范羽飛，常　蕓

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間歇性充氣壓力泵在預(yù)防主動(dòng)脈球囊反搏泵置入病人下肢循環(huán)障礙中的應(yīng)用研究

范羽飛，常蕓

[目的]探討間歇性充氣壓力泵對預(yù)防和改善主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵(IABP)置入病人下肢循環(huán)障礙的有效性。[方法]選取2014年1月—2016年1月我院心內(nèi)科冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺置入IABP并保留鞘管的病人76例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組(n=39)IABP置管側(cè)行踝泵運(yùn)動(dòng)，即踝關(guān)節(jié)由屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)，每天上午、中午、下午、睡前共活動(dòng)4次，每次100圈；觀察組(n=37)在踝泵運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，使用重慶普門醫(yī)療儀器公司型號Airpro-600的間歇性充氣壓力泵，設(shè)定起始充氣壓力為40 mmHg，之后根據(jù)病人耐受程度調(diào)節(jié)壓力至80 mmHg ～120 mmHg，每天上午、下午各1次，每次30 min。比較IABP置管第2天、第4天、第7天及拔管后第2天置管側(cè)下肢血液循環(huán)綜合指標(biāo)：趾端血氧飽和度(SpO2)、皮膚顏色、溫度、感覺、小腿周徑、足背動(dòng)脈觸診、足背多普勒超聲及踝肱指數(shù)(ABI)、病人的主觀感受。[結(jié)果]IABP置管第2天兩組病人主觀感受比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；置管第4天兩組病人趾端SpO2、下肢溫度、小腿周徑、主觀感受比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；置管第7天兩組趾端SpO2、下肢溫度、小腿周徑、足背動(dòng)脈觸診、足背動(dòng)脈多普勒超聲、主觀感受比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。[結(jié)論]間歇性充氣壓力泵結(jié)合下肢踝泵運(yùn)動(dòng)可代替護(hù)士協(xié)助下的下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，減少護(hù)理工作量，改善IABP置管下肢的血液循環(huán)，預(yù)防或減少下肢缺血、栓塞等循環(huán)障礙并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人舒適度。

間歇性充氣壓力泵；踝泵運(yùn)動(dòng)；主動(dòng)脈球囊反搏泵；下肢循環(huán)障礙；預(yù)防

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵(intra-aortic balloon pump，IABP) 作為一種重要的心臟輔助裝置廣泛應(yīng)用于急性心肌梗死、難治性心絞痛、頑固性心力衰竭、重癥心肌炎等病人的治療[1]，在心血管危重病人的搶救中發(fā)揮非常重要的作用[2-3]。但I(xiàn)ABP術(shù)后容易帶來多種并發(fā)癥且其致命性不亞于原有病本身[4]，常見并發(fā)癥有[5]：下肢缺血性循環(huán)障礙、出血、感染、氣囊破裂、主動(dòng)脈撕裂或穿孔。Cohen等[6]報(bào)道，1 119例病人應(yīng)用1 174次IABP治療中，并發(fā)癥發(fā)生率為15%，其中11%的并發(fā)癥主要是下肢動(dòng)脈栓塞、肢體缺血、感染等，其中下肢缺血所致的循環(huán)障礙發(fā)生率最高[7-8]。雖然IABP使用中持續(xù)應(yīng)用肝素并監(jiān)測激活凝血時(shí)間(ACT)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，但國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道IABP合并下肢缺血性循環(huán)障礙的發(fā)生率仍高達(dá)3.5%～10.0%[9-12]，輕者影響IABP使用，重者可導(dǎo)致栓塞、肢體感染、功能障礙、截肢甚至死亡。發(fā)生下肢循環(huán)障礙的相關(guān)原因有[13-16]：球囊導(dǎo)管選擇不合適；外鞘介導(dǎo)的置管方法；長時(shí)間臥床、肢體活動(dòng)受限、下肢護(hù)理欠缺；病人自身存在的危險(xiǎn)因素；球囊導(dǎo)管刺激、氣囊導(dǎo)管或鞘管周圍血栓形成、血栓脫落或原有粥樣硬化斑塊阻塞股動(dòng)脈；抗凝不當(dāng)；低血壓等。在以上可導(dǎo)致下肢循環(huán)障礙的原因中，與護(hù)理密切相關(guān)的問題是“肢體活動(dòng)受限和下肢護(hù)理欠缺”，傳統(tǒng)預(yù)防下肢循環(huán)障礙的護(hù)理方法有保暖、下肢被動(dòng)活動(dòng)、抬高肢體、被動(dòng)翻身、下肢按摩等[13,17]。這些護(hù)理方法缺乏規(guī)范的操作流程，沒有具體的按摩手法，增加護(hù)理工作量的同時(shí)其干預(yù)的有效性也缺乏科學(xué)依據(jù)。本研究從臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的角度出發(fā)，探討預(yù)防IABP病人下肢循環(huán)障礙的有效方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象本研究為平行、非盲、隨機(jī)對照試驗(yàn)，選取2014年1月—2016年1月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房(CCU)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺置入IABP并保留鞘管的病人，所有研究對象的治療方案均由心血管內(nèi)科主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生負(fù)責(zé)制訂，按IABP置管循證規(guī)范用藥。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲～80歲；經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺置入IABP并保留鞘管的病人；下肢能自主活動(dòng)，肌力評估≥3級的病人；同意并配合此研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢畸形、骨折或殘缺的病人；下肢動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈瘤或深靜脈血栓(DVT)形成病人；下肢肌力0級～2級病人；踝肱指數(shù)(ABI)<0.9和ABI>1.4 的病人；意識障礙不能配合的病人。采用SPSS17.0軟件模擬產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字和分組代碼(0為對照組，1為觀察組)隨機(jī)分成兩組各40例。對照組40例，其中1例死亡,實(shí)際入選39例；觀察組40例，其中2例自動(dòng)出院，1例死亡，實(shí)際入選37例，有效病例數(shù)95%，兩組病人在一般資料、置管情況、病情、凝血指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間(PT)、APTT]、下肢循環(huán)綜合指標(biāo)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、表2。

表1　兩組IABP置管病人一般資料、置管情況、病情及凝血指標(biāo)比較

表2　兩組IABP置管病人置管側(cè)下肢循環(huán)綜合指標(biāo)比較

1.2干預(yù)方法對照組:IABP置管側(cè)行踝泵運(yùn)動(dòng),踝關(guān)節(jié)由屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)。每天上午、中午、下午、睡前共活動(dòng)4次，每次100圈。觀察組:在踝泵運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，使用重慶普門醫(yī)療儀器公司型號Airpro-600的間歇性充氣壓力泵，使用時(shí)用壓力護(hù)套包裹病人下肢(置管側(cè)包裹膝關(guān)節(jié)以下)，松緊以可放入兩指為宜，將氣泵壓力管與護(hù)套緊密相連，啟動(dòng)氣泵進(jìn)行循環(huán)治療。設(shè)定起始充氣壓力為40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，之后根據(jù)病人耐受程度調(diào)節(jié)壓力80 mmHg～120 mmHg，治療時(shí)間為30 min，儀器具備靜脈回流時(shí)間自動(dòng)偵測功能，自動(dòng)調(diào)節(jié)個(gè)體的充放氣間隔時(shí)間和頻率。壓力泵開始時(shí)緩慢從護(hù)套腳踝部充氣，逐漸至小腿、大腿，持續(xù)60 s～90 s后護(hù)套3個(gè)部位同時(shí)自動(dòng)放氣，間歇90 s～120 s后再次充氣。每天上午、下午各1次，每次30 min。

1.3評價(jià)指標(biāo)

1.3.1置管下肢血液循環(huán)綜合指標(biāo)①趾端SpO2：使用太空公司的末梢血氧飽和度探頭監(jiān)測。②下肢皮膚顏色使用皮膚比色卡比對,需兩名護(hù)士共同確認(rèn)，以基礎(chǔ)皮膚顏色為基準(zhǔn)，用正常、輕度變淺、明顯變淺、蒼白、青紫表示皮膚顏色的改變,對應(yīng)分值為4分、3分、2分、1分、0分。③下肢溫度使用太空公司皮膚溫度探頭放置于病人腘窩處，測量下肢腘窩溫度。④感覺使用干棉簽的木棒端觸碰病人的下肢皮膚，感覺正常為“+”，遲鈍為“±”，無感覺為“-”，對應(yīng)分值為2分、1分、0分。兩組測評結(jié)果均為2分，結(jié)果略去不計(jì)此項(xiàng)。⑤下肢周徑使用統(tǒng)一皮尺測量病人髕骨下緣10 cm小腿的周長。⑥足背動(dòng)脈觸診需兩名護(hù)士共同確認(rèn)，強(qiáng)(++)、正常(+)、弱(±)、無(-)，對應(yīng)分值為3分、2分、1分、0分。⑦足背動(dòng)脈多普勒超聲：需兩名護(hù)士共同確認(rèn)，回聲強(qiáng)(++)、正常(+)、弱(±)、無(-)，對應(yīng)分值分別3分、2分、1分、0分。⑧肌力：0級肌肉無任何收縮(完全癱瘓)；1級肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作(不能活動(dòng)關(guān)節(jié))；2級肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力，不能抬起；3級肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力；4級肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常；5級為正常的肌力[5]。

1.3.2ABI踝部動(dòng)脈收縮壓高值與肱動(dòng)脈收縮壓高值的比值，常用于下肢動(dòng)脈缺血性疾病的篩查。

1.3.3病人的主觀感受采用模擬評分法，很舒服、非常愿意接受為3分；舒服、愿意接受為2分；一般、無所謂為1分；不舒服、不愿意接受為0分。

2　結(jié)果

2.1兩組病人IABP置管第2天下肢循環(huán)綜合指標(biāo)及主觀感受比較(見表3)

表3　兩組病人IABP置管第2天下肢循環(huán)綜合指標(biāo)及主觀感受比較

2.2兩組病人IABP置管第4天下肢循環(huán)綜合指標(biāo)及主觀感受比較(見表4)

表4　兩組病人IABP置管第4天下肢循環(huán)綜合指標(biāo)及主觀感受比較

2.3兩組病人IABP置管第7天下肢循環(huán)綜合指標(biāo)及主觀感受比較(見表5)

表5　兩組病人IABP置管第7天下肢循環(huán)綜合指標(biāo)及主觀感受比較

2.4兩組病人IABP拔管后第2天下肢循環(huán)綜合指標(biāo)及主觀感受比較(見表6)

表6　兩組病人IABP拔管后第2天下肢循環(huán)綜合指標(biāo)及主觀感受比較

3　討論

IABP可減輕心臟后負(fù)荷，增加冠狀動(dòng)脈血流，是心臟手術(shù)圍術(shù)期常用的機(jī)械輔助設(shè)備[18]。置管期間采取合適的體位是確保反搏效果的關(guān)鍵之一，為了保證球囊有效充氣及放氣，要求術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，不能過度屈膝、屈髖，術(shù)肢可用約束帶固定于床邊[19]。本研究入組病人平均置管天數(shù)為6 d或7 d，長時(shí)間臥床及肢體制動(dòng)給病人的生理及心理帶來重大影響。有文獻(xiàn)報(bào)道，IABP術(shù)后不適在術(shù)后 3 d～5 d最明顯[20]。間歇性充氣壓力泵采用氣壓式按摩，力度均勻,按摩速率與人體血流速率相近,因此病人感覺更為舒適[21]，且氣囊有排氣舒緩、不影響病人睡眠、體位不受限制、對病人無損傷等特點(diǎn)[22]。因此，病人更易接受。從本研究結(jié)果來看，在IABP置管第2天、第4天、第7天兩組病人主觀感受差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用間歇性充氣壓力泵的觀察組病人舒適度更高。間歇性充氣壓力泵是通過氣囊間歇充氣和放氣，加快下肢血流速度，促進(jìn)靜脈瘀血排空。充氣時(shí)順序擠壓腳踝、小腿、膝蓋、大腿，使加壓部位血管盡量排空，加速血液回流，放氣時(shí)驟然減壓使血液迅速自動(dòng)充盈，能顯著加快血流速度[23]。擠壓靜脈時(shí)其血流速度可達(dá)無擠壓時(shí)的175%～366%，明顯減少血液瘀滯，促進(jìn)血液循環(huán)[24]。 從本研究結(jié)果來看，在IABP置管第4天、第7天兩組病人置管側(cè)下肢溫度、小腿周徑、趾端SpO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著置管時(shí)間的延長，兩組以上指標(biāo)和足背動(dòng)脈觸診、足背動(dòng)脈多普勒超聲的差異日趨明顯。黎華珍[25]報(bào)道，間歇性充氣壓力泵能增加血管纖溶系統(tǒng)的活性，刺激內(nèi)源性纖維蛋白溶解。其機(jī)制可能是由于減少了纖維蛋白溶酶原活化素抑制因子-1 ( PAI-1 )，使組織型纖維蛋白溶酶原活化素(tPA)的活性增加所致。Jacobs等[26]研究顯示，使用間歇性充氣壓力泵后血中纖維蛋白降解產(chǎn)物和纖維蛋白原降解產(chǎn)物顯著增加，復(fù)合物也顯著增加，而優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間明顯縮短，PAI-1也減少，停用后上述結(jié)果迅速恢復(fù)到原來水平。由此可見間歇性充氣壓力泵不僅能加速血液回流，改善下肢血液循環(huán)，還能活化纖溶系統(tǒng)，預(yù)防血栓形成。踝肱指數(shù)是美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)推薦的外周動(dòng)脈疾病(PAD)的篩查指標(biāo)，美國國家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第3次會議(NCEP ATPⅢ)已將PAD列為冠心病的危癥，認(rèn)為ABI是心血管事件強(qiáng)有力的預(yù)測因素。ABI≤0.9為PAD，ABI>1.3考慮動(dòng)脈可能存在鈣化。ABI作為無創(chuàng)檢查與血管造影相比，診斷敏感性為95%，特異性幾乎為100%。目前IABP多采用外鞘介導(dǎo)的置管方法，臨床上普遍使用的是適合中國人體型的7.5F或8F的鞘管，相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)球囊導(dǎo)管橫斷面積在應(yīng)用外鞘介導(dǎo)時(shí)會增加31.7%[14]，保留股動(dòng)脈外鞘病人足背動(dòng)脈流速(Vmax)和足背動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)明顯升高，會增加下肢缺血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此，本研究將ABI數(shù)值作為判斷病人下肢循環(huán)重要參數(shù)，從研究結(jié)果來看兩組病人在IABP置管期間ABI雖沒有明顯差異，但可以看出觀察組的均數(shù)水平始終高于對照組，且置管時(shí)間越長越明顯。間歇性充氣壓力泵的氣壓治療是被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，下肢的肌肉沒有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，不會增加肌力。因此，應(yīng)該配合病人有規(guī)律的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，即踝泵訓(xùn)練[27]。病人置管后在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行放松肌肉、主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)的踝泵訓(xùn)練。本研究將間歇性充氣壓力泵和踝泵運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，雖然置管側(cè)在肌力、皮膚顏色方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在趾端SpO2、下肢溫度、小腿周徑、足背動(dòng)脈觸診、足背動(dòng)脈多普勒超聲、主觀感受方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過使用間歇性充氣壓力泵，代替了護(hù)士協(xié)助下的下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，省時(shí)省力，減少護(hù)理工作量。細(xì)致、量化的觀察記錄下肢循環(huán)綜合指標(biāo)，有效預(yù)防或減少下肢缺血、栓塞等循環(huán)障礙并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步提升IABP的使用率，縮短住院時(shí)間，提高病人對IABP的耐受程度，減輕痛苦，提高舒適度，改善護(hù)患關(guān)系。

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(本文編輯張建華)

Application study on intermittent pneumatic pressure pump in prevention of lower limb circulation disorder in patients with aortic balloon pump

Fan Yufei,Chang Yun

(Affiliated Nanjing Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 210006 China)

Objective:To probe into the effectiveness of intermittent pneumatic pressure pump for prevention and improvement of lower extremity circulation disorder in patients with aortic balloon pump(IABP).Methods:A total of 76 cases of patients were selected as the research objects who received percutaneous femoral artery puncture IABP and retaining the sheath in CCU from January 2014 to January 2016 in our hospital.They were randomly divided into two groups,the patients in control group(n=39) did IABP catheter lateral ankle pump motor:ankle flexion and extension,by varus,valgus combination of the “ring” movement,every morning,noon,afternoon,bedtime for 4 times,each time for 100 circles.The patients in observation group(n=37) on the basis of ankle pump motor used the intermittent Airpro-600 pneumatic pressure pump produced by Chongqing lifotronic medical instrument company,setting the initial inflation pressure at 40 mmHg,then according to the patient’s tolerance to adjust pressure from 80 mmHg to 120 mmHg, once every morning and 30 mins for once.On the second day,fourth day,seventh day after IABP catheter and second days after catheter extubation,the lower limb blood circulation indexes:toe end SpO2,skin color,temperature,feeling,lower leg circumference,foot dorsal artery palpation,dorsal Doppler ultrasound,ankle brachial index(ABI),the patient’s subjective feelings.Results:There were statistically significant differences in the subjective feelings of patients between both groups on the second day of IABP(P<0.01).There were statistically significant differences in the toe end SpO2,lower limb temperature,lower leg circumference,and subjective feelings between both groups on the fourth day of catheter(P<0.05 orP<0.01).On the seventh day after catherter,there was statistically significant difference in toe end SpO2,lower extremity temperature,lower leg circumference,foot dorsal artery palpation,the dorsalis pedis artery Doppler ultrasound and subjective feelings(P<0.05 orP<0.01).Conclusion:Intermittent pneumatic pressure pump combined with lower limb ankle pump motor can replace the lower limb passive movement with the help of nurses,reduce the nursing workload,improve the IABP catheter lower limb blood circulation,prevent or reduce the complications of lower limb ischemia,embolism and other circulation disorders,and then to improve patients’ comfort.

intermittent pneumatic pressure pump;ankle pump movement;aortic balloon counterpulsation pump;lower limb circulation disorder;prevention

南京醫(yī)科大學(xué)科技發(fā)展基金重點(diǎn)項(xiàng)目,編號：2014NJMUZD031。

范羽飛，主管護(hù)師，本科，單位：210006，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院；常蕓(通訊作者)單位：210006，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院。

R473.55

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.29.011

1009-6493(2016)10B-3617-05

2016-01-22；

2016-09-10)

引用信息范羽飛，常蕓.間歇性充氣壓力泵在預(yù)防主動(dòng)脈球囊反搏泵置入病人下肢循環(huán)障礙中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究,2016,30(10B):3617-3621.