī)上進(jìn)行。首先進(jìn)行常規(guī)胸部平掃，掃描范圍為胸廓入口至膈肌水平，包括整個(gè)肺野。平掃完成后直接進(jìn)行增強(qiáng)CT雙能量模式掃描。掃描參數(shù)：探測(cè)器準(zhǔn)直64×0.6 mm 或128×0.6 mm，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33 s或0.28 s，螺距為0.5或1.0，2個(gè)X線管的管電壓分別為80、140 kV或100、140 kV，有效管電流分別為50/213 mAs或38/89 mAs，雙能量成分選擇為0.3或0.6。對(duì)比劑應(yīng)用德國(guó)先靈公司生產(chǎn)的碘普胺(300 mg I/mL)，采用雙筒高壓注射器以3.5 mL/s流率(劑量50～70 mL)經(jīng)肘靜脈注射，隨后以3.5 mL/s流率注射生理鹽水20 mL，盡量減少腔靜脈內(nèi)殘留的對(duì)比劑。延遲時(shí)間應(yīng)用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)確定，將興趣區(qū)設(shè)在肺動(dòng)脈主干，當(dāng)其密度達(dá)到100 HU時(shí)，再延遲4 s自動(dòng)開(kāi)始掃描。掃描方向?yàn)轭^足方向，掃描范圍自胸廓入口至膈肌水平。

掃描完成后，原始數(shù)據(jù)被自動(dòng)重建為3組層厚為0.75 mm的數(shù)據(jù)，即80、140 kV (或100、 140 kV)及平均加權(quán)圖像，雙能量成分選擇為0.3或0.6，所有圖像均被傳至后處理工作站(Syngo MMWP VE40A;Siemens)。肺灌注成像采用肺血容量灌注成像(Lung perfused blood volume,Lung PBV)軟件進(jìn)行分析，選擇肺灌注的偽彩色為灰階16比特和正電子發(fā)射體層成像彩虹16比特，不同顏色代表不同的肺灌注情況，紅色為高灌注，藍(lán)色為低灌注，黑色為灌注缺損。正常的血流灌注圖像是在重力基礎(chǔ)上的兩肺對(duì)稱且分布均勻一致的紅色或黃綠色。重力、周圍線束硬化偽影及呼吸、心臟運(yùn)動(dòng)所致灌注異常均視為真陰性。

由兩位放射科醫(yī)師以肺葉為單位獨(dú)立分析雙能量CT灌注成像圖像，重點(diǎn)分析肺栓塞的數(shù)目、位置，意見(jiàn)不一致時(shí)共同商定后達(dá)成一致。1個(gè)肺葉內(nèi)出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)肺灌注缺損計(jì)為陽(yáng)性，無(wú)灌注缺損計(jì)為陰性。

由兩位放射科醫(yī)師共同分析CTEPH的CT及CT肺動(dòng)脈血管成像(computed tomography pulmonary angiography，CTPA)表現(xiàn)。通過(guò)測(cè)量橫軸面肺動(dòng)脈主干及同層面主動(dòng)脈最寬徑比值(PA/AA)來(lái)判斷肺動(dòng)脈高壓，診斷標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)PA/AA>1時(shí)，視為肺動(dòng)脈高壓[9]。通過(guò)測(cè)量橫軸面右心室及左心室最寬徑比值(RV/LV)來(lái)判斷是否存在右心功能不全，診斷標(biāo)準(zhǔn)：RV/LV >1或肺動(dòng)脈期上腔靜脈/下腔靜脈含對(duì)比劑[10]。對(duì)比劑經(jīng)上肢靜脈注入者，觀察下腔靜脈有無(wú)返流，經(jīng)下肢注入者，觀察上腔靜脈有無(wú)返流。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)　果

1 臨床資料

13例患者中有肺栓塞病史者4例，活動(dòng)后氣喘3例，上腹或劍突下疼痛2例，余無(wú)明顯不適。13例均行心臟超聲檢查，肺動(dòng)脈收縮壓平均值為(61.6±19.5) mmHg(35.4～93.0 mmHg)。

2.雙能量CT表現(xiàn)

平掃CT征象：肺梗死1例、“馬賽克”樣表現(xiàn)6例(圖1)、胸腔積液1例，余5例CT平掃未見(jiàn)明顯異常。所有13例患者均未見(jiàn)慢性阻塞性肺疾病征象(表1)。

表1 CTEPH的CT/CTPA表現(xiàn)

肺栓塞的CTPA表現(xiàn)：本組13例均為慢性肺栓塞(表1)，表現(xiàn)為血栓沿肺動(dòng)脈內(nèi)壁分布，與血管呈鈍角，呈不規(guī)則的偏心性、附壁性充盈缺損(圖2)，其中11例顯示單側(cè)或雙側(cè)肺動(dòng)脈充盈缺損，內(nèi)壁不光滑(圖3)，其余2例表現(xiàn)為血管截?cái)嗾飨?，未?jiàn)明顯栓子。3例單側(cè)受累肺動(dòng)脈干管腔狹窄程度>75%。

肺動(dòng)脈高壓及心功能不全的CT征象：肺動(dòng)脈主干增粗12例。本組病例肺動(dòng)脈主干直徑范圍為31.6～42.2 mm，平均為(35.0±3.3) mm。本組13例均采用上肢靜脈注射法，觀察到下腔靜脈返流3例，3例腔靜脈返流患者的左或右肺動(dòng)脈主干管腔狹窄程度均>75%；橫軸面RV/LV>1者8例(圖4)。

以肺葉為分析單位，閱片者1、2利用雙能量CT灌注成像均發(fā)現(xiàn)21個(gè)肺葉出現(xiàn)異常灌注缺損，閱片者1聯(lián)合閱片者2發(fā)現(xiàn)20個(gè)肺葉出現(xiàn)異常灌注缺損(表2)。灌注缺損主要為分布于肺外帶的楔形異常灌注區(qū)(圖5)。經(jīng)Kappa檢驗(yàn)，兩位閱片者的一致性Kappa值為0.918(P<0.001)，表明一致性非常好。

表2　兩位閱片者發(fā)現(xiàn)的異常灌注缺損的肺葉個(gè)數(shù)　(個(gè))

注：Kappa值=0.918，P值<0.001。

討　論

本文分析了CTEPH患者的雙能量CT表現(xiàn)，CTPA直接顯示了慢性肺動(dòng)脈血栓的特點(diǎn)、肺實(shí)質(zhì)的變化，灌注成像間接顯示了肺的功能信息，進(jìn)一步提示CTEPH的存在。

本研究發(fā)現(xiàn)“馬賽克”征是CTEPH肺實(shí)質(zhì)影像征象中最常見(jiàn)的，它是由肺血管管徑變細(xì)并且無(wú)空氣滯留所形成的邊界清楚的低密度區(qū)，同時(shí)夾雜著鄰近正?；蛳鄬?duì)高密度的區(qū)域。低密度區(qū)是遠(yuǎn)端阻塞的血管或小血管疾病所致的肺部低灌注區(qū)，高密度區(qū)是血流重新分布及側(cè)支循環(huán)的血流代償性增加所致[11]。CTEPH的“馬賽克征”在肺窗上表現(xiàn)的高、低密度區(qū)是按肺段、亞段分布的，也有特征性地分布在肺野外周或肺門周圍的高密度區(qū)，但這更常見(jiàn)于原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。CTEPH的其他征象，如肺梗死，多發(fā)于肺下葉，典型表現(xiàn)為以胸膜為基底的楔形灶，多提示CTEPH患者肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后效果較差，不適合手術(shù)治療。

利用CTPA診斷CTEPH需觀察血管內(nèi)機(jī)化的附壁血栓、血管呈網(wǎng)狀、帶狀結(jié)構(gòu)或血管管徑突然變窄[12]，機(jī)化的血栓常平行于血管管腔，類似于血管壁增厚，并可致血管內(nèi)膜表面不規(guī)則。慢性血栓表現(xiàn)為血管外周或與血管壁呈鈍角的新月形充盈缺損。帶狀及網(wǎng)狀充盈缺損表現(xiàn)為對(duì)比劑包繞的細(xì)線征，這些征象常見(jiàn)于肺葉或肺段動(dòng)脈，很少見(jiàn)于主肺動(dòng)脈，而CTPA很難檢測(cè)亞段以下肺動(dòng)脈的情況[13]。本研究顯示慢性血栓均位于亞段以上肺動(dòng)脈，因此CTPA檢出率高，而對(duì)亞段以下肺動(dòng)脈的慢性肺栓塞的診斷存在很大挑戰(zhàn)。利用雙能量CT能夠提高慢性外周性肺動(dòng)脈栓子的檢出率[8]。另外，本研究還顯示CT能直接反映CTEPH的肺動(dòng)脈高壓，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈主干管徑增粗。正常人肺動(dòng)脈干的直徑范圍是25～36 mm[14]。肺動(dòng)脈直徑與主動(dòng)脈直徑比值(PA/AA)>1是診斷肺動(dòng)脈高壓的可靠指標(biāo)，尤其是重度肺動(dòng)脈高壓，因?yàn)榉蝿?dòng)脈壓力的增加可致心輸出量的減少，導(dǎo)致主動(dòng)脈變細(xì)[9]。

基于雙能量CT的CTPA還能同時(shí)提供CTEPH患者的心臟信息，反映右心室負(fù)荷。在橫軸面CT圖像上測(cè)得的右心室、左心室最寬徑比值是評(píng)價(jià)右心功能不全較為可靠的指標(biāo)。Groves等[15]發(fā)現(xiàn)在CTPA中對(duì)比劑返流入下腔靜脈診斷三尖瓣返流的特異度及敏感度分別為100%和90%，并發(fā)現(xiàn)返流程度與右心插管所致的肺動(dòng)脈壓力關(guān)系密切。另外，對(duì)比劑返流入肝靜脈較流入下腔靜脈更能提示重度肺動(dòng)脈高壓的診斷。目前關(guān)于CTEPH的最大臨床難題在于早期診斷。一些研究已經(jīng)證實(shí)雙能量CT在顯示CTEPH所致的灌注缺損與核素肺灌注顯像之間有很好的一致性，是評(píng)估CTEPH所致肺灌注缺損和解剖學(xué)改變的一站式檢查方法[7-8]，已有基于動(dòng)物模型的雙能量CT研究證實(shí)了這一結(jié)論[9]。雙能量CT一次掃描能夠同時(shí)獲得解剖及功能信息，不僅能夠顯示慢性肺動(dòng)脈栓子的信息，還能提供全肺的灌注信息。筆者認(rèn)為當(dāng)患者存在肺動(dòng)脈高壓征象但未找到明確血栓，只觀察到血管不均勻狹窄時(shí)，若雙能量CT灌注成像顯示相應(yīng)肺葉灌注缺損，則提示存在CTEPH的可能性較大。本研究中閱片者1和2利用雙能量CT灌注成像診斷CTEPH的一致性非常高，盡管在使用軟件過(guò)程中會(huì)存在假陽(yáng)性和假陰性，但對(duì)灌注軟件有一定熟悉度的情況下便可辨識(shí)。

本研究存在以下不足：①樣本量小，只納入了13例；②并未評(píng)價(jià)CTEPH栓塞指數(shù)及右心功能，在以后的研究中需增加病例進(jìn)行進(jìn)一步分析；③雙能量CT肺灌注成像軟件存在一定的假陽(yáng)性及假陰性，如重力、對(duì)比劑及呼吸運(yùn)動(dòng)偽影所致的假陽(yáng)性及假陰性，需要正確地認(rèn)識(shí)并識(shí)別。

總之，雙能量CT能同時(shí)獲得CT肺動(dòng)脈成像及肺灌注圖像，可為CTEPH的診斷提供重要信息，可作為臨床CTEPH疑似患者的首選檢查方法。

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A clinical study of chronic thromboembolic pulmonary hypertension using dual-energy CT

TANG Chun-xiang,ZHAO Yan-e,ZHANG Long-jiang,et al.

Department of Medical Imaging,Jinling Hospital,Medical School of Nanjing University,Nanjing 210002,China

Objective:To explore the manifestations dual-energy CT of chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH).Methods:Dual-energy CT scan was performed in 13 patients with CTEPH confirmed by clinical evidence and cardiac ultrasound.Lung perfused blood volume (lung PBV) imaging was analyzed by two radiologists independently with pulmonary lobe as analysis unit on the number and location of perfusion defects of CTEPH.The results of CT pulmonary angiography (CTPA) were also analyzed and recorded.Kappa test was used to evaluate the consistency of detecting CTEPH between the two radiologists.Results:All 13 patients with chronic pulmonary emboli showed as irregular,eccentric,and mural filling defects along the pulmonary arteries.Pulmonary infarction was seen in one patient,"mosaic" sign in 6 cases,pleural effusion in 1 case,pulmonary trunk/aorta diameter ratio >1 (PA/AA>1) in 12 cases,and vena cava reflux in 3 cases.With lobe-based analysis,both readers found a total of 21 perfusion defects separately on dual-energy CT lung PBV imaging.Two readers jointly found 20 lesions when reading together.Kappa value was 0.918 (P<0.001).The perfusion defects were mostly located at the peripheral interface appeared as wedge shaped decreased perfusion areas.Conclusion: Dual-energy CT can simultaneously obtain both CTPA and lung PBV images,which can facilitate the diagnosis of CTEPH and can be a preferred modality for patients with clinically suspected CTEPH.

Chronic thromboembolic pulmonary hypertension; Pulmonary embolism; Dual energy CT; Tomography,X-ray computed

210002南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院/南京大學(xué)附屬金陵醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(唐春香、趙艷娥、張龍江、周長(zhǎng)圣、盧光明)；210002南京，江蘇省省直機(jī)關(guān)醫(yī)院腎內(nèi)科(陳燕)

唐春香(1988-)，女，安徽人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心血管影像研究工作。

盧光明，E-mail：cjr.luguangming@vip.163.com；陳燕，E-mail：chenyanwws@sina.com

R563.5; R814.42

A

1000-0313(2016)09-0842-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.09.010

2016-07-01

2016-07-22)