包　鳳, 倪加鳳

(揚(yáng)州大學(xué)附屬泰興醫(yī)院 手術(shù)麻醉科, 江蘇 泰興, 225400)

?

單腿伸直截石位在輸尿管鏡術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

包鳳, 倪加鳳

(揚(yáng)州大學(xué)附屬泰興醫(yī)院 手術(shù)麻醉科, 江蘇 泰興, 225400)

輸尿管鏡術(shù); 體位; 截石位; 護(hù)理

輸尿管鏡術(shù)已廣泛用于輸尿管結(jié)石的治療，多種體位被報(bào)道用于輸尿管鏡術(shù)，包括傳統(tǒng)截石位、改良截石位[1]和患側(cè)下肢輕度伸直的截石位[2-3]。術(shù)中患者的體位直接影響到手術(shù)時(shí)間及預(yù)后[3]，而體位護(hù)理又是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。本科從2012年10月—2014年7月在輸尿管鏡下取石術(shù)中采用患側(cè)下肢輕度伸直的截石位(DLEL)46例，取得了良好效果，現(xiàn)將護(hù)理結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

入組標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、腎功能正常，單側(cè)輸尿管結(jié)石, ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，剔除兒童、合并有其他疾病、腹盆腔手術(shù)、放療、創(chuàng)傷史等影響輸尿管鏡術(shù)的患者。將入組89例患者隨機(jī)分為2組，傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)截石位(DL)組43例，男26例，女17例，年齡23～81歲，平均(43.45±17.91)歲，上段結(jié)石12例，中段結(jié)石7例，下段結(jié)石24例?；紓?cè)下肢輕度伸直的截石位(DLEL)組46例，男31例，女15例，年齡28～87歲，平均(47.55±15.61)歲，上段結(jié)石9例，中段結(jié)石11例，下段結(jié)石26例。2組患者一般情況無(wú)差異(P>0.05)。

1.2治療方法

采用硬膜外麻醉，傳統(tǒng)截石位擺置方法為：麻醉成功后，將支腿架安裝固定在手術(shù)床上，根據(jù)患者身高調(diào)整托腿板的高度，患者下肢呈髖關(guān)節(jié)屈曲120°。托腿板支托患者大腿，托腿板關(guān)節(jié)端對(duì)向腘窩，膝關(guān)節(jié)彎曲大約60°。患側(cè)下肢輕度伸直的截石位的擺置方法則在傳統(tǒng)截石位基礎(chǔ)上，降低患側(cè)的托腿板，將與患側(cè)輸尿管結(jié)石同側(cè)下肢輕度伸直，彎曲約145°，近乎于水平。選擇F8/9.8Wolf輸尿管硬鏡，取F3輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲作引導(dǎo)，均采用氣壓彈道碎石。所有患者均采用同樣托腿板及手術(shù)床，由同一組手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師操作。

1.3患者舒適度評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

分為4個(gè)程度：1度：無(wú)煩躁，無(wú)任何不適；2度：輕度煩躁，有輕度胸腹部不適，可以忍受；3度：中度煩躁，胸腹部疼痛不適，影響呼吸，要求鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；4度：重度煩躁，胸腹部疼痛不適難忍，影響呼吸，要求改變體位。將1度和2度列入舒適統(tǒng)計(jì)范疇。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)　果

84例患者碎石取石術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間10～42 min, 平均(22.77±7.78) min, 4例輸尿管上段結(jié)石患者因術(shù)中結(jié)石漂浮至腎盂內(nèi)而放棄取石, DL 組1例因進(jìn)鏡失敗改開(kāi)放手術(shù)。所有病例術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無(wú)大出血、輸尿管穿孔、黏膜撕脫等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，無(wú)氧飽和度、血壓降低情況，平均住院時(shí)間(4.94±1.11) d, 術(shù)后復(fù)查腹部平片提示雙J管位置良好，無(wú)輸尿管結(jié)石殘留。手術(shù)時(shí)間及患者舒適度上2組間差異顯著(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、取石成功率組間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　2組患者手術(shù)結(jié)果比較

與DL組比較, *P<0.05。

3　討　論

輸尿管鏡技術(shù)用于診斷和治療多種上尿路疾病，目前在臨床上已普及，逐漸取代開(kāi)放手術(shù)。輸尿管鏡術(shù)中常采用截石位，雙腿抬高于心臟平面，腳部壓力明顯降低，大量的血液回流到心臟，下肢內(nèi)血管擴(kuò)張，使心臟的負(fù)荷急劇增加[4]，影響患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，且如果著力點(diǎn)不當(dāng)，支墊物不合適，操作粗糙而不協(xié)調(diào)，致使大腿過(guò)度外展，超過(guò)其所承受的生理限度，可造成周?chē)窠?jīng)損傷[5]，且發(fā)生率與截石位的持續(xù)時(shí)間呈正比。

手術(shù)的轉(zhuǎn)歸取決于很多因素，包括結(jié)石大小、結(jié)石的位置、碎石的能量、氣囊的擴(kuò)張、結(jié)石病程的長(zhǎng)短、手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等等。這些因素大部分都是患者自身?xiàng)l件和醫(yī)院的設(shè)備因素，且不能改變。但是，患者大腿的位置是影響輸尿管通道和扭曲的最簡(jiǎn)單因素，且容易改變。因此，患者在手術(shù)中的體位非常重要，要最大程度地減少手術(shù)時(shí)間，并預(yù)防深靜脈血栓的形成。硬輸尿管鏡的早期經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)確定了輸尿管的兩個(gè)困難進(jìn)鏡位置，一個(gè)是膀胱與輸尿管交界處，一個(gè)是輸尿管跨越髂血管處。Angus[6]研究表明，通過(guò)提高截石位的角度，可以拉直髂血管水平的輸尿管，而在進(jìn)入膀胱處的彎曲則不能通過(guò)體位改變。基于以上理論，在輸尿管鏡術(shù)中采用患側(cè)下肢輕度伸直的截石位，這種體位理論上可以最大程度地減少輸尿管的成角，以利于輸尿管鏡的進(jìn)入，且伸直的下肢使得手術(shù)醫(yī)生和助手有更多的操作空間。本組病例數(shù)據(jù)表明，改變患者的體位縮短手術(shù)時(shí)間，最大程度避免輸尿管扭曲，減少輸尿管鏡術(shù)中進(jìn)鏡困難，且與傳統(tǒng)截石位相比，手術(shù)的預(yù)后、并發(fā)癥和成功率沒(méi)有差別。

[1]王枝娟, 方有花. 改良截石位在經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào). 2011, 18(10B): 64-65.

[2]Lopes Neto A C, Gava M M, Mattos M H E, et al. Treatment of ureteral calculi by ureteroscopy: experience of 100 cases at the Faculdade de Medicina do ABC (FMABC - Medical School) [J]. Einstein, 2004, 2(1): 28-32.

[3]Korkes F, Lopes-Neto A C, Mattos M H, et al. Patient position and semi-rigid ureteroscopy outcomes[J]. Int Braz J Urol, 2009, 35(5): 542-547.

[4]馬靜, 谷巧月. 膀胱截石位術(shù)后下肢擺放方法對(duì)老年直腸癌患者血液動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 中華護(hù)理雜志, 2007, 42(9): 848-849.

[5]夏燕平, 張?zhí)m鳳. 膀胱截石位手術(shù)中觀察手術(shù)體位的意義[J]. 交通醫(yī)學(xué), 2003, 17(5): 588.

[6]Angus DG, Webb DR. Influence of hip flexion on the course of the ureter Ureteroscopic implications[J]. Eur Urol, 1988, 14(4): 287-290.

2016-04-10

R 473.6

A

1672-2353(2016)18-202-02DOI: 10.7619/jcmp.201618070