文/李雪 陳曉琴 江洋琳 李麗華

職業(yè)培訓(xùn) 遠(yuǎn)視性屈光不正弱視兒童調(diào)節(jié)功能臨床分析

文/李雪 陳曉琴 江洋琳 李麗華

弱視是在視覺發(fā)育期由于各種原因?qū)е挛词艿匠浞值墓獯碳?，剝奪了黃斑形成清晰物像的機(jī)會(huì)導(dǎo)致視力降低，并且無法通過屈光手段進(jìn)行視力矯正的疾病。在全國(guó)3億兒童中大約1000萬兒童患有弱視。造成弱視最主要的原因?yàn)榍獠徽?、屈光參差、斜視以及形覺剝奪等。調(diào)節(jié)功能是指通過改變眼屈光狀態(tài)，使得眼前不同距離的物體能清晰地聚焦在視網(wǎng)膜上的能力，是人眼的重要功能之一，其在屈光不正及弱視的發(fā)生、發(fā)展及治療中扮演著重要的角色。目前對(duì)弱視眼的調(diào)節(jié)功能研究較少，本研究通過觀察主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼的調(diào)節(jié)反應(yīng)、調(diào)節(jié)幅度及調(diào)節(jié)靈敏度，并與正視兒童的調(diào)節(jié)功能進(jìn)行對(duì)比分析，探討遠(yuǎn)視性屈光不正弱視的調(diào)節(jié)特點(diǎn)。

1　 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年1月至2013年6月在天津市眼科醫(yī)院視覺訓(xùn)練工作室就診的36例可配合主客觀驗(yàn)光及調(diào)節(jié)功能檢查的遠(yuǎn)視性屈光不正性弱視兒童，其中男性21例，女性15例，平均年齡8.0±1.2歲。同期因體檢就診正視兒童28人作為對(duì)照組，其中男性15人，女性13人，平均年齡8.2±1.6歲。所有兒童排除其他眼部器質(zhì)性病變。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn)

弱視的診斷及分類參照2011年弱視診斷專家共識(shí)［1］，即矯正視力低于相應(yīng)年齡視力或低于對(duì)側(cè)眼兩行以上。屈光不正性弱視定義為遠(yuǎn)視≥3.00D、近視≥6.00D或散光≥2.00D，且雙眼等效球鏡度相差≤2.00D。正視眼標(biāo)準(zhǔn)為：-0.5D～+0.5D。

1.3 研究方法

1.3.1 主導(dǎo)眼的測(cè)定

受試者手持一固定孔徑（約2cm×3cm）的紙板，通過孔徑觀察遠(yuǎn)處視標(biāo)，分別遮蓋左、右眼，確認(rèn)哪一眼能看到注視視標(biāo)，看到注視視標(biāo)的為主導(dǎo)眼，另一眼則為非主導(dǎo)眼。

1.3.2 調(diào)節(jié)反應(yīng)的測(cè)定

采用MEM法進(jìn)行測(cè)量：矯正屈光不正基礎(chǔ)上進(jìn)行測(cè)量，40cm距離進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢影，囑被檢者持續(xù)注視檢影鏡上閱讀卡片，快速中和影動(dòng)，測(cè)量3次，計(jì)算平均值。要求測(cè)量時(shí)在放置中和鏡片后迅速判斷影動(dòng)方向。測(cè)量時(shí)雙眼同時(shí)注視視標(biāo)，雙眼分別測(cè)量、記錄。

1.3.3 調(diào)節(jié)幅度的測(cè)定

矯正屈光不正基礎(chǔ)上，遮蔽一眼后單眼檢查。近用視標(biāo)被固定在40cm處，囑被檢者注視近用視力表中最佳視力的上一行視標(biāo)，將視標(biāo)緩慢向被檢者移近，直至視標(biāo)首次模糊，記錄尚未發(fā)生模糊時(shí)的距離。該距離即為近點(diǎn)距離，用公式調(diào)節(jié)幅度進(jìn)行計(jì)算。每人每只眼至少測(cè)量3次，取平均值。

1.3.4 調(diào)節(jié)靈活度的測(cè)定

應(yīng)用±2.00D反轉(zhuǎn)透鏡法，矯正屈光不正基礎(chǔ)上，遮蔽一眼后單眼檢查，讓被檢者看近視力表，視標(biāo)置于眼前40cm處，囑被檢者注視近用視力表中最佳視力的上一行視標(biāo)，翻轉(zhuǎn)鏡片鏡度由+2.00D轉(zhuǎn)至-2.00D，被檢者在每轉(zhuǎn)動(dòng)拍后視標(biāo)變清晰時(shí)報(bào)告，記錄每分鐘可循環(huán)的次數(shù)（從正鏡度變換到負(fù)鏡度，再回到正鏡度，即循環(huán)一次）。每人每只眼至少測(cè)量3次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件對(duì)這三種類型弱視兒童弱視眼的調(diào)節(jié)功能數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差G-+s表示。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布。對(duì)各組的調(diào)節(jié)反應(yīng)、調(diào)節(jié)幅度及調(diào)節(jié)靈活度分別進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2　 結(jié)果

2.1 遠(yuǎn)視性屈光不正性弱視患者主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼的調(diào)節(jié)反應(yīng)、調(diào)節(jié)幅度及調(diào)節(jié)靈敏度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1　 主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼調(diào)節(jié)功能的比較（x±s）

2.2 遠(yuǎn)視性屈光不正性弱視患兒弱視眼的調(diào)節(jié)反應(yīng)、調(diào)節(jié)幅度及調(diào)節(jié)靈敏度與正視兒童差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2　 弱視眼與正常兒童眼調(diào)節(jié)功能的比較（x±s）

3　 討論

屈光不正是臨床常見的屈光異常，高度屈光不正導(dǎo)致看遠(yuǎn)看近均不能清楚成像，從而容易形成弱視。屈光不正性弱視的發(fā)病率高，占弱視患者的50.15%［2］。

調(diào)節(jié)功能是指通過改變眼屈光狀態(tài)，使得眼前不同距離的物體能清晰地聚焦在視網(wǎng)膜上的能力，是人眼的重要功能之一，調(diào)節(jié)分為反應(yīng)性調(diào)節(jié)、近感知性調(diào)節(jié)、張力性調(diào)節(jié)和輻揍性調(diào)節(jié)四個(gè)部分。反應(yīng)性調(diào)節(jié)是人眼視網(wǎng)膜對(duì)外界物體的模糊像的反應(yīng)過程，是將模糊像轉(zhuǎn)化為清晰像的自動(dòng)調(diào)整過程，也是視網(wǎng)膜像清晰度與外界物體對(duì)視網(wǎng)膜模糊刺激的對(duì)比度逐漸下降的過程。反應(yīng)性調(diào)節(jié)是調(diào)節(jié)中最重要的成分。反應(yīng)性調(diào)節(jié)的參數(shù)有：調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈活度、調(diào)節(jié)反應(yīng)及正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)等。正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)不僅反映調(diào)節(jié)功能變化，同時(shí)還可以反應(yīng)輻輳功能。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)遠(yuǎn)視性屈光不正性弱視兒童的調(diào)節(jié)研究較少。本研究旨在觀察屈光不正性弱視單眼調(diào)節(jié)能力，因此僅對(duì)調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈活度及調(diào)節(jié)反應(yīng)加以分析。

Hokoda［3］等對(duì)弱視眼的調(diào)節(jié)功能進(jìn)行研究，指出弱視眼的調(diào)節(jié)能力受到損害，主要表現(xiàn)是調(diào)節(jié)幅度降低、注視漂移、眼球震顫、旁中心注視、視網(wǎng)膜物像快速消退，并指出，由于弱視眼黃斑中心凹的功能降低，在單眼狀態(tài)下，弱視眼也不能正常地行使調(diào)節(jié)功能。因此認(rèn)為弱視眼不能精確地調(diào)節(jié)可能是弱視眼視力降低的其中一個(gè)原因。我們的結(jié)果與早期多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)相似，屈光不正性弱視眼調(diào)節(jié)幅度明顯低于正常兒童眼。

Guyton［4］等人認(rèn)為，采用動(dòng)態(tài)檢影能準(zhǔn)確地獲得弱視眼的調(diào)節(jié)功能和調(diào)節(jié)精確度。本研究結(jié)果顯示與正常兒童眼調(diào)節(jié)反應(yīng)相比，弱視眼調(diào)節(jié)反應(yīng)明顯滯后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。弱視眼滯后量大表示遠(yuǎn)視性屈光不正性弱視眼的調(diào)節(jié)精確度差，在近距離用眼需要精確調(diào)節(jié)時(shí)可能伴有調(diào)節(jié)功能不足，這也提示臨床上對(duì)這些患兒配鏡時(shí)應(yīng)充分注意，尤其應(yīng)關(guān)注患兒戴鏡的近視力，可能對(duì)弱視的治療效果和病程有影響。同時(shí)Ciuffreda［5］等發(fā)現(xiàn)弱視眼的調(diào)節(jié)反應(yīng)也存在較大的波動(dòng)性，可能是因?yàn)檎Ｒ暳η逦膮⒖键c(diǎn)向弱視眼視力“清晰”的參考點(diǎn)過渡引起的。

以往有研究報(bào)道兒童遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視眼的調(diào)節(jié)幅度明顯低于非弱視眼及同齡正視兒童［6，7］。這是因?yàn)榇蟛糠智鈪⒉畹幕颊?，尤其是未完全矯正者，由于雙眼屈光度不同，為了看清物體，雙眼所動(dòng)用的調(diào)節(jié)不同。本研究發(fā)現(xiàn)弱視患者主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼的調(diào)節(jié)功能無明顯差異，原因可能是屈光不正性弱視雙眼屈光程度相似，接收外界信息量大小及強(qiáng)度相似有關(guān)，模糊像刺激引起的調(diào)節(jié)反應(yīng)量相似。

Kenneth［8］等人研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過弱視治療后調(diào)節(jié)功能明顯提高，認(rèn)為眼的調(diào)節(jié)神經(jīng)通路存在可塑性，調(diào)節(jié)功能是可以鍛煉的。陳振毫［9］認(rèn)為，弱視兒童如果具有較好的調(diào)節(jié)功能，使得視網(wǎng)膜上有得到清晰物像刺激的機(jī)會(huì)，提示這一類弱視治療預(yù)后可能較好。

因此，與正常眼相比，遠(yuǎn)視性屈光不正性弱視眼的調(diào)節(jié)功能降低，配鏡時(shí)除考慮遠(yuǎn)視力外，還應(yīng)關(guān)注兒童的近視力，同時(shí)輔以調(diào)節(jié)訓(xùn)練，可以有效促進(jìn)弱視的治愈。

［1］趙堪興，麥光煥，牛蘭俊.弱視診斷專家共識(shí) （2011 年）.中華眼科雜志，2011. 47（8）： 768～768

［2］王利華， et al.山東省 10317 名學(xué)齡前兒童弱視現(xiàn)狀調(diào)查及療效評(píng)價(jià) （第一部分）， 學(xué)齡前兒童弱視調(diào)查研究.中國(guó)斜視與小兒眼科雜志，1996.4（3）： 119～124

［3］ Hokoda， S.C. and K.J. Ciuffreda， Measurement of accommodative amplitude in amblyopia. Ophthalmic and Physiological Optics， 1982.2（3）： 205～212

［4］ Guyton， D.L. and G.M. O'Connor， Dynamic retinoscopy. Current opinion in ophthalmology， 1991. 2（1）：78～80

［5］ Ciuffreda， K.， et al. Accommodative stimulus/response function in human amblyopia. Documenta ophthalmologica， 1984. 56（4）：303～326

［6］李丹， et al.遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視眼調(diào)節(jié)功能的臨床研究.中國(guó)實(shí)用眼科雜志， 2012. 30（012）： 1413～1416

［7］羅哲文， et al.輕度遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視患兒調(diào)節(jié)功能分析.昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2014. 35（8）： 67～69

［8］Ciuffreda， K.J. and D. Rumpf， Contrast and accommodation in amblyopia. Vision research， 1985. 25（10）： 1445～1457

［9］陳振豪.兩眼視機(jī)能異常診斷與治療.2001，臺(tái)灣：合記圖書出版社

本欄目特別鳴謝：

天津市眼科醫(yī)院驗(yàn)光配鏡中心

天津萬里路視光職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校