王紅雷,董平栓,尚喜艷,邢適穎,李治國,張輝鋒,韓延輝，張瑋瑋

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急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)中脈搏血氧飽和度監(jiān)測的臨床意義

王紅雷1,董平栓1,尚喜艷1,邢適穎1,李治國1,張輝鋒1,韓延輝1，張瑋瑋2

目的觀察急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention, PCI)中脈搏血氧飽和度水平與急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者臨床療效和預(yù)后的關(guān)系。方法選擇進(jìn)行急診PCI的AMI患者132例，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SpO2)，依據(jù)術(shù)中SpO2水平將患者分為觀察組(SpO2<90%，n=64)和對照組(SpO2≥90%，n=68)。所有患者均行急診PCI治療。觀察兩組患者冠狀動脈血管病變支數(shù)，術(shù)后四周兩組間的左室收縮末期容積(LVESV)、舒張末期容積(LVEDV)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；兩組患者住院期間、術(shù)后6個月內(nèi)的主要心臟不良事件和6個月時的6分鐘步行試驗(six-minute walk test，6MWT)。結(jié)果觀察組冠狀動脈病變支數(shù)較對照組多[(1.9±0.9)vs(1.2±0.8)，P<0.05)]，前降支為梗死相關(guān)血管的比例多于對照組(62.6%vs41.2%，P<0.05)；術(shù)后4周觀察組的LVESV、LVEDV較對照組高，LVEF較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組6個月時的6 MWT距離較對照組短，且住院期間、術(shù)后6個月的主要不良心臟事件發(fā)生率較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論急診PCI術(shù)中脈搏血氧飽和度水平是評價AMI患者臨床療效和預(yù)后的一種可靠指標(biāo)。

血氧飽和度；急性心肌梗死；急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；6分鐘步行試驗

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的病死率、致殘率高，發(fā)病率呈逐年上升，是嚴(yán)重危害公共健康的心血管急癥[1]。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervrention，PCI)可及時開通梗死相關(guān)血管，減少梗死面積和改善患者預(yù)后[2]，但部分患者仍會發(fā)生循環(huán)功能衰竭或死亡。若能及時、有效識別高危AMI患者進(jìn)行早期積極干預(yù)，有助于進(jìn)一步降低病死率，而脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oxygen,SpO2)檢測能發(fā)現(xiàn)各種原因引起的低氧血癥，間接地反映循環(huán)功能[3]。本研究旨在探討SpO2與AMI患者臨床療效和預(yù)后的關(guān)系。

1　對象與方法

1.1對象選擇我院2010-12至2012-12住院并確診AMI且行急診PCI的患者132例，依據(jù)冠狀動脈造影檢查時的SpO2水平，分為觀察組64例(SpO2<90%)和對照組68例(SpO2≥90%)。入選標(biāo)準(zhǔn)： (1)缺血性胸痛的臨床病史；(2)心電圖的動態(tài)演變；(3)心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變；(4)發(fā)病在12 h以內(nèi)仍有心肌缺血的客觀證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心臟瓣膜病、心肌病、心肌炎等；(2)腎功能不全、血肌酐>221 μmol/L，血鉀>5.5 mmol/L；(3)慢性支氣管炎、肺部疾??；(4)低蛋白血癥、貧血、白細(xì)胞和血小板減少；(5)休克狀態(tài)或持續(xù)嚴(yán)重低血壓或低血容量，收縮壓<90 mmHg；(6)嚴(yán)重感染者；(7)腦血管病變者；(8)高膽紅素血癥。兩組患者在性別、年齡、高血壓病、糖尿病、吸煙、低密度脂蛋白(LDL-C)水平、血紅蛋白(HbO2)含量、陳舊性心肌梗死(OMI)、門-球囊時間(D-to-B)等基線水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05，表1)，具有可比性。

表1　兩組AMI患者一般臨床資料比較　[(n；%)；

1.2方法全部患者入院后均口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg(波立維，杭州賽諾菲-安萬特公司)，皮下注射低分子肝素100 U/kg。在入院后90 min內(nèi)行急診冠狀動脈造影和球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)中選擇皮膚薄、無色素沉著的手指進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測SpO2并記錄。若存在大量血栓負(fù)荷時進(jìn)行血栓抽吸(冠脈內(nèi)血栓定義為冠狀動脈內(nèi)條形、橢圓形或不規(guī)則性充盈缺損，伴有造影劑的滯留或染色)，具有多支血管病變者僅對梗死相關(guān)動脈處理并置入支架。術(shù)后皮下注射低分子肝素100 U/kg，1次/12 h，連續(xù)應(yīng)用5～7 d?？诜c溶阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d。術(shù)后住院10～14 d。

1.3相關(guān)參數(shù)(1)門-球囊時間(door to balloon，D-to-B)：患者到達(dá)急診室至第1次冠狀動脈內(nèi)球囊擴(kuò)張的時間；(2)血管病變支數(shù)：病變波及右冠狀動脈、前降支、回旋支3支中1支者為單支病變, 波及2支者為雙支病變,波及3支者為3支病變, 左主干病變歸于3支病變[4]；(3) 6 min步行試驗(six-minute walk test，6MWT)：采用Bittner等[5]報道的方案。

1.4觀察指標(biāo)(1)梗死相關(guān)血管部位和血管病變支數(shù)；(2)住院期間的主要不良心臟事件(MACE，包括任何原因的心源性死亡、新近心肌梗死、梗死后心絞痛、再次血管重建術(shù))；(3)術(shù)后4周的左室收縮末期容積(LVESV)、舒張末期容積(LVEDV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和心臟指數(shù)(CI)；(4)通過門診或電話隨訪觀察術(shù)后6個月內(nèi)的主要心臟不良事件；(5)術(shù)后6個月時的6MWT；

2　結(jié)　　果

2.1冠脈造影資料觀察組冠狀動脈病變支數(shù)多于對照組(1.9±0.9)vs(1.2±0.8)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組前降支為梗死相關(guān)血管為40支，對照組28支，觀察組比例大于對照組 (62.6%vs41.2%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組梗死相關(guān)血管為右冠和左回旋支的總和是24支，對照組40支，觀察組比例低于對照組(37.4%vs58.8%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2住院期間的MACE事件觀察組的MACE總和較對照組高(26.1%vs11.8%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.3術(shù)后4周的LVESV、LVEDV、LVEF、CI比較術(shù)后4周觀察組的LVESV和LVEDV較對照組高，LVEF和CI較對照組低，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表2　兩組AMI住院期間主要心血管不良事件比較　(n；%)

比較指標(biāo)觀察組(n=57)對照組(n=65)P左室收縮末期容積(ml)56.6±14.345.3±11.30.01舒張末期容積(ml)144.4±20.1119.2±18.50.02左室射血分?jǐn)?shù)(%)39.6±5.846.0±6.10.02心臟指數(shù)[L/(min·m2)]2.0±0.92.9±0.70.03

2.4術(shù)后6個月的MACE和6 MWT觀察組的MACE發(fā)生率較對照組高(P<0.05,表4)。觀察組6 MWT距離為(335.8±25.1)m，明顯短于對照組(480.2±18.5)m，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4　兩組術(shù)后6個月內(nèi)的主要心血管不良事件比較　(n；%)

3　討　　論

急診PCI及時開通梗死相關(guān)血管，可縮小心肌梗死面積和改善預(yù)后，但仍有部分患者因梗死面積大或合并其他臟器疾患使患者在急診PCI術(shù)中或術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡。如何盡早判斷AMI后心室功能并進(jìn)行早期干預(yù)是臨床醫(yī)師必須面對的問題。超聲心動圖可對收縮期和舒張期的左室參數(shù)和心功能進(jìn)行評價，但AMI患者不宜早期活動，且對超聲檢測人員專業(yè)技術(shù)要求較高，因而應(yīng)用超聲心動圖早期評價AMI 患者心功能受到一定限制。

SpO2是指血液中HbO2結(jié)合的氧含量與氧容量的百分比，能準(zhǔn)確反映機(jī)體實際氧含量，是組織氧消耗量及心排血量的重要指標(biāo)，正常范圍為95%～98%。HbO2和脫氧血紅蛋白及心排血量任意一項指標(biāo)發(fā)生變化，SpO2都能出現(xiàn)敏感反應(yīng)[6]。20世紀(jì)80年代初發(fā)明SpO2儀器，主要應(yīng)用在手術(shù)室、麻醉后恢復(fù)室和ICU等，其主要原理是根據(jù)氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白具有不同的吸收光譜設(shè)計而成的[7]，并隨體內(nèi)血氧變化而變化，與動脈血氧飽和度的相關(guān)系數(shù)可達(dá)0.99[8]。對于利用SpO2觀察AMI患者心功能及預(yù)后的研究國內(nèi)外尚少見報道。

AMI發(fā)生后常伴有不同程度的左心功能降低、肺間質(zhì)水腫、兒茶酚胺過量分泌、血流動力學(xué)紊亂，導(dǎo)致動脈血氧含量降低[9-12]。本研究中，SpO2<90%組患者的冠狀動脈病變支數(shù)多于對照組，左前降支為梗死相關(guān)血管的比例大于對照組。住院期間觀察組的MACE發(fā)生率較對照組高，術(shù)后4周觀察組的LVESV和LVEDV較對照組高，而LVEF和CI較對照組低。觀察組6個月時的6 MWT距離短于對照組。以上這些提示，低SpO2患者的心肌梗死面積較大、范圍較廣、前壁心肌梗死比例較高，與術(shù)后心功能指標(biāo)降低、遠(yuǎn)期預(yù)后差密切相關(guān)，與文獻(xiàn)[13]報道一致。

本研究結(jié)果表明SpO2檢測能及時、準(zhǔn)確地反映AMI患者的生命體征變化，可用于判斷AMI患者左室功能的恢復(fù)。SpO2<90%的患者心功能較差，不良事件發(fā)生率較高，預(yù)后較差。SpO2=90%可作為判斷AMI患者預(yù)后的臨界指標(biāo)，對AMI患者預(yù)后判斷有重要的臨床價值。

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(2015-06-20收稿2015-09-25修回)

(責(zé)任編輯張楠)

Significance of monitoring pulse oxygen saturation during primary percutaneous coronary intervention with ST-segment elevation myocardial infarction

WANG Honglei1, DONG Pingshuan1, SHANG Xiyan1, XING Shiying1, LI Zhiguo1, ZHANG Huifeng1, HAN Yanhui1, and ZHANG Weiwei2.

1.Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology，Luoyang 471003, China；2.education department of bio-tech and park education, pharmaceutical and bio-engineering school, Zibo Vocational Institute， Zibo 255314，China

ObjectiveTo study the relationship between pulse oxygen saturation (SpO2) during primary percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) and its clinical efficacy and prognostic value. MethodsWe studied 132 STEMI patients for whom pulse oxygen saturation was monitored continuously during primary PCI. According to the pS02, the patients were divided into the observation group(n=64, SpO2<90%) and the control group (n=68, SpO2≥90%). We observed the number of the stenotic vessls, left ventricular end-systolic volume(LVESV), left ventricular end-diastolic volume(LVEDV)and Left ventricular ejection fraction (LVEF) 4 weeks after PCI, and also analyzed the major adverse cardiac events(MACE) and six-minute walk test between the hospitalization period and 6 months after PCI. ResultsThe number of the stenotic vessls in the observation group was greater than in the observation group[(1.9±0.9)vs(1.2±0.8),P<0.05], and the percentage of infarct-related artery in the left anterior descending artery was also higher (62.6%vs41.2%,P<0.05). The diameters of LVESV, LVEDV were larger, and the LVEF was lower than the control group. The incidence of MACE between the hospitalization period and 6 months after PCI in the observation group was higher, while shorter in the six-minute walk test than the control group. ConclusionsThe pSO2during primary PCI with STEMI is a reliable index in evaluating the clinical efficacy and prognostic value.

pulse oxygen saturation; acute myocardial infarction；percutaneous coronary intervrntion; six-minute walk test

王紅雷,碩士，副主任醫(yī)師。

1.471003洛陽,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科；2.255314，淄博職業(yè)學(xué)院，制藥與生物工程系，生物技術(shù)與園林教育教育部

董平栓，E-mail:dongpingshuan@163.com

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