沈娟，韓煒，馮旭霞

（1.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院影像學(xué)教研室，陜西延安716000；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，陜西延安716000）

布氏桿菌脊柱炎的磁共振成像診斷及臨床價(jià)值研究*

沈娟1，韓煒2，馮旭霞2

（1.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院影像學(xué)教研室，陜西延安716000；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，陜西延安716000）

目的探討布氏桿菌性脊柱炎（BS）在磁共振成像（MR I）的表現(xiàn)特點(diǎn)，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。方法對(duì)28例BS MR I圖像進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果28例BS患者發(fā)現(xiàn)59個(gè)患椎有骨質(zhì)破壞，3例出現(xiàn)前縱韌帶鈣化改變，6例有脊柱小關(guān)節(jié)炎改變，12例椎間盤炎性改變；其中3例可見椎旁軟組織腫脹，1例可見椎旁膿腫形成。結(jié)論根據(jù)BS椎體破壞的不同特點(diǎn)，以及椎間盤改變、韌帶鈣化、小關(guān)節(jié)炎及軟組織腫塊等特征，MR I對(duì)BS的診斷具有重要的臨床價(jià)值。

布氏桿菌?。患怪?；磁共振成像

布魯氏菌病是由布氏桿菌引起的人畜共患的傳染性疾病。人類常因?yàn)榻佑|病畜或食用被污染的食品而致病，布氏桿菌性關(guān)節(jié)炎常累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱和肩部[1]。近年來(lái)，由于各種因素的影響，其發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)[2-3]，病變過(guò)程中脊柱容易受侵犯，進(jìn)而發(fā)展成為布氏桿菌脊柱炎（brucellosis spondylitis，BS），對(duì)患者的健康和生活、產(chǎn)生造成嚴(yán)重影響。脊柱結(jié)核、化膿性脊柱炎及脊椎退行性病變與BS臨床、影像表現(xiàn)相似，因此該病成為臨床及影像診斷的難點(diǎn)。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)探討布氏桿菌性脊柱炎的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表現(xiàn)特征，加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高其影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2012年12月-2015年11月延安大學(xué)附屬醫(yī)院收治的28例布氏桿菌患者的臨床資料。1例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，16例經(jīng)臨床隨訪證實(shí)，11例經(jīng)延安市疾控中心血清試管凝集試驗(yàn)檢查證實(shí)，其滴度> 1∶160。其中，男性19例，女9例；年齡32～62歲，平均47歲。臨床表現(xiàn)：28例有乏力、發(fā)熱和出汗，17例有持續(xù)性腰疼和下背痛、部分向下肢放射，8例脊柱活動(dòng)受限、有深壓痛和叩擊痛，1例肝脾腫大，并有游走性關(guān)節(jié)痛。入院前均行X線片、MRI檢查，部分行CT檢查。對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪。

1.2實(shí)驗(yàn)儀器與方法

采用美國(guó)GE公司的GE Signa HDx 1.5T超導(dǎo)MRI，脊柱線圈。所有患者行常規(guī)快速自旋回波序列（fast spine echo，F(xiàn)SE）軸位T2加權(quán)圖像（T2weighted imaging，T2WI）[重復(fù)時(shí)間（repeating time，TR）3600ms，回波時(shí)間（echo time，TE）100ms]、矢狀位T1WI（TR 425ms，TE 9.28ms）和T2WI（TR 2800ms，TE 120ms）掃描，以及脂肪抑制序列（short TI inversion-recovery，STIR）矢狀位T2WI（TR 3 000 ms，TE 50 ms）掃描，層厚4mm，層間距1mm，矩陣320×224，激勵(lì)4次，有效視野350 mm×350 mm。2例行增強(qiáng)掃描：對(duì)比劑采用二乙三胺五乙酸釓15ml。

1.3圖像處理與分析

由3位具有高級(jí)職稱的醫(yī)師組成盲法閱片組。閱片時(shí)觀察、分析和記錄椎體破壞、脊柱小關(guān)節(jié)炎、椎間盤受累、韌帶鈣化，椎旁軟組織改變等征象，最后3位醫(yī)師一起共同觀察患者的圖像征象并加以對(duì)照。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，3種診斷方法的行×列表資料用χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義后做χ2檢驗(yàn)的兩兩比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1發(fā)病部位、病變數(shù)目與分布

28例患者X線、CT和MRI圖像顯示均滿意。其中椎體骨質(zhì)破壞59個(gè)（胸椎15個(gè)，腰椎44個(gè)），椎間盤炎12例，韌帶鈣化3例，脊柱小關(guān)節(jié)炎6例，椎旁軟組織膿腫1例（見表1）。經(jīng)行×列χ2檢驗(yàn)，3種檢查方法對(duì)病變的顯示率、對(duì)病例的確診率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.807和35.377，P=0.000）。對(duì)病變的顯示率：X線與CT比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.407，P=0.065）；CT與MRI、X線與MRI比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 13.358和25.546，P=0.000）（見表2）。對(duì)不同方法診斷準(zhǔn)確率：X線與CT、CT與MRI、X線與MRI比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.131、11.244和35.292，P=0.003、0.001和0.000）（見表3）。MRI對(duì)布魯氏桿菌性脊柱炎病變顯示的敏感性及診斷準(zhǔn)確性最高，CT次之，X線最低。

表13　種檢查方法顯示病變的情況個(gè)

表23　種檢查方法對(duì)BS患椎顯示率的比較個(gè)

表33　種檢查方法對(duì)BS診斷準(zhǔn)確率比較個(gè)

2.2治療結(jié)果

所有患者住院治療，住院時(shí)間7～12周，體溫恢復(fù)正常，病情好轉(zhuǎn)后出院繼續(xù)服藥。1例腰大肌膿腫形成，行手術(shù)治療。術(shù)中病理診斷為肉芽腫性炎，并見大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。1例出院47d后復(fù)發(fā)，再次住院治療4周，好轉(zhuǎn)后出院。

3 討論

3.1病因

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，布氏桿菌在全球有大約100萬(wàn)例患者，并且每年有1～2萬(wàn)新增病例[4]。在我國(guó)，布氏桿菌病多發(fā)生于畜牧業(yè)發(fā)達(dá)的西北、西東北地區(qū)，且為常年散發(fā)病例。近年來(lái)，隨著居民乳制品使用的增多，發(fā)病率有所上升。布氏桿菌容易侵犯脊柱而成為布氏桿菌脊柱炎，其發(fā)病率已到占布氏桿菌病的2%～53%[5]。本組28例患者中，8例有羊接觸史，12例有牛接觸史，13例習(xí)慣飲牛羊奶，8例有豬接觸史。26例侵犯腰椎，2例侵犯胸椎，胸、腰椎均受侵犯1例。本組以腰椎受累最多，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[6-8]。

3.2臨床表現(xiàn)

依據(jù)本研究28例患者的臨床表現(xiàn)并結(jié)合文獻(xiàn)，歸納BS具有下列臨床特點(diǎn)：①不同程度的間斷性發(fā)熱、可伴乏力，盜汗等；②食欲不振、貧血，典型征象為大汗后燒退，可累及其他臟器引起感染，以呼吸和生殖系統(tǒng)感染最多，可伴肝、脾及淋巴結(jié)腫大；③患者多以腰痛就診，可呈持續(xù)性腰痛及下背痛，局部壓痛，叩擊痛，可伴多發(fā)性、游走性大關(guān)節(jié)及全身肌肉痛。患者常被動(dòng)固定姿勢(shì)，脊柱活動(dòng)受限；④實(shí)驗(yàn)室檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、病原體分離及血清凝集試驗(yàn)>1∶160有診斷價(jià)值。

3.3影像學(xué)表現(xiàn)

3.3.1X線及CT表現(xiàn)①椎體改變：椎體變形，椎體邊緣蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，病灶呈多灶性，表現(xiàn)為低密度骨質(zhì)破壞，周圍伴骨質(zhì)硬化反應(yīng)，但死骨不明顯；患椎邊緣骨膜增生肥厚、骨化，相鄰椎體邊緣可見唇樣或鳥嘴樣骨贅形成，新生骨贅與破壞灶形成典型的花邊椎；②椎間盤改變：椎間隙變窄，密度增高，相鄰椎體的上下緣骨質(zhì)破壞，部分椎體上下緣骨質(zhì)增生形成骨橋；③椎小關(guān)節(jié)改變：關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生硬化明顯；④韌帶改變：主要表現(xiàn)為前縱韌帶和棘間韌帶的鈣化及骨化。

3.3.2MR I圖像分析28例患者均有不同程度的椎體受累，除X線及CT表現(xiàn)特征外，早期可以發(fā)現(xiàn)椎體、椎間盤和周圍受累組織的信號(hào)異常。①椎體改變：59個(gè)患椎內(nèi)均可見斑片狀等或稍低T1、稍高或混雜T2信號(hào)影；②椎間盤呈不均勻低T1、稍高T2信號(hào)影，T2WI壓脂像；椎體、椎間盤、附件及椎管內(nèi)可見不均勻高信號(hào)，亦可顯示破壞椎間盤突入椎管內(nèi)造成硬膜囊受壓改變；椎間隙輕度變窄，終板不規(guī)則骨質(zhì)破壞；③椎旁腫脹：3例于椎前、兩側(cè)或棘突后方軟組織可見斑片狀高T2信號(hào)影；1例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的布氏桿菌脊柱炎患者的軸位圖像，顯示病灶侵犯周圍軟組織，T1WI呈等或低信號(hào)、T2WI及抑脂序列呈高信號(hào)，椎旁膿腫范圍較小，界限清晰。

3.4鑒別診斷

布氏桿菌脊柱炎與脊柱結(jié)核臨床均呈慢性發(fā)病過(guò)程，均有發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)及腰背部持續(xù)性疼痛等臨床表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)有椎體破壞、椎間隙狹窄、椎旁膿腫等特點(diǎn)[9]。僅依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，易將布氏桿菌脊柱炎誤診為脊柱結(jié)核。雖然不典型的布氏桿菌性脊柱炎與不典型的脊柱結(jié)核臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)存在諸多類似，但是兩者的治療卻截然不同。目前就脊柱結(jié)核與布氏桿菌性脊柱炎的MRI診斷尚未達(dá)成一致意見。

筆者認(rèn)為，布氏桿菌性脊柱炎在臨床上較為少見，又因誤診率較高，故對(duì)其進(jìn)行鑒別診斷至關(guān)重要。布氏桿菌性脊柱炎椎體破壞較為局限，椎間隙輕程變窄或正常，椎旁軟組織改變較局限，膿腫范圍小，一般只波及鄰近椎體，未見累及其臨近器官。但脊柱結(jié)核常伴多節(jié)段椎旁膿腫，范圍較大，常累及鄰近器官，而且脊柱結(jié)核椎體破壞嚴(yán)重，以致脊柱后凸畸形。布氏桿菌病具有一定的地域特點(diǎn)，農(nóng)牧區(qū)多見，多有家畜接觸史，所以在該類地區(qū)就診的患者應(yīng)考慮布氏桿菌性脊柱炎，進(jìn)行必要的輔助檢查，如布氏桿菌凝聚試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)等，以便及早確診。國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)道，骨內(nèi)膿腫、椎旁小膿腫及受累椎體終板破壞是MRI診斷早期脊柱結(jié)核的重要依據(jù)[10-12]。國(guó)內(nèi)學(xué)者李華[13]和石冬等[14]對(duì)氏桿菌性脊柱炎的患者M(jìn)RI檢查資料分析亦指出，布氏桿菌性脊柱炎患者無(wú)椎旁膿腫。然而，本研究發(fā)現(xiàn)布氏桿菌性脊柱炎椎旁亦有膿腫，只是范圍大小略有差異，但與早期脊柱結(jié)核的膿腫亦不易鑒別。因此，布氏桿菌病的確診必須結(jié)合布氏桿菌凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或血培養(yǎng)布氏桿菌。

本研究結(jié)果顯示，布氏桿菌性脊柱炎具有一定特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，MRI是目前最為有效、敏感的檢查手段，但其圖像表現(xiàn)仍缺乏特異性，故需要依據(jù)臨床表現(xiàn)、病史及實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行確診?？傊疾〖怪纂m然少見，但是也要引起臨床醫(yī)生高度重視，避免誤診、漏診，提高其診斷水平。

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（童穎丹編輯）

Clinical value of magnetic resonance imaging in diagnosis of brucellar spondylitis*

Juan Shen1，Wei Han2，Xu-xia Feng2
（1.Department of Radiology，Medical College of Yan'an University，Yan'an，Shaanxi 716000，China；2.Department of Medical Imaging，the Affiliated Hospital of Yan'an University，Yan'an，Shaanxi 716000，China）

Objective To discuss the MRI manifestations of brucellar spondylitis so as to improve the level of diagnosis and treatment.Methods A retrospective analysis was madeon MRI data of 28 patients with brucellar spondylitis.Results Among the 28 cases，there were 59 vertebrae with bone destruction，3 patients suffered from calcification of anterior longitudinal ligament，6 cases had spinal facet arthritis changes，12 cases had intervertebral disc inflammatory changes with 3 cases of peri-vertebral soft tissue swelling and 1 case of peri-vertebral abscess.Conclusions According to the different vertebral destruction characteristics of brucellar spondylitis，and characterized intervertebral disc change，ligament calcification，facet arthritis and soft tissue mass，we come to the conclusion that MRI has important clinical value in the diagnosis of brucellar spondylitis.

brucellosis；spondylitis；magnetic resonance imaging

R 445.2

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.17.021

1005-8982（2016）17-0098-04

2015-12-30

延安大學(xué)自然科學(xué)青年項(xiàng)目（No：YDK2015-56）