張　梅

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 四川 成都, 610031)

?

氣道優(yōu)化護(hù)理對重癥機(jī)械通氣患者VAP的影響

張梅

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 四川 成都, 610031)

目的探討氣道優(yōu)化護(hù)理對重癥機(jī)械通氣患者VAP的影響。方法選擇90例機(jī)械通氣的重癥患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各45例，對照組采用常規(guī)氣道護(hù)理，觀察組實(shí)施優(yōu)化的氣道護(hù)理方案，比較2組的排痰情況，機(jī)械通氣時間、住ICU時間以及VAP發(fā)生率。結(jié)果觀察組護(hù)理第2天、第4天、第6天時的排痰量均多于對照組，痰液粘稠程度好于對照組，痰痂形成率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組的機(jī)械通氣時間、住ICU時間短于對照組，VAP的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論氣道優(yōu)化護(hù)理能夠促進(jìn)重癥機(jī)械通氣患者順利排痰，減少VAP的發(fā)生，縮短住ICU時間。

氣道優(yōu)化護(hù)理; 重癥患者; 機(jī)械通氣; VAP

機(jī)械性通氣在搶救重癥患者過程中發(fā)揮著重大作用[1]，用于維持患者的通氣和換氣功能，在挽救患者生命的同時，無法避免會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。VAP是ICU機(jī)械通氣患者比較常見的并發(fā)癥，是醫(yī)院獲得性肺炎的類型之一。研究報道，ICU的VAP發(fā)生率為8%～25%。這主要是由于其身體機(jī)能下降，咳嗽反射減弱，氣管纖毛運(yùn)動速率下降，導(dǎo)致痰不易咳出，阻塞氣道所致。VAP的出現(xiàn)不僅延長了患者的上機(jī)時間，影響了康復(fù)，也是造成患者死亡的重要因素。因此，采用積極有效的預(yù)防和護(hù)理措施，控制ICU機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生是護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。選取2015年1—9月重癥機(jī)械通氣患者的氣道護(hù)理方案進(jìn)行優(yōu)化，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

90例機(jī)械通氣的ICU患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：胸部X線或CT檢查無肺出血、肺挫傷；用經(jīng)口氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣時間≥48 h; APACHE Ⅱ評分≥10分；無振動排痰禁忌癥；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU前合并有肺部感染的患者；入住ICU 3d內(nèi)死亡的病例；肺部腫瘤、肺栓塞、肺結(jié)核、氣胸等；免疫缺陷性疾?。缓粑?、胸部外傷或畸形；血液系統(tǒng)疾病、獲得性免疫缺陷病毒感染；肺部理療禁忌癥。將90例患者采用按入科先后順序隨機(jī)編號，分為觀察組和對照組各45例。觀察組男24例，女21例，年齡44～75歲，平均(56.5±15.4)歲；顱腦疾病10例，普外科術(shù)后18例。對照組男22例，女23例，年齡45～74歲，平均(55.7±14.8)歲。顱腦疾病10例，普外科術(shù)后20例。2組的一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2方法

2組患者入住ICU期間除氣道護(hù)理方案外，其他治療(抗感染、營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、補(bǔ)液治療等)及護(hù)理方法[2](病情觀察、生命體征監(jiān)測、皮膚護(hù)理、氣道護(hù)理、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒隔離措施等)基本相同。對照組采用常規(guī)氣道護(hù)理方法，如人工叩背、口腔護(hù)理、適度溫化濕化氣道等。觀察組對氣道護(hù)理方案進(jìn)行優(yōu)化。

1.2.1改良?xì)獾罎窕桨福菏褂靡淮涡宰詣咏o水濕化罐，保證濕化罐內(nèi)始終維持一定量的濕化液。同時，保持濕化器和近端氣道溫度32～35 ℃, 不宜≥40 ℃。氣體濕度為60%～70%。維持氣囊壓力在15～25 mmHg, 每6h測量1次。

1.2.2三步法排痰: ① 痰液粘稠不易咳出者，配合霧化吸入，每日2～3次，霧化吸入藥物均為特步他林或布地奈德混懸液，霧化吸入后排痰。霧化吸入的時間約為15 min。② 采用改良叩背排痰法，翻身叩背的同時采用振動排痰機(jī)排痰，叩背時間選擇在每次霧化吸入后進(jìn)行。振動排痰治療儀，患者取側(cè)臥位，由受過培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行操作，采用成人常用固定程序模式，直徑90 mm的圓形海綿治療頭，護(hù)士一手扶穩(wěn)患者身體，另一手持叩擊頭手柄，緩慢將叩擊頭由外向內(nèi)、自下而上在患者的后背部、側(cè)面移動，每處停留10～20 s。根據(jù)患者的病情、耐受程度選擇頻率15～30 Hz。對于不能翻身的患者可選擇前胸和兩肋部位進(jìn)行治療。每次時間在15～20 min。排痰的過程中注意檢查靜脈點(diǎn)滴有無滲漏和脫針的現(xiàn)象發(fā)生。③ 采用密閉式吸痰管按需吸痰，對于血氧飽和度下降、頻繁嗆咳、呼吸氣道壓力增高、聽到痰鳴音或意識清醒者自訴有痰時方可吸痰。吸痰時堅持由內(nèi)向外的原則，每次吸痰時間控制在15 s以內(nèi)。先吸氣管內(nèi)分泌物，再吸鼻、口腔內(nèi)的分泌物。為預(yù)防低氧血癥發(fā)生，每次吸痰前后吸入100%的氧氣2 min。1.2.3改良口腔護(hù)理方案：每日進(jìn)行2～3次的口腔護(hù)理，漱口液選用益口代替常規(guī)的生理鹽水漱口。

1.3觀察指標(biāo)

排痰情況：比較患者在護(hù)理第2天、第4天、第6天時的排痰量以及第6天時的痰液粘稠程度、痰痂形成率。痰液粘稠程度分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。等級越高，痰液越粘稠[3]。機(jī)械通氣時間。住ICU的時間。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率：參照2004年美國疾控中心制定的 HAP/VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)械通氣48 h后，體檢肺部可聞及濕羅音，胸部X線顯示肺部有浸潤陰影或出現(xiàn)新的陰影，同時具備以下條件：有膿性呼吸道分泌物；體溫>37.5 ℃; WBC>10～109/L或<4～109/L; 從支氣管分泌物中分離出病菌。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2　結(jié)　果

2.12組患者排痰情況比較

觀察組護(hù)理第2天、第4天、第6天時的排痰量均多于對照組，痰液粘稠程度好于對照組，痰痂形成率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　2組患者排痰情況比較±s)[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.22組患者機(jī)械通氣時間、VAP、住ICU時間比較

觀察組的機(jī)械通氣時間、住ICU時間短于對照組，VAP的發(fā)生率及死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　2組患者機(jī)械通氣時間、VAP、住ICU 時間比較

與對照組比較, *P<0.05。

3　討　論

重癥患者病情相對危重，多伴有意識障礙現(xiàn)象，咳嗽、吞咽、翻身等正常生理反應(yīng)消失或明顯減弱；呼吸系統(tǒng)分泌物增多，極易吸入口咽中含有各種致病菌的分泌物或出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流阻塞呼吸道，誘發(fā)VAP。此外，由于患者一段時間內(nèi)需要絕對臥床治療，肺活量明顯減少，加之抵抗力差，而且處于高耗能狀態(tài)，自身呼吸減弱，痰液容易蓄積難以排出肺外，也容易誘發(fā)VAP的發(fā)生。文獻(xiàn)[5]報道，重癥患者出現(xiàn)VAP后在ICU的時間平均延長4.3d, 死亡風(fēng)險增加5.8%。VAP的出現(xiàn)不僅影響了患者的預(yù)后，更加重患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。預(yù)防和控制VAP是提高ICU患者治療效果和降低死亡率的重要措施[4]。氣道護(hù)理是重癥患者機(jī)械通氣護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)，有效的氣道護(hù)理是降低VAP發(fā)生的關(guān)鍵。

本研究對原有的氣道護(hù)理方案進(jìn)行優(yōu)化，包括對氣道濕化方案的優(yōu)化、排痰的優(yōu)化(三步排痰法)和口腔護(hù)理的優(yōu)化。結(jié)果顯示，實(shí)施氣道優(yōu)化護(hù)理方案的觀察組排痰效果較好，VAP的發(fā)生率低，機(jī)械通氣的時間、住ICU的時間短。其中氣道濕化的方案中滅菌注射用水的應(yīng)用能夠有效抑制細(xì)菌的滋生，對于預(yù)防肺部感染具有積極效果。滅菌注射用水為低滲溶液，水份蒸發(fā)后，留在呼吸道內(nèi)的水份滲透壓符合生理需要[6]。以往臨床上常采用人工叩背的方式促進(jìn)排痰，只需徒手就可以進(jìn)行，其操作方便，效果肯定的特點(diǎn)。但該方式只能作用于患者的皮膚表層，穿透肺部的力量較小，且人工叩背力量因人而異，且不均勻叩擊力度難以把握，導(dǎo)致排痰量少[7]。而且該排痰方法需要患者的配合，手法復(fù)雜費(fèi)力，操作時護(hù)士和患者均易產(chǎn)生疲勞。近年來，機(jī)械振動排痰方法逐漸在ICU的呼吸道護(hù)理中開展起來，該排痰方式的力量均衡，頻率穩(wěn)定，患者易于接受。機(jī)械振動排痰有效緩解了平滑肌痙攣，增強(qiáng)了咳嗽反射，有利于排痰。且叩背的時間選擇在霧化后進(jìn)行，促進(jìn)了痰液的排出，降低了痰液的粘稠程度。研究顯示，適時的霧化吸入和震動排痰能夠顯著緩解顱腦外傷患者的呼吸道阻力，增加患者的排痰量。而且本研究中霧化吸入方案采用特步他林或布地奈德混懸液，進(jìn)一步提高化痰的效果，促進(jìn)痰液的排出。研究[8]顯示，振動排痰機(jī)能夠有效清除VAP患者的呼吸道痰液，有效控制肺部感染。而且振動排痰無需體位配合，可保持恒定的節(jié)律、頻率，力量平穩(wěn)、持續(xù)，可隨患者、病情調(diào)節(jié)，簡單省力，有效減輕了護(hù)理人員的工作量[9]。口腔護(hù)理方案的優(yōu)化提高了患者口腔清潔度，減少因口腔內(nèi)的細(xì)菌感染引起的下呼吸道感染，降低VAP感染率。

綜上所述，氣道優(yōu)化護(hù)理能夠促進(jìn)重癥機(jī)械通氣患者順利排痰，減少VAP的發(fā)生，縮短住ICU時間。

[1]田春梅, 李德保, 孟明哲, 等. 3種不同護(hù)理干預(yù)措施對預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的作用[J]. 中國感染控制雜志, 2012, 11(1): 43-46.

[2]阮青容, 周蘭英, 萬敏, 等. 重型顱腦損傷合并肺部感染患者的護(hù)理干預(yù)效果觀察[J]. 海南醫(yī)學(xué), 2013, 24(14): 2173-2174.

[3]刁麗娥. 氣管切開患者不同痰液粘稠度人工氣道濕化量的研究[J]. 中國傷殘醫(yī)學(xué), 2013, 21(7): 161-162.

[4]楊相鳳, 吳生碧, 邱君. 重癥監(jiān)護(hù)室患者機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎原因及護(hù)理對策探討[J]. 河北醫(yī)學(xué), 2013, 19(3): 456-459.

[5]Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C. Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia[J]. Ann Intern Med, 2004, 141: 305-313.

[6]焦瑞娟, 劉文潔, 肖錚錚, 等. 0.45%氯化鈉液與滅菌注射用水人工氣道濕化效果的Meta分析[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2015, 22(13): 4-7.

[7]姜文靜, 張文文, 劉俊, 等. 振動排痰儀與人工叩背排痰對預(yù)防開胸術(shù)后患者肺部并發(fā)癥效果的Meta分析[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2014, 30(19): 31-34.

[8]張宏偉, 劉淑正, 張振宇, 等. 振動排痰機(jī)在治療重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2015, 37(1): 45-47.

[9]張晶, 楊偉. 霧化吸入聯(lián)合排痰機(jī)對AECOPD患者的療效觀察[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué), 2014, 16(10): 1580-1581.

Effect of airway optimized nursing on VAP in patients with severe mechanical ventilation

ZHANG Mei

(DepartmentofCriticalCareMedicine,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu,Sichuan, 610031)

ObjectiveTo investigate the effect of airway optimized nursing on VAP in patients with severe mechanical ventilation. MethodsA total of 90 critically ill patients with mechanical ventilation in our hospital were randomly divided into observation group (45 cases) and control group (45 cases), and the control group received conventional airway nursing, the observation group was given optimization nursing, and sputum situation, the duration of mechanical ventilation, ICU time and the incidence of VAP were compared. ResultsThe sputum volume in 2 d, 4 d, and 6 d in the observation group was significantly higher, the sputum viscous degree was better, and the phlegm scab formation rate was lower than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). The mechanical ventilation time and ICU time in the observation group was shorter, and the incidence and mortality of VAP was lower than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). ConclusionAirway optimized nursing can promote sputum situation of critically ill patients with mechanical ventilation, reduce the incidence of VAP and shorten the time of ICU.

airway optimized nursing; severe patients; mechanical ventilation; VAP

2016-04-10

R 473.6

A

1672-2353(2016)18-064-03DOI: 10.7619/jcmp.201618021