張雄新　　劉　瑞　　郭子運　　李玉雄　　黃良珍

1.陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西榆林　719000；2.陜西省榆林市星元醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西榆林　719000；3.海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南海口　570311

嚴(yán)重腦創(chuàng)傷患者術(shù)后顱內(nèi)壓與高碳酸血癥的關(guān)系

張雄新1劉瑞2郭子運1李玉雄1黃良珍3

1.陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西榆林719000；2.陜西省榆林市星元醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西榆林719000；3.海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南?？?70311

目的 探討腦創(chuàng)傷患者術(shù)后顱內(nèi)壓（ICP）與高碳酸血癥的關(guān)系。方法 收集2013年1月～2015年10月榆林市中醫(yī)醫(yī)院收治的腦創(chuàng)傷患者100例，根據(jù)術(shù)后24 h ICP水平將患者分為高ICP組（70例）和正常ICP組（30例）。主要觀察指標(biāo)為術(shù)后不同時間點碳酸氫根和二氧化碳分壓。結(jié)果 與正常ICP組比較，高ICP組患者術(shù)后24 h碳酸氫根顯著增高［（24.53±5.75）比（32.51±4.98）mmol/L，P＜0.01］，二氧化碳分壓顯著升高［（36.40± 8.54）比（47.90±10.82）mmHg，P＜0.01］（1mmHg=0.133 kPa）。經(jīng)積極改善通氣等治療后，高ICP組術(shù)后48 h ICP較術(shù)后24 h顯著下降［（2.99±0.56）比（2.58±0.57）kPa，P＜0.01］；術(shù)后48 h碳酸氫根［（26.94±4.86）mmol/L］較術(shù)后24 h顯著降低（P＜0.01）；術(shù)后48 h二氧化碳分壓［（39.93±10.32）mmHg］較術(shù)后24 h顯著下降（P＜0.01）。術(shù)后24 h碳酸氫根在預(yù)測患者術(shù)后顱內(nèi)高壓的曲線下面積高達(dá)0.837（95%CI：0.756～0.919）。結(jié)論 嚴(yán)重腦創(chuàng)傷患者術(shù)后ICP水平和高碳酸血癥具有良好的相關(guān)性。

腦創(chuàng)傷；高碳酸血癥；顱內(nèi)壓；術(shù)后

［Abstract］Objective To investigate the association between postoperative intracranial pressure（ICP）and hypercapnia in patientswith brain trauma.M ethods One hundred patientswith brain trauma from January 2013 to October 2015 in Chinese Medicine Hospital of Yulin City were collected and divided into intracranial hypertension group（70 cases）and normal intracranial group（30 cases）according to the 24 h postoperative ICP.The partial pressure of carbon dioxide and bicarbonate at different time pointswere observed.Results Bicarbonate of the intracranial hypertension group 24 h after operation was greatly improved compared with the normal intracranial group［（24.53±5.75）vs（32.51±4.98）mmol/L，P＜0.01］；partial pressure of carbon dioxide of the intracranial hypertension group was greatly improved compared with the normal intracranial group［（36.40±8.54）vs（47.90±10.82）mmHg，P＜0.01］（1 mmHg=0.133 kPa）.After actively improving ventilation and other treatment，ICP of the intracranial hypertension group 48 h after operation was significantly decreased compared with the 24 h after operation［（2.99±0.56）vs（2.58±0.57）kPa，P＜0.01］.Bicarbonate of the intracranial hypertension group 48 h after operation［26.94±4.86）mmol/L］was significantly decreased compared with the 24 h after operation（P＜0.01）；partial pressure of carbon dioxide of the intracranial hypertension group 48 h after operation［（39.93±10.32）mmHg］was significantly decreased compared with the 24 h after operation（P＜0.01）.The area under the curve of the bicarbonate after 24 h operation predicting intracranial hypertension was 0.837（95%CI：0.756-0.919）.Conclusion Postoperative ICP level has good correlation with hypercapnia in severe traumatic brain injury.

［Key words］Brain trauma；Hypercapnia；Intracranial hypertension；Postoperative

術(shù)后顱內(nèi)壓（Intracranial pressure，ICP）升高是導(dǎo)致腦創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的主要因素之一，可導(dǎo)致實質(zhì)性的腦組織損傷，甚至危及生命。ICP連續(xù)測量儀的研發(fā)，對預(yù)防顱內(nèi)高壓的危害有特殊的意義，目前已得到了廣泛的認(rèn)可［1-3］。有研究發(fā)現(xiàn)，ICP的增高與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，術(shù)后ICP增高患者死亡率顯著高于ICP正常的患者［4］。顱內(nèi)氧平衡與高碳酸血癥密切相關(guān)［5］，而術(shù)后ICP增高與缺氧等造成的腦組織水腫密切相關(guān)的研究目前鮮見相關(guān)報道，因此為明確嚴(yán)重腦創(chuàng)傷患者術(shù)后ICP增高與高碳酸血癥是否存在關(guān)聯(lián)性開展了本研究，現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2013年1月～2015年10月陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)外科收治的腦創(chuàng)傷患者100例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重腦創(chuàng)傷；②18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性臟器功能不全；②合并氣胸、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤；③有腦梗死和腦出血既往史。根據(jù)患者術(shù)后24 h ICP將患者分為高ICP組（ICP≥2.0 kPa，70例）和正常ICP組（ICP＜2.0 kPa，30例）。術(shù)后48 h，正常ICP組給予日常對癥支持治療，高ICP組主要治療方法與正常ICP組相同，在此基礎(chǔ)上予以改善通氣等措施。

1.2觀察指標(biāo)及檢測方法

基礎(chǔ)數(shù)據(jù)包括患者的年齡、性別、trauma評分、格拉斯哥昏迷評分法（GCS）和多發(fā)傷等［6］。主要觀察指標(biāo)為術(shù)后24 h ICP和血液中二氧化碳分壓和碳酸氫根濃度。兩組患者的主要臨床并發(fā)癥和結(jié)局作為次要觀察指標(biāo)。二氧化碳分壓和碳酸氫根測定：術(shù)后24 h和48 h取右上肢橈動脈血，置于密封肝素化針管中，使用血氣分析儀（i-STAT型，美國雅培）測定血中二氧化碳分壓及碳酸氫根。ICP監(jiān)測：術(shù)中于皮層下安裝顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，調(diào)零后入我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行持續(xù)的ICP檢測。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，使用ROC曲線分析高碳酸血癥在預(yù)測術(shù)后顱內(nèi)高壓中的價值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者的基礎(chǔ)臨床情況

兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與正常ICP組比較，術(shù)后高ICP組患者術(shù)前GCS評分顯著降低（P＜0.01），多發(fā)傷發(fā)生率顯著增高（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者基礎(chǔ)臨床情況比較

2.2兩組患者術(shù)后24、48 h ICP、碳酸氫根及二氧化碳分壓比較

與正常ICP組比較，高ICP組患者術(shù)后24 h ICP、碳酸氫根及二氧化碳分壓顯著升高，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。經(jīng)積極改善通氣等治療后，高ICP組術(shù)后48 h ICP、二氧化碳人壓及碳酸氫根均較術(shù)后24 h顯著下降，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01）；正常ICP組術(shù)后24 h與48 h比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。術(shù)后24 h碳酸氫根在預(yù)測患者術(shù)后顱內(nèi)高壓的曲線下面積高達(dá)0.837（95% CI：0.756～0.919），曲線下面積0.7～0.9表示預(yù)測有較好準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示術(shù)后24 h碳酸氫根可較好地預(yù)測腦創(chuàng)傷患者高碳酸血癥，見圖1。

圖1　術(shù)后24 h碳酸氫根在診斷術(shù)后顱內(nèi)高壓中的價值

表2　兩組患者顱內(nèi)壓、碳酸氫根及二氧化碳分壓水平比較（±s）

表2　兩組患者顱內(nèi)壓、碳酸氫根及二氧化碳分壓水平比較（±s）

注：與正常ICP組同期比較，*P＜0.01；與本組術(shù)后24 h比較，#P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa；ICP：顱內(nèi)壓

組別　　例數(shù)　ICP（kPa）　　碳酸氫根（mmol/L）二氧化碳分壓（mmHg）高ICP組術(shù)后24 h術(shù)后48 h正常ICP組術(shù)后24 h術(shù)后48 h 70 2.99±0.56*2.58±0.57#32.51±4.98*26.94±4.86#47.90±10.82*39.93±10.32#30 1.54±0.29 1.58±0.30 24.53±5.75 25.20±6.72 36.40±8.54 32.90±8.44

2.3兩組患者臨床預(yù)后情況比較

高ICP組患者住院時間較正常ICP組顯著增加，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者再次手術(shù)率、腦疝發(fā)生率和死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3　兩組患者臨床預(yù)后情況比較［n（%）］

3　討論

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h碳酸氫根在預(yù)測患者術(shù)后顱內(nèi)高壓的曲線下面積高達(dá)0.837（95%CI：0.756～0.919），曲線下面積0.7～0.9表示預(yù)測有較好準(zhǔn)確性，該結(jié)果提示術(shù)后24 h碳酸氫根可較好預(yù)測腦創(chuàng)傷患者高碳酸血癥，改善患者高碳酸血癥情況有助于降低腦創(chuàng)傷患者術(shù)后ICP［7-9］。

顱內(nèi)體積變化的代償能力和腦血管的病理生理變化往往體現(xiàn)在ICP的變化上，監(jiān)測顱內(nèi)壓對臨床醫(yī)生判斷患者顱內(nèi)功能情況具有十分重要的意義［10-11］。顱內(nèi)高壓是腦部創(chuàng)傷術(shù)后的一個常見并發(fā)癥，嚴(yán)重時可導(dǎo)致腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致死亡。為降低患者術(shù)后ICP，臨床醫(yī)生常常采用藥物（甘露醇和地塞米松等）和手術(shù)等方法降低患者的ICP。為尋找更多降低患者術(shù)后ICP的方法，眾多科學(xué)家進(jìn)行了大量的研究。在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血中的研究表明3%的高滲生理鹽水較20%的甘露醇更有助于降低患者的ICP［12］。而2012年的一項研究探討腦部創(chuàng)傷患者血清鈉離子與ICP的關(guān)聯(lián)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ICP與血清鈉離子無明顯的相關(guān)性［13］。目前關(guān)于高碳酸血癥與ICP的相關(guān)性研究甚少。1980年的一項動物實驗研究結(jié)果顯示，改變動物體內(nèi)碳酸氫根水平對ICP有一定的影響［14-16］。引起這個機(jī)制的原因尚未清楚，可能是由于高碳酸血癥導(dǎo)致氧自由基和一氧化氮代謝障礙，NO合成酶誘導(dǎo)產(chǎn)生大量的NO，從而引起腦血流增加最終導(dǎo)致ICP增高［17-19］。另外，高碳酸血癥往往代表著缺氧狀態(tài)，無氧代謝的增強使得腦細(xì)胞酸中毒，進(jìn)一步惡化可能會導(dǎo)致腦水腫等［20］，且隨著ICP的增高，腦灌注壓降低，進(jìn)一步加重了患者腦部的缺氧狀態(tài)［21］。積極改善患者的通氣狀態(tài)，降低碳酸氫根水平，可以糾正患者腦細(xì)胞的無氧代謝狀況，進(jìn)而降低ICP。本研究中，術(shù)后24 h高ICP組患者血碳酸氫根水平顯著增高。改善通氣條件后，患者碳酸氫根水平顯著下降，ICP同樣有一個顯著的降低的趨勢。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腦創(chuàng)傷患者術(shù)后ICP水平和高碳酸血癥具有良好的相關(guān)性，本研究的主要優(yōu)點是它是一個前瞻性的對照實驗，系統(tǒng)性地研究了高碳酸血癥與ICP之間的關(guān)聯(lián)性，具有一定的創(chuàng)新性。主要缺點是限于倫理學(xué)的要求，未能對高ICP組患者進(jìn)行隨機(jī)對照的干預(yù)性實驗。改善通氣條件對患者顱內(nèi)壓力的影響需要更多的研究去證實。

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Association between postoperative intracranial pressure and hypercapnia in brain trauma

ZHANG Xiongxin1LIU Rui2GUO Ziyun1LIYuxiong1HUANG Liangzhen3
1.Department of Neurosurgery，Chinese Medicine Hospital of Yulin City，Shaanxi Province，Yulin719000，China；2.Department of Neurosurgery，Xingyuan Hospital of Yulin City，Shaanxi Province，Yulin719000，China；3.Department of Neurosurgery，Hainan Provincial People's Hospital，Hainan Province，Haikou570311，China

R651.1

A

1673-7210（2016）09（b）-0064-04

2016-05-26本文編輯：任念）

海南省自然科學(xué)基金項目（20158349）。