秦素蘭鄭愛華付茂軍

管理型醫(yī)療保健制度下公立醫(yī)院改革的倫理思考

秦素蘭1鄭愛華2付茂軍3

人類疾病譜的重大變化，世界各國不斷實(shí)踐，管理型醫(yī)療保健服務(wù)模式得到推崇?，F(xiàn)代中國特色管理型醫(yī)療保健的倫理關(guān)系，已經(jīng)不局限于醫(yī)患之間，而是由政府、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及工作者、患者及其近親屬等共同構(gòu)成倫理關(guān)系網(wǎng)。公立醫(yī)院具備技術(shù)、管理、人力資源與能力優(yōu)勢，積極融入醫(yī)聯(lián)體，通過三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，實(shí)施為患方提供符合現(xiàn)行醫(yī)院等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、符合現(xiàn)行診療技術(shù)規(guī)范與服務(wù)操作指南的基本醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的服務(wù)承諾，處理好與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系網(wǎng)中其他主體間的關(guān)系，將有助于推進(jìn)醫(yī)改進(jìn)程，解決看病貴、看病難的社會(huì)難題，更好實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院應(yīng)有的社會(huì)倫理責(zé)任。

管理型醫(yī)療保健制度；公立醫(yī)院改革；倫理關(guān)系

1　背景與現(xiàn)狀

自二十世紀(jì)中葉以來，人類疾病譜發(fā)生了重大變化，出現(xiàn)了非傳染性疾病為主、非傳染性疾病與傳染病共存局面，對各國醫(yī)療衛(wèi)生保障系統(tǒng)和臨床診療服務(wù)模式提出了極大挑戰(zhàn)。經(jīng)過半個(gè)世紀(jì)的實(shí)踐與發(fā)展，以美國凱撒模式為代表的管理型醫(yī)療保健制度在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域得到推崇，成為當(dāng)今世界醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實(shí)踐模型［1］。

中國不斷完善的基本藥品保障制度，覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，城鄉(xiāng)一體化的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，全面深化的公立醫(yī)院改革等，新醫(yī)改取得了舉世矚目的成績，中國特色的四梁八柱頂層設(shè)計(jì)管理型醫(yī)療保健制度已初步形成。解決“看病難，看病貴”，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”仍有待進(jìn)一步推進(jìn)［2］，政策導(dǎo)向和改革實(shí)踐將其倫理關(guān)系暴露無遺，一系列倫理相關(guān)問題亟待厘清。

2　管理型醫(yī)療保健制度的倫理價(jià)值與關(guān)系

2.1 凱撒模式的形成與倫理價(jià)值

在二十世紀(jì)30年代經(jīng)濟(jì)大蕭條時(shí)期的美國，一位不知名的年輕醫(yī)生面向貧病交加的工地工人提供了一種小額預(yù)付、免費(fèi)醫(yī)療的服務(wù)模式，為了維持診所生計(jì)，他不得不想方設(shè)法使其服務(wù)對象少生病、不生大病，通過積極的防治手段和低成本運(yùn)營方式，不但滿足了其服務(wù)對象的健康保障需求，而且獲益豐厚。該服務(wù)模式后來融入凱撒家族企業(yè)，并發(fā)展成為凱撒保險(xiǎn)集團(tuán)、醫(yī)院集團(tuán)和醫(yī)生集團(tuán)，三足并舉、相互制衡又自成一體的商業(yè)化醫(yī)療保健服務(wù)模式，奉為管理型醫(yī)療保健的典范［3］。

凱撒模式是一套基于預(yù)付費(fèi)機(jī)制的醫(yī)療保健服務(wù)保障方式，運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)基于預(yù)付費(fèi)原理和大數(shù)法則-小概率事件原理，有機(jī)整合醫(yī)療和保險(xiǎn)資源。醫(yī)生是醫(yī)療保健活動(dòng)的決策者、執(zhí)行者，有足夠的獨(dú)立性通過一整套全程、連續(xù)的積極管理性措施，使服務(wù)對象少生病、不生大病，滿足身體健康需求，保障社會(huì)勞動(dòng)力的同時(shí)，節(jié)約社會(huì)醫(yī)療成本，體現(xiàn)醫(yī)療保健活動(dòng)最終的至高社會(huì)倫理價(jià)值。

2.2 管理型醫(yī)療保健市場模型

經(jīng)過大量改革實(shí)踐，目前已形成了一套先進(jìn)的管理型醫(yī)療保健制度體系和醫(yī)療保健市場模型［4］，如圖1所示。在本模型中，衛(wèi)生監(jiān)管方行使監(jiān)管職能；服務(wù)需求方按需享有服務(wù)提供方的服務(wù)；采購支付方、技術(shù)/資源渠道和服務(wù)提供方三方形成非零和博弈關(guān)系，協(xié)調(diào)實(shí)現(xiàn)最終的資源配給、供需平衡和價(jià)值分配。非零和博弈論是保證市場經(jīng)濟(jì)良性循環(huán)的理論基石，凱撒模式和管理型醫(yī)療保健市場都體現(xiàn)了其基本原理。

圖1　管理型醫(yī)療保健市場模型

2.3 管理型醫(yī)療保健制度下的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)

以預(yù)付費(fèi)機(jī)制為基礎(chǔ)的管理型醫(yī)療保健市場，可供博弈三方分配的利益總額為當(dāng)?shù)匦l(wèi)生預(yù)算總支出，經(jīng)過博弈協(xié)調(diào)后，會(huì)形成一些必然趨勢：即技術(shù)/資源渠道被迫縮短，甚至消失；采購支付方為將衛(wèi)生支出增長率控制在合理范圍，要求服務(wù)提供方減少對技術(shù)/資源的過度依賴，鼓勵(lì)采取積極措施降低人群發(fā)病率和控制大病的發(fā)生；因預(yù)期最大化收益是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生支出總額，服務(wù)需求量過大反而降低實(shí)際效益，服務(wù)提供方除了會(huì)自愿減少技術(shù)/資源消耗支出，更會(huì)主動(dòng)通過促進(jìn)健康或引導(dǎo)診療，以避免服務(wù)需求方的過度需求。以上趨勢共同作用，形成理想的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。

2.4 管理型醫(yī)療保健制度的倫理關(guān)系網(wǎng)

與傳統(tǒng)醫(yī)療保健服務(wù)市場不同，在管理型醫(yī)療保健市場中，服務(wù)需求方由個(gè)體直接購買服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)榘葱璜@得服務(wù)；服務(wù)提供方則成為響應(yīng)采購支付方采購的服務(wù)傳遞者；衛(wèi)生監(jiān)管方的準(zhǔn)入-監(jiān)管行為、采購支付方的評(píng)價(jià)-支付行為、技術(shù)/資源方的生產(chǎn)-流通行為、服務(wù)提供方的服務(wù)保障-傳遞行為以及醫(yī)患共同決策-參與中的患方行為，都統(tǒng)一指向了服務(wù)需求方。由此可見，管理型醫(yī)療保健制度中的倫理關(guān)系，已不局限于醫(yī)患之間，而是由政府、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保健服務(wù)工作者、患者及其近親屬構(gòu)成的“患方”等利益相關(guān)方共同構(gòu)成，在醫(yī)療保健服務(wù)環(huán)節(jié)中，形成有傳遞與轉(zhuǎn)嫁現(xiàn)象的倫理關(guān)系網(wǎng)。

3　公立醫(yī)院在醫(yī)改中的倫理要求

3.1 醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式中的倫理價(jià)值

管理型醫(yī)療保健的根本目標(biāo)是用合理的社會(huì)總成本，最大化保障和提高全民健康水平。經(jīng)過國內(nèi)試點(diǎn)，醫(yī)聯(lián)體不僅是服務(wù)提供者成員間聚合趨勢的內(nèi)在要求，也是管理型醫(yī)療保健的外在要求。通過醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式，不僅能實(shí)現(xiàn)疾病診療康復(fù)需求，做好預(yù)防保健的全人全程健康管理；還可調(diào)動(dòng)一切社會(huì)積極因素，實(shí)現(xiàn)健康促進(jìn)、需求引導(dǎo)和資源能力整合。管理型醫(yī)療保健的預(yù)付費(fèi)機(jī)制，使病例分型、需求分層、資源分級(jí)、服務(wù)分階段的醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式，更具有效率與績效優(yōu)勢。政府實(shí)施集中帶量采購、配送等醫(yī)藥分開策略［5-6］，技術(shù)/資源成本降低，醫(yī)療保健服務(wù)的專業(yè)人員的價(jià)值回報(bào)得以實(shí)現(xiàn)，積極性得以提升，從而達(dá)到管理型醫(yī)療保健服務(wù)的根本目的。

3.2 公立醫(yī)院的倫理要求

在管理型醫(yī)療保健制度下的醫(yī)療保健市場中，公立醫(yī)院是服務(wù)提供者之一，為體現(xiàn)其公益性［5］，公立醫(yī)院不僅要明確與患方的倫理關(guān)系和服務(wù)準(zhǔn)則，還必須明確與倫理關(guān)系網(wǎng)中其他方的倫理關(guān)系與行為準(zhǔn)則。

公立醫(yī)院與其他服務(wù)提供方，如獨(dú)立的個(gè)體診所、民營醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以及健康管理技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等，共同面對衛(wèi)生監(jiān)管方、采購支付方、技術(shù)/資源渠道，都必須滿足服務(wù)需求方的醫(yī)療保健需求，提供的服務(wù)存在交叉和協(xié)同。因而，公立醫(yī)院與其他服務(wù)提供方之間，是現(xiàn)實(shí)的利益共同體，具有通過醫(yī)聯(lián)體模式，實(shí)現(xiàn)資源能力整合和抱團(tuán)發(fā)展的內(nèi)驅(qū)力。

中國已經(jīng)基本建立覆蓋全民的基層公共衛(wèi)生服務(wù)體系和城鄉(xiāng)一體的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，公立醫(yī)院具備技術(shù)、管理、人力等資源與能力優(yōu)勢，積極參與、主導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體模式，具有現(xiàn)實(shí)性，更是公立醫(yī)院應(yīng)有的社會(huì)責(zé)任與擔(dān)當(dāng)。

3.3 “一句承諾”體現(xiàn)公立醫(yī)院診療服務(wù)倫理

依據(jù)服務(wù)質(zhì)量差距模型理論，服務(wù)質(zhì)量水平取決于顧客質(zhì)量感知與顧客期望的差距，通過改進(jìn)質(zhì)量提升顧客感知、顧客教育降低顧客期望，服務(wù)承諾則是達(dá)成共識(shí)的基本手段。公立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)工作者，作為醫(yī)療保健服務(wù)傳遞環(huán)節(jié)的中堅(jiān)力量，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)去明確自身職責(zé)定位和服務(wù)質(zhì)量保證，把自身的職責(zé)定位和服務(wù)質(zhì)量保證明確為“一句承諾”，承諾為患方提供符合現(xiàn)行醫(yī)院等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、符合現(xiàn)行診療技術(shù)規(guī)范與服務(wù)操作指南的基本醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，主動(dòng)化解與患方和其他倫理關(guān)系主體之間的差距。

3.4 踐行承諾，公立醫(yī)院與相關(guān)方的現(xiàn)代倫理思考

3.4.1 公立醫(yī)院與患方 患方有責(zé)任參與到自身醫(yī)療保健管理之中，并對自身行為負(fù)責(zé)。媒體報(bào)道的傷醫(yī)事件中儈子手個(gè)案，除了表明現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平與診療技術(shù)的局限，還反映出患方普遍期望過高或不切實(shí)際的現(xiàn)象。公立醫(yī)院主動(dòng)申明公立身份和基本醫(yī)療職能定位，強(qiáng)調(diào)診療技術(shù)規(guī)范與服務(wù)操作指南的現(xiàn)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，有利于合理回歸患方的期望，同時(shí)患者的喜好、需要與價(jià)值觀應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶鹬睾突貞?yīng)。符合現(xiàn)行醫(yī)院等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，可引導(dǎo)患方對分級(jí)診療的認(rèn)同與信任。引入患方概念，除了表明患方責(zé)任，避免參與醫(yī)患共同決策的患者親屬轉(zhuǎn)嫁其內(nèi)部矛盾；還傳遞了個(gè)別患者的過度醫(yī)療，就是在侵占或浪費(fèi)區(qū)域內(nèi)診療服務(wù)資源的倫理主張。

3.4.2 公立醫(yī)院與醫(yī)藥方 長久以來，醫(yī)藥器械等技術(shù)/資源廠商及其渠道商構(gòu)成的醫(yī)藥方，其生產(chǎn)流通成本通過醫(yī)院轉(zhuǎn)嫁給患方，增加營收的重要手段，也是誘導(dǎo)醫(yī)院和患方對技術(shù)/資源的低價(jià)值需求或過度消耗，由此產(chǎn)生了一系列不合理、甚至違法亂紀(jì)的市場行為。在管理型醫(yī)療保健制度下，公立醫(yī)院對診療技術(shù)/資源的采納，既要經(jīng)過醫(yī)保方的評(píng)價(jià)認(rèn)可，又要考慮單病種或診斷相關(guān)組付費(fèi)。所以，明確現(xiàn)行診療技術(shù)規(guī)范、服務(wù)操作指南的基本醫(yī)療技術(shù)，就會(huì)反向重構(gòu)醫(yī)藥方市場行為及倫理關(guān)系。

3.4.3 公立醫(yī)院與醫(yī)保方 中國的醫(yī)保方由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充大病險(xiǎn)、商業(yè)健康險(xiǎn)以及醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)等構(gòu)成，是真正的支付方，有最直接的風(fēng)險(xiǎn)控制訴求。生命質(zhì)量、有效壽命、成本效用是醫(yī)保方和醫(yī)療方在診療方案決策中強(qiáng)調(diào)的指標(biāo)［6］。在診療服務(wù)過程中，有要求公立醫(yī)院共同承擔(dān)資金風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)利益共贏的需求。在支付過程中，公立醫(yī)院做出承諾的服務(wù)和質(zhì)量保證，成為充分維持信任關(guān)系與良性循環(huán)的基石。

3.4.4 公立醫(yī)院與政府 從某種意義上，政府已經(jīng)沒有對公立醫(yī)院的投入義務(wù)，因?yàn)檎呀?jīng)通過基本公共衛(wèi)生專項(xiàng)投入和基本醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)補(bǔ)助，完成了轉(zhuǎn)移支付，可能僅保有對管理型醫(yī)療保健的市場監(jiān)管義務(wù)。為此，管辦分離［7］，甚至公立醫(yī)院被放任自生自滅，并苛以績效指標(biāo)有其合理性。公立醫(yī)院自我重塑與主動(dòng)變革，踐行并做到“一句承諾”是鎖定生存與發(fā)展空間的權(quán)宜之計(jì)。

隨著運(yùn)營管理變革和運(yùn)行機(jī)制的重塑，診療服務(wù)重塑已是必然，“新三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的探索［8］。在探索、重塑過程中暴露出各利益方的倫理問題，不僅僅是醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)藥從業(yè)人員職業(yè)道德，根源往往在于醫(yī)療體制、社會(huì)制度與法制的不健全，這將有待通過《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》、《管理型醫(yī)療保健制度》，以及與之相適應(yīng)的《診療服務(wù)倫理準(zhǔn)則》的確立與踐行來厘清。

4　結(jié)語

綜上所述，結(jié)合現(xiàn)有政策、制度、規(guī)范和多年實(shí)踐，提出醫(yī)療衛(wèi)生中管理型醫(yī)療保健市場模型及其機(jī)制，引起新醫(yī)改中公立醫(yī)院職能定位和診療服務(wù)重塑做出倫理思考。同時(shí)反映出的其他倫理關(guān)系問題，需要更多從業(yè)者和專家的深入研究與探討，以期早日實(shí)現(xiàn)中國醫(yī)改目標(biāo)和人民的健康無憂。

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Ethical Thinking about Managed Health Care System Reform of Public Hospitals

QIN Sulan1ZHENG Aihua2FU Maojun31 Department of Anesthesiology，People’s Hospital of Guang'an City， Guang'an Sichuan 638000， China，2 Department of Clinical Laboratory， Guang'an Sichuan 638000，China，3 Party Committee Office， Guang'an Sichuan 638000，China

【Abstract】

There are significant changes in the spectrum of human diseases up to days. Continuous practices were performed to best the medical care model all over the world， while the managed health care model has been respected. The ethical relationship in Chinese characteristic management medical care is not limited to doctors and patients， but a web of the government， health insurance， medicine， medical care technical， workers，patients and their relatives. Public hospitals with advantages in technology， management， human resources and capacity， should merge into the Joint Medical Facilities actively， resort linkage of Medical Insurance， Hospital and Drug Industry， comform the promise that providing the basic medical technology services which in corroding with the hospital level standards， in line with current standards of medical care andservice operations guide. It’s necessary to deal with the relationship of the main bodies of the ethics web， because it is valuable to promote the progress of the medical reform， to solve the social problem of difficult medical services and expensive medical cost， to compromise its social ethical responsibility excellently.

Managed health care system， Reform of public hospital， Ethical relationship

R197.3

A

1674-9316（2016）16-0015-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.16.010

1四川省廣安市人民醫(yī)院麻醉科，四川 廣安 638000；2檢驗(yàn)科，四川 廣安 638000；3黨委，四川 廣安 638000