張利平　郭美云　李望晨△

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物元分析法在外科臨床醫(yī)師勝任力綜合測(cè)評(píng)建模設(shè)計(jì)中的應(yīng)用*

張利平1,2郭美云1，2李望晨1,2△

【提要】目的立足某附屬醫(yī)院外科臨床醫(yī)師勝任力綜合測(cè)評(píng)方案設(shè)計(jì)，以組合賦權(quán)、物元集合與關(guān)聯(lián)函數(shù)設(shè)計(jì)建模方案，然后進(jìn)行實(shí)證研究。方法以Delphi法篩選指標(biāo)，以AHP法和熵權(quán)法計(jì)算主客觀權(quán)重，測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)納入物元集合和關(guān)聯(lián)函數(shù)知識(shí)，預(yù)設(shè) “1”～“5”的評(píng)判等級(jí)，制定經(jīng)典域和節(jié)域，將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為關(guān)聯(lián)系數(shù)，以組合賦權(quán)關(guān)聯(lián)度和特征值作為評(píng)判優(yōu)劣依據(jù)。結(jié)果臨床醫(yī)師勝任力以特征值精確綜合評(píng)判解釋，普外(3.806)、神經(jīng)外(3.746)、泌尿外(3.613)、骨外(3.502)、心胸外(3.421)、甲狀腺外(3.021)。結(jié)論勝任力測(cè)評(píng)體系發(fā)揮載體作用；建模方案在績(jī)效、質(zhì)量等衛(wèi)生綜合測(cè)評(píng)中有方法論借鑒價(jià)值。

物元分析臨床醫(yī)師勝任力綜合測(cè)評(píng)方案設(shè)計(jì)

勝任力(competency)由美國(guó)學(xué)者M(jìn)cClelland提出，是指特定崗位中績(jī)優(yōu)者體現(xiàn)出來(lái)的個(gè)體和行為特征，如知識(shí)、技能、個(gè)性、態(tài)度、動(dòng)機(jī)等要素[1]。近年來(lái)勝任力理念被引入管理學(xué)領(lǐng)域，全科或臨床醫(yī)師勝任力概念體系的論證[2-5]及其數(shù)理模型方案的應(yīng)用[6]引起關(guān)注。

研究臨床醫(yī)師勝任力理念闡述、測(cè)評(píng)指標(biāo)體系構(gòu)建等同時(shí)，為了實(shí)證研究需要，有必要引進(jìn)數(shù)理新方法，分析建模方案設(shè)計(jì)的可行性。勝任力體系完善和測(cè)評(píng)新技術(shù)引入同等重要。可考慮從測(cè)評(píng)指標(biāo)體系、指標(biāo)賦權(quán)方法與新興的物元分析法結(jié)合角度制定建模方案，并以算例實(shí)證問(wèn)題為載體來(lái)檢驗(yàn)方法論的價(jià)值。

指標(biāo)篩選

臨床勝任力考核指標(biāo)體系以某附屬醫(yī)院外科青年醫(yī)師(編制教師)為適配對(duì)象，篩選工作采用Delphi法和行為事件訪談(BEI)法。專家要求為臨床教學(xué)和衛(wèi)生管理一線、工作十年以上、科主任或副教授以上職務(wù)職稱，共納入專家23名。在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和訪談意見(jiàn)基礎(chǔ)上初設(shè)指標(biāo)體系，再根據(jù)指標(biāo)重要性由認(rèn)識(shí)評(píng)分(Likert5級(jí)量表賦分)，給出修改意見(jiàn)，經(jīng)三輪匿名函詢優(yōu)化，計(jì)算協(xié)調(diào)系數(shù)認(rèn)為意見(jiàn)達(dá)到一致。

經(jīng)驗(yàn)證，專家熟悉程度和權(quán)威系數(shù)較高，應(yīng)答依從性好，重要性均值和標(biāo)準(zhǔn)差在允許范圍內(nèi)，不再對(duì)指標(biāo)刪除或修改，篩選工作細(xì)節(jié)不再贅述。限于本研究著重于應(yīng)用方法的探索，指標(biāo)體系納入模型方案起載體作用，以簡(jiǎn)約全面原則確定一級(jí)指標(biāo)：知識(shí)體系c1、復(fù)合技能c2和行業(yè)素養(yǎng)c3；分別細(xì)化后得到12個(gè)二級(jí)指標(biāo)：臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)廣度與深度c11、學(xué)科動(dòng)態(tài)與診療技術(shù)把握c12、人文精神與社會(huì)學(xué)知識(shí)素養(yǎng)c13；外語(yǔ)水平與信息技術(shù)應(yīng)用素養(yǎng)c21、病案報(bào)告醫(yī)囑文書(shū)等規(guī)范寫(xiě)作c22、檢查診斷手術(shù)等診療處置水平c23、推理辯證歸納預(yù)見(jiàn)等思維品質(zhì)c24、學(xué)術(shù)論文成果c25；見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)生全程帶教責(zé)任心c31、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與待人處世品行c32、病患溝通交流與關(guān)照耐心態(tài)度c33、同行間融洽共贏與團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)c34。

指標(biāo)賦權(quán)

以某醫(yī)院普外科、心胸外科、泌尿外科、神經(jīng)外科和甲狀腺外科臨床醫(yī)師勝任力為評(píng)判對(duì)象，先期收集基礎(chǔ)測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)矩陣，分別根據(jù)單個(gè)測(cè)評(píng)指標(biāo)打分，各指標(biāo)打分采用十分制，勝任力指標(biāo)打分測(cè)量值以同行和專家評(píng)價(jià)結(jié)合的原則，分?jǐn)?shù)按比重3∶ 7加權(quán)，評(píng)議專家全部來(lái)自臨床一線正高或副高(且為博士)以上職稱，包括科教、人事等行政主要管理領(lǐng)導(dǎo)；同行則來(lái)自同科室內(nèi)共事的所有醫(yī)師和護(hù)士，測(cè)評(píng)過(guò)程中加強(qiáng)監(jiān)督控制并輔以規(guī)范引導(dǎo)，同行和專家加權(quán)評(píng)分取指標(biāo)均值，形成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)載體納入建模方案。對(duì)臨床醫(yī)師勝任力指標(biāo)實(shí)際狀況依次打分測(cè)量，限于篇幅不便列入全部數(shù)據(jù)，測(cè)量后將基礎(chǔ)數(shù)據(jù)矩陣作為測(cè)評(píng)方案建模依據(jù)。

指標(biāo)間內(nèi)涵有重要性差異，采用考核專家研討法，各層指標(biāo)再以AHP法在兩兩比較基礎(chǔ)上，將專家判斷意見(jiàn)均值納入判斷矩陣并計(jì)算權(quán)重，如一致性檢驗(yàn)不好則重新研判。兩層指標(biāo)體系做相同處理。最后經(jīng)調(diào)研、分析和反饋認(rèn)為代表性好，權(quán)重設(shè)計(jì)合理。在測(cè)評(píng)過(guò)程中指標(biāo)數(shù)據(jù)離散程度變化(變異系數(shù))情況不一樣。若考慮信息量大小，數(shù)據(jù)變化較大的指標(biāo)賦予大權(quán)重，否則賦予小權(quán)重?？紤]以熵權(quán)法計(jì)算這種客觀權(quán)重，再與前面的主觀權(quán)重結(jié)合計(jì)算組合權(quán)重，從而更為合理地解釋指標(biāo)綜合差異性。賦權(quán)計(jì)算詳細(xì)過(guò)程和中間細(xì)節(jié)不再贅述，指標(biāo)內(nèi)涵兩兩比較基礎(chǔ)上以AHP法計(jì)算主觀權(quán)重；全體醫(yī)師各指標(biāo)測(cè)量數(shù)據(jù)(數(shù)據(jù)量太大，不再列舉)納入熵權(quán)法流程計(jì)算客觀權(quán)重，連乘后歸一化得到組合權(quán)重，各類權(quán)重見(jiàn)表1。

表1　主觀權(quán)重、客觀權(quán)重和組合權(quán)重計(jì)算結(jié)果

技術(shù)思想

醫(yī)學(xué)綜合評(píng)價(jià)領(lǐng)域多指標(biāo)集結(jié)算法較常見(jiàn)且方法較多，在實(shí)施前要篩選指標(biāo)和確定權(quán)重，借鑒現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)、文獻(xiàn)資料和專家研判，將被評(píng)對(duì)象納入計(jì)算過(guò)程，對(duì)指標(biāo)預(yù)處理，根據(jù)原理合成計(jì)算，待評(píng)對(duì)象相對(duì)排序就是評(píng)價(jià)結(jié)果，雖然算法不一，但功能導(dǎo)向上均有特定價(jià)值，須將結(jié)果和原理結(jié)合來(lái)解釋其適用意義。

物元集合[7]與關(guān)聯(lián)函數(shù)結(jié)合的思想不同于傳統(tǒng)多指標(biāo)集結(jié)算法，而是設(shè)置若干優(yōu)劣等級(jí)，針對(duì)每個(gè)指標(biāo)情況劃分關(guān)于等級(jí)量值范圍作為經(jīng)典域，指標(biāo)總變化范圍為節(jié)域，然后只要給定被評(píng)對(duì)象測(cè)量值就可由關(guān)聯(lián)函數(shù)公式轉(zhuǎn)化為關(guān)聯(lián)系數(shù)，加權(quán)合成為等級(jí)關(guān)聯(lián)度，綜合尋求應(yīng)屬的等級(jí)。制定經(jīng)典域在該法實(shí)施過(guò)程中較關(guān)鍵。目前該技術(shù)尚處于發(fā)展階段，在管理工程領(lǐng)域得到關(guān)注，在醫(yī)學(xué)衛(wèi)生領(lǐng)域有推廣前景。

實(shí)現(xiàn)流程

物元分析法[7]以物元集和關(guān)聯(lián)函數(shù)知識(shí)為基礎(chǔ)，預(yù)設(shè)劃分等級(jí)，根據(jù)專家意見(jiàn)和指標(biāo)含義確定總變化范圍(節(jié)域)和各等級(jí)量值范圍(經(jīng)典域)，將被評(píng)對(duì)象各指標(biāo)測(cè)評(píng)加權(quán)平均值轉(zhuǎn)化為關(guān)聯(lián)系數(shù)，并與組合權(quán)重結(jié)合計(jì)算關(guān)聯(lián)度，與等級(jí)值結(jié)合計(jì)算等級(jí)特征值。

1.算例對(duì)象以普外科醫(yī)師A和心胸外科醫(yī)師B為算例演示流程，數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2　兩位外科醫(yī)師的各指標(biāo)加權(quán)實(shí)測(cè)值

2.經(jīng)典域、節(jié)域若假設(shè)指標(biāo)體系為c1，c2，…，cn，依次劃分m個(gè)等級(jí)(評(píng)語(yǔ))，令xi為指標(biāo)ci打分測(cè)量均值，給出指標(biāo)體系的經(jīng)典域物元、節(jié)域物元和測(cè)評(píng)對(duì)象物元，依次標(biāo)記：

3.關(guān)聯(lián)系數(shù)設(shè)待評(píng)對(duì)象為P0，xi為指標(biāo)ci測(cè)量值，等級(jí)j關(guān)聯(lián)函數(shù)Kj(xi)公式為：

Kj(xi)=ρ(xi，Xji)/(ρ(xi，Xpi)-ρ(xi，Xji));xi?Xji;Kj(xi)=-ρ(xi,Xji)/(bji-aji);xi∈Xji。

其中ρ(xi,Xji)=|xi-(aji+bji)/2|-(bji-aji)/2;ρ(xi,Xpi)=|xi-(api+bpi)/2|-(bpi-api)/2 。

關(guān)聯(lián)函數(shù)Kj(xi)消除指標(biāo)量級(jí)和，并依次轉(zhuǎn)化為關(guān)于各等級(jí)關(guān)聯(lián)系數(shù)。兩位外科醫(yī)師關(guān)于各勝任力等級(jí)的關(guān)聯(lián)系數(shù)計(jì)算見(jiàn)表3。

表3　兩位外科醫(yī)師分別與各等級(jí)的關(guān)聯(lián)系數(shù)

5.結(jié)果解釋普外科醫(yī)師A關(guān)于“良好”的關(guān)聯(lián)度為-0.017，達(dá)到最大；心胸外科醫(yī)師B關(guān)于“中等”的關(guān)聯(lián)度為0.002，達(dá)到最大，以關(guān)聯(lián)度最大為標(biāo)準(zhǔn)均可認(rèn)為“良好”；又經(jīng)特征值分析，“3”表示“中等”、“4”表示“良好”，普外科醫(yī)師A特征值(3.808)介于3.5～4；心胸外科醫(yī)師B特征值(3.436)介于3～3.5，認(rèn)為前者良好偏下“4-”水平，后者中等偏上“3+”水平。評(píng)判結(jié)果的得出以指標(biāo)體系、單項(xiàng)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、專家與同行評(píng)議意見(jiàn)為基礎(chǔ)，以算例單項(xiàng)測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)為載體，以物元分析法為建模方案實(shí)施平臺(tái)，評(píng)判結(jié)果有效，可被同類研究借鑒。

同樣原理和計(jì)算流程，可依次對(duì)所有外科醫(yī)師進(jìn)行綜合評(píng)判，限于篇幅原因，不列出中間過(guò)程及結(jié)果。指標(biāo)實(shí)測(cè)后加權(quán)分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)化為關(guān)聯(lián)系數(shù)，與權(quán)重合成為關(guān)聯(lián)度，將關(guān)聯(lián)度歸一化處理，計(jì)算特征值為參照，用于精確解釋勝任力差異。對(duì)科室間醫(yī)師平均情況測(cè)評(píng)并建模分析，評(píng)判結(jié)果按特征值排序?yàn)椋浩胀饪?3.808)>神經(jīng)外科(3.746)>泌尿外科(3.613)>骨外科(3.502)>心胸外科(3.436)>甲狀腺外科(3.021)。該醫(yī)院外科醫(yī)師勝任力總體水平為中等(3.521)，普外科較好，甲狀腺外科稍差，可以為勝任力考核制定出一些決策依據(jù)。

討　　論

1.立足外科臨床醫(yī)師的勝任力綜合測(cè)評(píng)方案構(gòu)建，以Delphi法建立指標(biāo)體系，以層次分析法得到指標(biāo)內(nèi)涵權(quán)重差異，將實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)納入熵權(quán)法計(jì)算客觀權(quán)重。對(duì)單指標(biāo)數(shù)據(jù)測(cè)評(píng)，以專家和同行評(píng)分加權(quán)得到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)作為實(shí)施材料。引入物元集合與關(guān)聯(lián)函數(shù)知識(shí)建立了評(píng)判模型，預(yù)設(shè)若干個(gè)優(yōu)劣等級(jí)，根據(jù)指標(biāo)體系、權(quán)重和實(shí)測(cè)值計(jì)算，與劃分標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合，定性研判標(biāo)準(zhǔn)與定量計(jì)算信息相互融合，將待評(píng)醫(yī)師分別評(píng)判為精確等級(jí)。

2.該醫(yī)院外科醫(yī)師勝任力總體處于中等水平，普外科最好且接近良好，甲狀腺外科為中等偏下，評(píng)價(jià)結(jié)果有助于尋找差距、分析原因。醫(yī)師勝任力指標(biāo)體系與物元分析法結(jié)合可在其他類似醫(yī)院實(shí)施。以上方案也可用于對(duì)“知識(shí)體系”、“復(fù)合技能”和“行業(yè)素養(yǎng)”分別建立模型，給出各科室醫(yī)師評(píng)判等級(jí)特征值，比較不同方面的差距。本研究以建模方案為重點(diǎn)，指標(biāo)體系和算例數(shù)據(jù)在方案中體現(xiàn)載體作用，有待根據(jù)實(shí)際問(wèn)題進(jìn)一步完善。

3.該方案對(duì)待評(píng)臨床醫(yī)師個(gè)體實(shí)施評(píng)判時(shí)不必再將全體對(duì)象納入計(jì)算流程，不同于傳統(tǒng)多指標(biāo)集結(jié)算法對(duì)待評(píng)樣本降維排序，不必對(duì)指標(biāo)無(wú)量綱化預(yù)處理，不必糾結(jié)于多指標(biāo)集結(jié)算法選擇差異而如何對(duì)結(jié)果作導(dǎo)向性解釋。該方案賦權(quán)計(jì)算科學(xué)、獨(dú)立實(shí)施各項(xiàng)步驟、運(yùn)算流程清晰，可借助excel逐步完成。關(guān)聯(lián)度體現(xiàn)了決策者思維認(rèn)識(shí)的量化特點(diǎn)，在系統(tǒng)科學(xué)研究領(lǐng)域被重視。該法適合于臨床醫(yī)師勝任力測(cè)評(píng)問(wèn)題，在醫(yī)學(xué)綜合評(píng)價(jià)領(lǐng)域如科室績(jī)效、醫(yī)療質(zhì)量等評(píng)判問(wèn)題有推廣價(jià)值和借鑒意義。

[1]McClelland DC.Identifying competencies with behavioral-event interviews .Psychol Sci,1998,9(5):331-339.

[2]朱舜,董海娜,王偉杰.全科醫(yī)師核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建研究.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2414,17(4):378-380.

[3]陳立今,謝賢宇,金炎,等.臨床教師勝任力評(píng)價(jià)模型研究.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版,2014,34(6):902-308.

[4]黃涔,董志.某醫(yī)科大學(xué)幾所教學(xué)醫(yī)院臨床醫(yī)師崗位勝任力研究.重慶醫(yī)學(xué),2014,43(15):1954-1955.

[5]陳燕,張艷萍,馬進(jìn).住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后勝任力模型的構(gòu)建.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版,2014,34(3):374-378.

[6]董海娜,朱舜,王偉杰.Fuzzy綜合評(píng)價(jià)法在全科醫(yī)師崗位核心能力評(píng)價(jià)中的應(yīng)用.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2014,31(2):273-734.

[7]田敏,韓彩欣,孫藝梁,等.公立骨科醫(yī)院臨床科室績(jī)效可拓評(píng)價(jià)模型研究.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2011,30(4):82-84.

(責(zé)任編輯：鄧妍)

李望晨

*教育部人文社科項(xiàng)目(15YJCZH087);山東省自然科學(xué)基金(ZR2015HL101);中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目(2016A-RW007，009)；濰坊醫(yī)學(xué)院教學(xué)改革項(xiàng)目(2014Z0101，2014Z0503)

1.濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院(261053)

2.健康山東重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心