蔡秀容　李星　汪田甜　董敏　陳展洪　洪瑩芬　林曲　吳祥元

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·臨床研究論著·

原發(fā)性附睪腺癌一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

蔡秀容李星汪田甜董敏陳展洪洪瑩芬林曲吳祥元

目的分析總結(jié)原發(fā)性附睪腺癌的姑息性治療方案，為臨床治療提供參考依據(jù)。 方法 報(bào)道1例原發(fā)性附睪腺癌病例，并以關(guān)鍵詞“原發(fā)性附睪腺癌”及“primary epididymal adenocarcinoma”或“primary adenocarcinoma of the epididymis”對(duì)中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)及Medline數(shù)據(jù)庫的中英文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，收集并分析檢索到的有詳細(xì)姑息性治療方案的原發(fā)性附睪腺癌病例資料。 結(jié)果該例為58歲男性患者，被確診為原發(fā)性附睪腺癌并接受附睪腺癌根治術(shù)聯(lián)合化學(xué)治療，其后腫瘤反復(fù)復(fù)發(fā)，曾接受淋巴結(jié)清掃術(shù)及多種不同化學(xué)治療方案，其中多西他賽+卡鉑化及伊立替康+洛鉑方案治療有效，自附睪腺癌根治術(shù)后患者共存活13年余。檢索文獻(xiàn)后共收集國內(nèi)外37例原發(fā)性附睪腺癌患者的資料，其中有報(bào)道復(fù)發(fā)后姑息性治療方案的共7例，單一姑息性治療手段(如手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療)的療效欠佳，而姑息性聯(lián)合治療方案可在一定程度上延長患者的生存時(shí)間。 結(jié)論原發(fā)性附睪腺癌患者復(fù)發(fā)后行姑息性聯(lián)合治療仍可能使患者獲益。臨床醫(yī)師應(yīng)全面評(píng)估患者的機(jī)體狀況，平衡利弊，考慮是否積極行姑息性治療。

男性；腺癌；附睪；治療

1916年由Sakaguchi首次報(bào)道的附睪腫瘤屬于較少見的疾病，以良性病變多見(70%～80%)，惡性病變少見(20%～30%)，后者又以轉(zhuǎn)移性為主，其中惡性原發(fā)性附睪腺癌極為罕見[1]。腺癌是原發(fā)性附睪惡性腫瘤中較常見的類型，復(fù)發(fā)率高，由于缺乏系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，國內(nèi)針對(duì)原發(fā)性附睪腺癌復(fù)發(fā)后的姑息性治療方案尚無統(tǒng)一意見[2]。為探討該類型腫瘤患者接受不同姑息性化學(xué)治療方案的獲益情況，筆者對(duì)我院收治的1例及國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中檢索到的37例原發(fā)性附睪腺癌病例進(jìn)行歸納分析。

對(duì)象與方法

一、1例原發(fā)性附睪腺癌患者臨床資料的收集

本研究對(duì)2002年3月在我院確診為原發(fā)性附睪腺癌的1例病例進(jìn)行全面回顧分析，對(duì)該患者的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查、治療等信息進(jìn)行歸納整理。

二、文獻(xiàn)檢索

以關(guān)鍵詞“原發(fā)性附睪腺癌”及“primary epididymal adenocarcinoma”或“primary adenocarcinoma of the epididymis”對(duì)中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)及Medline數(shù)據(jù)庫的中英文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間從1985年至今，無地域限制。收集并分析檢索到的有詳細(xì)治療方案及預(yù)后報(bào)道的原發(fā)性附睪腺癌病例資料。

結(jié)　　果

一、1例原發(fā)性附睪腺癌患者病例資料

1.病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

患者男，58歲，于2002年3月到我院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)附睪腫物并確診為左側(cè)附睪中分化腺癌，其后接受了左側(cè)附睪腺癌根治術(shù)聯(lián)合化學(xué)治療(順鉑+環(huán)磷酰胺+阿霉素共 5個(gè)療程)，術(shù)后規(guī)律復(fù)查未見復(fù)發(fā)，后未再接受進(jìn)一步治療。2006年因出現(xiàn)近端肌無力于外院診斷為“多發(fā)性肌炎”并行激素治療(具體不詳)。2007年2月因近端肌無力無好轉(zhuǎn)而多次在我院門診查血肌酸激酶異常升高，考慮多發(fā)性肌炎復(fù)發(fā)，予甲潑尼龍(美卓樂)24 mg/d治療，但效果不佳。為進(jìn)一步診治于2007年12月入我院。患者除有左側(cè)附睪腺癌病史外，既往有糖尿病史6年，服用格列喹酮片(糖適平)規(guī)律治療，其余病史無特殊。

入院時(shí)體格檢查示心、肺、腹未見明顯異常，近端肌力4+級(jí)，“4”字試驗(yàn)(+)，下肢肌力4+級(jí)，左側(cè)睪丸缺如，右側(cè)睪丸未觸及異常腫塊。血肌酸激酶4 159 U/L，其余實(shí)驗(yàn)室檢查均無明顯異常。腹部CT示左腹膜后結(jié)節(jié)性腫塊及十二指腸內(nèi)側(cè)壁增厚，考慮腫瘤復(fù)發(fā)。在整個(gè)病程中，多次檢測該患者血液腫瘤標(biāo)志物(前列腺特異抗原、癌胚抗原、糖類抗原15-3、糖類抗原19-9、糖類抗原125)均未見異常，多次復(fù)查其頭顱、胸部、盆腔影像學(xué)檢查及全身骨顯像亦均未見可疑轉(zhuǎn)移灶。

2.治療過程

患者于2008年1月4日在我院接受腹膜后淋巴結(jié)清掃+腫物切除術(shù)，術(shù)后病理活組織檢查(活檢)提示為腎門及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌。術(shù)后接受長春瑞濱(諾維本)+卡鉑方案化學(xué)治療6個(gè)療程，其后復(fù)查血肌酸激酶恢復(fù)正常，腹部CT提示原轉(zhuǎn)移灶仍有腫瘤殘留。此階段患者多發(fā)性肌炎癥狀緩解，但考慮有腫瘤殘留，遂于2008年6月25日改予多西他賽+卡鉑化學(xué)治療2個(gè)療程(每個(gè)療程為多西他賽120 mg+卡鉑400 mg)，經(jīng)治療后患者癥狀完全緩解并維持了14個(gè)月。 2009年12月29日，患者腫瘤第2次復(fù)發(fā)，CT提示腹膜后腹主動(dòng)脈左緣及左腎靜脈后方轉(zhuǎn)移瘤，遂于我院接受腹腔鏡下左腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后活檢證實(shí)左腎蒂淋巴組織有低分化腺癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后予伊立替康+洛鉑方案化學(xué)治療4個(gè)療程(每個(gè)療程為伊立替康 280 mg+洛鉑 50 mg)，療效穩(wěn)定并維持8個(gè)月(見圖1A～C)。2011年12月28日復(fù)查CT，提示疾病進(jìn)展，可見腹膜后左側(cè)腎靜脈周圍并左側(cè)膈肌角后方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，左側(cè)腹膜種植轉(zhuǎn)移(見圖1D～F)。改予吉西他濱+卡鉑方案化學(xué)治療3個(gè)療程，經(jīng)治療后復(fù)查CT提示疾病仍進(jìn)展。其后患者拒絕進(jìn)一步治療，于2015年4月死于腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的MODS。

二、原發(fā)性附睪腺癌的相關(guān)文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索出52例原發(fā)性附睪腺癌病例(國內(nèi)40例，國外12例)，其中37例有治療及隨訪資料。37例均經(jīng)活檢確診。其中26例來自中國，11例來自歐美國家?；颊吣挲g27～92歲，中位年齡60歲。單純接受外科治療的24例患者中14例預(yù)后不佳，9例于3～9個(gè)月內(nèi)死亡，5例于6個(gè)月～3年內(nèi)復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移；7例接受手術(shù)聯(lián)合化學(xué)治療的患者中3例于0.5～1年死亡；6例接受手術(shù)聯(lián)合放射治療的患者中3例于1年內(nèi)、1例于2.5年死亡。有詳細(xì)姑息性治療方案的7例資料見表1。

圖1　該例原發(fā)性附睪腺癌患者的CT檢查圖

A～C：第2次復(fù)發(fā)行姑息性化學(xué)治療后腹膜后腹主動(dòng)脈后方及左腎靜脈后方病灶；D～F：CT示疾病進(jìn)展，腹膜后左側(cè)腎靜脈周圍轉(zhuǎn)移瘤較前增大；A、D：CT平掃圖；B、E：CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期圖；C、F：CT增強(qiáng)掃描靜脈期圖

表1 7例原發(fā)性附睪腺癌病例資料統(tǒng)計(jì)表

討　　論

附睪腫瘤較罕見，約占陰囊腫物的5%，以良性病變多見[3]。附睪惡性腫瘤多為繼發(fā)性，常繼發(fā)于前列腺、胃腸道、胰腺、腎等部位的惡性腫瘤。原發(fā)性附睪癌發(fā)病率極低，多為腺癌或未分化癌[4]。目前原發(fā)性附睪腺癌的治療多參考不明來源實(shí)體性惡性腫瘤的治療方案，即根治性切除+腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合放射治療或化學(xué)治療(鉑類+紫杉醇)，部分患者可獲得根治[5]。但對(duì)于腫瘤復(fù)發(fā)后的姑息性治療方案，因缺乏系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)學(xué)者們尚未統(tǒng)一意見[2]。根據(jù)目前全世界報(bào)道的原發(fā)性附睪腺癌的復(fù)發(fā)病例來看，復(fù)發(fā)后的患者接受單一姑息性治療(手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療)，其預(yù)后較不理想，但接受姑息性聯(lián)合治療方案仍有可能延長其生存時(shí)間，改善其預(yù)后。姑息性聯(lián)合治療方案應(yīng)用多學(xué)科治療手段，可使部分患者從中獲益，原因可能在于手術(shù)切除復(fù)發(fā)病灶能減少機(jī)體的腫瘤負(fù)荷并改變腫瘤內(nèi)乏氧微環(huán)境，從而改善腫瘤細(xì)胞對(duì)化學(xué)治療藥物的敏感性，因此二線化學(xué)治療方案仍可能有效。筆者治療的本例原發(fā)性附睪腺癌患者，首次復(fù)發(fā)后予其手術(shù)聯(lián)合長春瑞濱+卡鉑化學(xué)治療，因原轉(zhuǎn)移灶仍有腫瘤殘留而改予多西他賽+卡鉑化學(xué)治療，療效達(dá)到完全緩解并維持了14個(gè)月；第二次復(fù)發(fā)予手術(shù)聯(lián)合伊立替康+洛鉑方案化學(xué)治療，療效穩(wěn)定并維持8個(gè)月，改予吉西他濱+卡鉑化學(xué)治療則無效，自附睪腺癌根治術(shù)后患者共存活13年余。由此可見，多西他賽+卡鉑及伊立替康+洛鉑的化學(xué)治療方案具有潛在的有效性，值得在臨床上進(jìn)一步驗(yàn)證。臨床中更為重要的是鑒別出可能獲益于姑息性聯(lián)合治療方案的患者。該部分患者體內(nèi)腫瘤可能存在特征性的病理學(xué)、生物學(xué)特點(diǎn)或其他分子標(biāo)志物，值得我們進(jìn)一步深入研究。

原發(fā)性附睪腺癌較為罕見，應(yīng)結(jié)合患者的個(gè)體情況和腫瘤的特點(diǎn)聯(lián)合多學(xué)科治療。從筆者治療的及檢索到的病例可見，病灶切除+腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合放射或化學(xué)治療均可使初治及復(fù)發(fā)患者獲益。應(yīng)全面評(píng)估患者的機(jī)體狀況，平衡利弊，考慮是否積極行姑息性治療。另外，隨著惡性腫瘤免疫治療研究的進(jìn)展，對(duì)某些晚期或復(fù)發(fā)患者進(jìn)行免疫分子治療或免疫細(xì)胞治療也可取得不錯(cuò)的效果，這也為原發(fā)性附睪腺癌的治療帶來希望。鑒于目前治療原發(fā)性附睪腺癌的臨床證據(jù)級(jí)別較低，要獲得更具說服力的證據(jù)仍需要進(jìn)行大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。

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Primary adenocarcinoma of the epididymis: a case report and literature review

CaiXiurong,LiXing,WangTiantian,DongMin,ChenZhanhong,HongYingfen,LinQu,WuXiangyuan.

DepartmentofMedicalOncology,theThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China

Correspondingauthor,WuXiangyuan,E-mail:wuxiangy@mail.sysu.edu.cn

ObjectiveTo analyze and summarize the palliative treatment of primary adenocarcinoma of epididymis and provide evidence for clinical therapy. MethodsIn this article, we reported one case of primary adenocarcinoma of epididymis. A comprehensive literature search was performed in China national knowledge infrastructure (CNKI), Wanfang and Medline databases using the keywords of “primary adenocarcinoma of epididymis” in Chinese and “primary epididymal adenocarcinoma” or “primary adenocarcinoma of the epididymis”. Both English and Chinese language studies were eligible. Clinical data of patients diagnosed with primary adenocarcinoma of epididymis who received palliative treatment were collected and analyzed. Results The male patient aged 58 years was diagnosed with primary adenocarcinoma of epididymis and underwent radical surgery combined with chemotherapy. Subsequently, he experienced repeated recurrence. The patient underwent lymph node dissection and multiple chemotherapy regimes. Among them, docetaxel plus carboplatin, and irinotecan plus lobaplatin chemotherapies yielded clinical efficacy. He survived for over 13 years following radical surgery for the primary adenocarcinoma of epididymis. Clinical data were obtained from a total of 37 cases of primary adenocarcinoma of epididymis. Seven patients received palliative therapy after recurrence. Single palliative treatment (such as surgery, radiotherapy or chemotherapy alone) yielded low clinical efficacy, whereas combined palliative therapies could prolong the patients’ survival to certain extent. ConclusionsPatients with primary adenocarcinoma of epididymis can obtain clinical benefits from combined palliative therapies after recurrence. Physicians should comprehensively evaluate the patients’ physical conditions and consider the advantages and disadvantages to determine whether the patients can undergo palliative treatment.

Male; Adenocarcinoma; Epididymis; Treatment

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.09.014

510630 廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

，吳祥元，E-mail: wuxiangy@mail.sysu.edu.cn

2016-01-31)(本文編輯：洪悅民)