劉　彧,吳　坤,劉水濤,趙　喆,楊　軍,邢更彥

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體外沖擊波治療中老年女性膝關(guān)節(jié)炎的療效觀察

劉彧1,2,吳坤1,劉水濤1,趙喆1,楊軍1,邢更彥1

目的觀察體外沖擊波治療中老年女性膝關(guān)節(jié)炎的療效。方法將2014-08至2014-12收集到的65例女性膝關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為兩組，氨糖組給予硫酸氨基葡萄糖膠囊口服， 1～2粒(0.314～0.628 g)/次，連續(xù)服用8周。沖擊波組給予沖擊頻率為7 Hz,能量1～2 bar的發(fā)散式體外沖擊波治療，每個(gè)部位沖擊2000下，1次/周，8次為一療程。對(duì)兩組患者治療前及治療一療程后行視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analog scale，VAS),膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index，WOMAC)及測(cè)量50 m快速走時(shí)間。結(jié)果兩組患者均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，體外沖擊波組患者疼痛緩解，平均VAS疼痛評(píng)分(3.2±2.4)較治療前(6.8±2.2)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。膝關(guān)節(jié)功能WOMAC指數(shù)均較治療前有改善(P<0.05)。 50 m快速走平均時(shí)間(37.0±6.3)s較治療前(39.9±7.7)s明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組VAS疼痛評(píng)分，膝關(guān)節(jié)功能WOMAC指數(shù)，50 m快速走時(shí)間變化無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論相對(duì)于口服氨基葡萄糖，體外沖擊波療法治療中老年女性膝骨關(guān)節(jié)炎無(wú)不良反應(yīng)，能緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，可作為治療骨關(guān)節(jié)炎的新選擇。

女性;膝骨性關(guān)節(jié)炎;體外沖擊波;功能評(píng)分

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種嚴(yán)重影響人類健康及生活質(zhì)量的疾病，在老年患者中這種疾病主要引起疼痛及功能障礙。隨著社會(huì)老齡化加快，我國(guó)2015年大于60歲人群患有OA的患者達(dá)到2億人群，到2020年在全世界范圍內(nèi)將有5.7億人口受OA的困擾[1]。KOA的患病率隨年齡的增長(zhǎng)而呈增高趨勢(shì),而女性骨關(guān)節(jié)炎患病率(17.2%)是男性患病率(6.8%)的2.5 倍,嚴(yán)重威脅著中老年女性的健康[2]。OA的早期表現(xiàn)主要是關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及疼痛，80%患者行動(dòng)障礙，25%患者日?；顒?dòng)明顯受限[3]。體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy， ESWT)作為一種有效的治療手段已經(jīng)應(yīng)用于多種骨肌疾病的治療，ESWT相對(duì)于傳統(tǒng)的藥物及手術(shù)治療[4]，有著無(wú)創(chuàng)、低住院率、花費(fèi)低的明顯優(yōu)勢(shì)，特別是其緩解局部疼痛的效果明顯。本研究擬將ESWT用于中老年女性膝關(guān)節(jié)炎的治療，觀察其臨床效果，探索治療膝關(guān)節(jié)炎的新方法。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象2014-08至2014-12，武警總醫(yī)院就診并納入本研究的女性患者共65例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)34例，左側(cè)31例(對(duì)于雙側(cè)膝關(guān)節(jié)炎疼痛的患者選擇右側(cè)膝關(guān)節(jié))，年齡51～69歲?；疾r(shí)間3個(gè)月至7年。患者出現(xiàn)不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙。所有患者治療前均行膝關(guān)節(jié)X線片及MRI檢查，根據(jù)Kellgren-Lawrence(K-L)，確定各患者骨性關(guān)節(jié)炎分期。將Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者納入本研究，在患者知情同意的前提下隨機(jī)分為:ESWT組33例，氨糖組32例。干預(yù)后8周，收集兩組患者全部數(shù)據(jù)資料。兩組患者的年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù) (body mass index, BMI)、K-L分期、患側(cè)位置均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表1)，兩組具有可比性。

表1　女性膝骨關(guān)節(jié)炎患者基本情況　±s)

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；(2)X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；(3)關(guān)節(jié)液(至少 2 次)清亮、黏稠,白細(xì)胞<2000個(gè)/ml；(4)中老年患者(≥40 歲)；(5)晨僵≤30 min；(6)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。符合1+2或1+3+5+6或1+4+5+6,可診斷為KOA[5]。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)代謝相關(guān)的關(guān)節(jié)炎(痛風(fēng)，血色素沉著癥)；(2)有關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史(如膝關(guān)節(jié)半月板損傷，關(guān)節(jié)手術(shù))；(3)存在炎性反應(yīng)性疾病(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)；(4)既往膝關(guān)節(jié)有手術(shù)干預(yù)史；(5)不能堅(jiān)持隨訪2個(gè)月；(6)在過(guò)去6個(gè)月有膝關(guān)節(jié)腔注射；(7)研究過(guò)程中膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)意外創(chuàng)傷；(8)具有嚴(yán)重的原發(fā)性心血管病變或影響其生存的嚴(yán)重疾病。

1.2治療方案

1.2.1對(duì)照組給予浙江海正藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)硫酸氨基葡萄糖膠囊，在進(jìn)餐時(shí)口服， 1～2粒(0.314～0.628 g)/次，3次/d，連續(xù)服用8周。

1.2.2ESWT組根據(jù)治療前MRI檢查結(jié)果及患者疼痛部位，對(duì)痛點(diǎn)行發(fā)散式體外沖擊波治療(EMS公司Swiss DolorClast)。治療位置涂耦合劑并將治療頭對(duì)準(zhǔn)標(biāo)記的痛點(diǎn)，選擇沖擊頻率為7 Hz, 治療能量選擇1～2 bar。通過(guò)調(diào)節(jié)沖擊波能量以讓患者感受到可以耐受疼痛刺激為最佳劑量，每個(gè)部位沖擊2000下，1次/周，8次為一療程。

1.3療效評(píng)價(jià)入組患者在治療前及連續(xù)治療8周后統(tǒng)計(jì)分析：(1)VAS疼痛評(píng)分；(2)WOMAC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分; (3)測(cè)量50 m快速走時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理對(duì)于檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05,可信度80%，有效度大于70%的情況下要求統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義，需要每組30例。應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)治療前及治療后各項(xiàng)評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

兩組患者均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。2個(gè)月后ESWT組患者疼痛癥狀有不同程度緩解，患者平均VAS疼痛評(píng)分(3.2±2.4)較治療前(6.8±2.2)明顯下降(P<0.05)。治療后膝關(guān)節(jié)功能WOMAC指數(shù)較治療前明顯改善(P<0.05，表2)。 50 m快速走平均時(shí)間(36.0±6.3)s較治療前(39.9±7.7)s有明顯縮短(P<0.05)。氨糖組患者平均VAS疼痛評(píng)分(6.9±1.2)較治療前(7.1±2.3)疼痛有所緩解但是差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。膝關(guān)節(jié)功能WOMAC指數(shù)治療前(50.5±14.1)與治療后(49.3±14.3)未見(jiàn)明顯改善(P>0.05)。50 m快速走平均時(shí)間(39.7±7.9 )s較治療前(40.1±8.1)s未見(jiàn)明顯縮短(P>0.05)。

表2　兩組女性膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前與治療后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分　±s)

注：與治療前比較，①P<0.05

3　討　　論

骨關(guān)節(jié)炎是退行性骨關(guān)節(jié)病, 以中老年女性多見(jiàn), 其中膝關(guān)節(jié)發(fā)病率最高，骨關(guān)節(jié)炎伴隨有一定的關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨囊性變及骨質(zhì)硬化等一系列病理改變,OA的早期表現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨損傷, 而軟骨損傷可加快骨關(guān)節(jié)炎病程進(jìn)展。因此，對(duì)于早期骨關(guān)節(jié)炎,及時(shí)治療對(duì)延緩病情非常重要。

目前，治療骨性關(guān)節(jié)炎的方法很多，有藥物治療(撲熱息痛、對(duì)乙酰氨基酚及氨基葡萄糖膠囊[6]等傳統(tǒng)藥物)及外科手術(shù)治療(關(guān)節(jié)鏡清理及關(guān)節(jié)置換手術(shù))[7]。長(zhǎng)期服用藥物可能會(huì)帶來(lái)一些胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的依從性，進(jìn)而影響到患者的療效，我們選用的不良反應(yīng)相對(duì)較小的氨基葡萄糖作為對(duì)照組，它是營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨和催生滑液的藥物，但是營(yíng)養(yǎng)軟骨是一個(gè)很漫長(zhǎng)的過(guò)程，并且需要長(zhǎng)期服用，長(zhǎng)期服用就會(huì)帶來(lái)胃腸道不適,如惡心、便秘、腹?jié)q和腹瀉的癥狀。甚至有報(bào)道部分患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng),包括皮疹、瘙癢和皮膚紅斑。而手術(shù)是有創(chuàng)的治療手段，費(fèi)用高，住院周期長(zhǎng)，給患者帶來(lái)更大的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。

ESWT作為一種無(wú)創(chuàng)性治療手段，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于軟組織疾病，ESWT更作為一種嶄新的治療手段應(yīng)用于骨科領(lǐng)域，它可以促進(jìn)骨折愈合、治療股骨頭缺血性壞死等頑固性骨骼病變，它通過(guò)作用于人體力化學(xué)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)產(chǎn)生相關(guān)的生物學(xué)效應(yīng)，產(chǎn)生血管生長(zhǎng)因子、組織生長(zhǎng)因子等，以促進(jìn)組織細(xì)胞再生、修復(fù)及重建功能。相對(duì)于以往的外科手術(shù)，該項(xiàng)技術(shù)住院率低、治療效果明顯、并發(fā)癥少、治療周期短、治療風(fēng)險(xiǎn)明顯低于外科手術(shù)，治愈率高，患者滿意度高，已成為一種全新的、無(wú)創(chuàng)的治療手段[8, 9]。

最新研究表明，ESWT可以作為一種生物力學(xué)刺激來(lái)抑制疼痛和延緩軟骨退變[10, 11]。應(yīng)用ESWT可以通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞增殖與代謝，刺激血管因子釋放達(dá)到血管再生和增強(qiáng)組織修復(fù)能力；2007年Ochiai等[12]觀察ESWT對(duì)大鼠OA模型的影響，研究發(fā)現(xiàn)OA大鼠在ESWT干預(yù)后行走能力得到改善；2011年Wang等[13]發(fā)現(xiàn)，ESWT作用大鼠膝OA后，發(fā)現(xiàn)脛骨下骨結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進(jìn)而延緩了膝關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展；2012年Zhao等[14]發(fā)現(xiàn)，在兔的關(guān)節(jié)炎模型中，ESWT可以通過(guò)降低關(guān)節(jié)腔NO含量，達(dá)到減少關(guān)節(jié)軟骨的破壞、保護(hù)關(guān)節(jié)的目的。

目前，已有一些小規(guī)模的應(yīng)用ESWT治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床[15]及基礎(chǔ)試驗(yàn)，但缺乏嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照的大樣本量臨床試驗(yàn)。本研究組在前期研究ESWT治療早期KOA有效性[4]的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步通過(guò)ESWT痛點(diǎn)結(jié)合MRI軟骨損傷定位，從而做到靶向、精準(zhǔn)治療KOA，并從疼痛與功能恢復(fù)的角度探討了ESWT治療有效性與安全性，為臨床治療OA提供新思路和理論基礎(chǔ)。

雖然本研究中患者疼痛及功能明顯改善，但是由于隨訪的周期短，只能判斷ESWT對(duì)KOA患者近期療效明顯，無(wú)法判斷遠(yuǎn)期的效果，而氨基葡萄糖的治療原理是營(yíng)養(yǎng)軟骨增加關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑度，需要長(zhǎng)期的服用效果才可能體現(xiàn)，在今后的臨床試驗(yàn)中，我們將會(huì)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步來(lái)觀察ESWT與傳統(tǒng)藥物治療的遠(yuǎn)期療效。

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(2015-10-21收稿2016-01-13修回)

(責(zé)任編輯梁秋野)

Curative effect of extracorporeal shock wave therapy in elderly women with knee osteoarthritis

LIU Yu1,2,WU Kun2, LIU Shuitao1,ZHAO Zhe1,YANG Jun2,and XING Gengyan2.

1.Department of Orthopaedics,The General Hospital of Chinese People’s Army Police Force,Beijing 100039,China;2.The Logistics University of People’s Armed Police Force,Tianjing 300162，China

ObjectiveTo study the effect of extracorporeal shock wave therapy on middle-aged and old women with knee osteoarthritis.MethodsWe recuited patients from August 2014 to December 2014. 65 female patients with knee arthritis were randomly divided into two groups: Glucosamine ammonia sugar group was given glucosamine sulfate capsules orally, 1-2 (0.314 g-0.628 g)once, 3 times a day, for 8 weeks. Extracorporeal shock wave(ESW)group was given the impact frequency of 7 Hz, healing energy to choose 1-2 bar, every part, under the shock of 2000 per week, 8 times for one course of treatment. Before and after a course of treatment,for the two groups of patients，we evaluated the visual analog pain score (visual analog scale, VAS), knee functional score (Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index, WOMAC) and measurement of 50 meters walking time.ResultsThe two groups of patients did not have serious adverse reactions. ESW group of patients had a different degree of pain symptoms relief, the average VAS pain score (3.2±2.4) before the treatment (6.8±2.2) decreased significantly (P<0.05). The knee joint function was improved; the WOMAC index (P<0.05). 50 meters walking time (37.0±6.3 s) before the treatment (39.9±7.7 s) have significantly reduced (P<0.05). In control group，VAS pain score, the knee joint function, 50 meters walking time had no obvious improvement.ConclusionCompared with oral glucosamine, ESWT for treatment of knee osteoarthritis in elderly women has no side effects, can relieve pain, restore joint function and can be selected as a new treatment for osteoarthritis.

female; knee osteoarthritis; extracorporeal shock wave；function scores

劉彧，碩士，醫(yī)師。

1.100039北京，武警總醫(yī)院骨一科;2.300162天津，武警后勤學(xué)院研究生29隊(duì)

邢更彥，E-mail:xgy7766@263.net

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