達(dá)靜靜，皮明婧，楊霞，吳靜，李倩，胡英，袁靜，査艷

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院診斷學(xué)教研室，貴州貴陽(yáng)550002）

不同教學(xué)模式在臨床診斷見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用評(píng)價(jià)*

達(dá)靜靜，皮明婧，楊霞，吳靜，李倩，胡英，袁靜，査艷

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院診斷學(xué)教研室，貴州貴陽(yáng)550002）

目的探討不同類型教學(xué)模式在臨床診斷見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果，為提高臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量提供循證依據(jù)。方法研究對(duì)象為貴州醫(yī)科大學(xué)本科四年級(jí)，自愿參加該項(xiàng)研究的90例見(jiàn)習(xí)生，隨機(jī)分為3組，接受不同的教學(xué)模式。以授課為中心（LBL）組以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，以提出問(wèn)題為中心（PBL）組以提出問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，以病例為中心（CBL）組以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式。3組研究對(duì)象以腎病綜合征為教學(xué)內(nèi)容，通過(guò)問(wèn)診考核及理論考核分別評(píng)價(jià)問(wèn)診的教學(xué)質(zhì)量及理論知識(shí)的掌握情況，單因素方差分析3種不同教學(xué)模式的應(yīng)用效果。行×列χ2檢驗(yàn)比較高分、均分及低分在3種教學(xué)模式中的構(gòu)成比。結(jié)果90例研究對(duì)象均完成該項(xiàng)研究。PBL組、CBL組及LBL組間各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PBL組、CBL組的問(wèn)診內(nèi)容[（62.13± 6.20）和（65.20±5.57）分]、問(wèn)診技巧[（15.80±1.47）和（18.10±2.09）分]、基礎(chǔ)知識(shí)[（36.97±4.99）和（43.00±4.47）分]、病歷分析[（41.17±4.68）和（42.67±4.50）分]得分均高于LBL組[（52.53±6.78）、（12.83±1.70）、（31.70± 2.79）和（33.67±6.29）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與PBL組比較，CBL組的問(wèn)診技巧及病例分析得分增高。無(wú)論是低分組還是高分組，接受CBL教學(xué)模式的研究對(duì)象均有較高的問(wèn)診技巧和理論成績(jī)得分（P<0.05）。高分、均分和低分在PBL組、CBL組及LBL組中的構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論在醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)不同的授課環(huán)境選擇合理的教學(xué)模式。以病例為先導(dǎo)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)的CBL教學(xué)模式適用于見(jiàn)習(xí)生的臨床診斷見(jiàn)習(xí)教學(xué)。

以病例為中心；以提出問(wèn)題為中心；診斷學(xué)；醫(yī)學(xué)教育

由基礎(chǔ)學(xué)科向臨床學(xué)科過(guò)渡的過(guò)程中，診斷學(xué)為進(jìn)一步學(xué)習(xí)內(nèi)、外、婦、兒等臨床?？拼蛳吕喂痰呐R床基礎(chǔ)[1]。在診斷學(xué)的教學(xué)中，問(wèn)診是必須熟練掌握的一項(xiàng)技能。正確診斷、處理疾病的前提是完整、準(zhǔn)確的病史，這得益于熟練的問(wèn)診技能[2]。對(duì)于臨床知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)積累缺乏的見(jiàn)習(xí)生來(lái)說(shuō)，如何更好的掌握問(wèn)診技巧值得探究。因此，尋找合理、高效的教學(xué)模式是診斷學(xué)教學(xué)工作中最重要的一環(huán)。本研究意通過(guò)問(wèn)診考核及理論考核兩種方法，評(píng)價(jià)以授課為中心（lecture-based learning，LBL）、以提出問(wèn)題為中心（problem-based learning，PBL）和以病例為中心（casebased learning，CBL）3種教學(xué)模式在診斷學(xué)問(wèn)診教學(xué)中的應(yīng)用效果，以期為尋找合理、高效的教學(xué)方法，全面提高教學(xué)質(zhì)量提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

根據(jù)貴州醫(yī)科大學(xué)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)計(jì)劃，見(jiàn)習(xí)生以第四學(xué)年的第一學(xué)期進(jìn)入臨床開(kāi)始接觸臨床病例。教材選用人民衛(wèi)生出版社出版的《內(nèi)科學(xué)》（第8版，供5年制或7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用）。教學(xué)內(nèi)容選擇泌尿系統(tǒng)疾病-腎病綜合征。通過(guò)有效樣本量計(jì)算，筆者選擇2015～2016學(xué)年2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)五年制（90例）作為研究對(duì)象。研究對(duì)象隨機(jī)分為3組，每組30例分別進(jìn)行LBL、PBL、CBL教學(xué)。所有入選研究對(duì)象自愿參加本研究。

1.23種教學(xué)模式的具體內(nèi)容

1.2.1LBL組LBL組是以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)模式。依據(jù)《內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱》（第8版修訂）的要求及教學(xué)計(jì)劃（了解腎病綜合征的分型與發(fā)病機(jī)制、熟悉腎病綜合征的病理生理與并發(fā)癥、掌握腎病綜合征與腎炎性腎病的鑒別、掌握腎病綜合征的治療原則及激素治療方案等）制定教學(xué)幻燈片，以授課老師直接授課的方式進(jìn)行講解。

1.2.2PBL組PBL組是以提出問(wèn)題為中心的教學(xué)模式。依據(jù)教學(xué)大綱要求及教學(xué)計(jì)劃，要求授課教師作為主持人提前1周提出需要討論的相關(guān)專業(yè)問(wèn)題（如腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其他診斷方法、腎病綜合征產(chǎn)生的病理生理機(jī)制、治療原則及激素治療方案等）。PBL組見(jiàn)習(xí)同學(xué)以解決專業(yè)問(wèn)題為目的查閱專業(yè)資料、討論提綱，并自行制作教學(xué)幻燈片進(jìn)行課堂講演，其他學(xué)生進(jìn)行補(bǔ)充或修正。授課教師集中點(diǎn)評(píng)并回答見(jiàn)習(xí)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中出現(xiàn)的疑問(wèn)，最后再用講授法歸納本學(xué)時(shí)的教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1.2.3CBL組CBL組是以病例為中心的教學(xué)模式。依據(jù)教學(xué)大綱要求及教學(xué)計(jì)劃綜合考慮教學(xué)重點(diǎn)和教學(xué)難點(diǎn)，選擇5個(gè)典型的病例，組織學(xué)生對(duì)這些病例進(jìn)行閱讀、思考、查閱文獻(xiàn)資料，然后組織學(xué)生通過(guò)模擬患者及醫(yī)師，進(jìn)行臨床情景模擬，完整體現(xiàn)腎病綜合征病例的診斷（包括醫(yī)患溝通）及治療全過(guò)程。授課教師負(fù)責(zé)引導(dǎo)見(jiàn)習(xí)生對(duì)病例的分析能力及相應(yīng)專業(yè)知識(shí)的補(bǔ)充講解。

1.3教學(xué)效果評(píng)價(jià)方法

主要采用問(wèn)診考核及理論考核兩種方法。問(wèn)診考核標(biāo)準(zhǔn)主要包括：自我介紹、一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等問(wèn)診內(nèi)容（75分）及問(wèn)診技巧（25分）兩大項(xiàng)，總分100分。理論考核包括基礎(chǔ)理論知識(shí)（選擇題20分、簡(jiǎn)答題30分）及病例分析題50分，總分100分。比較3組見(jiàn)習(xí)生的問(wèn)診考核分?jǐn)?shù)和理論考核成績(jī)進(jìn)行分析。依據(jù)兩項(xiàng)考核總分做3分位分組：高分組、均分組及低分組分析不同教學(xué)模式的應(yīng)用效果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；問(wèn)診內(nèi)容、問(wèn)診技巧、問(wèn)診總成績(jī)、基礎(chǔ)知識(shí)、病例分析及理論成績(jī)?cè)诟鹘M中的比較用單因素方差分析，方差齊則兩兩比較采用LSD法。3組高分、均分和低分構(gòu)成比用行×列χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1問(wèn)診考核評(píng)估

單因素方差分析結(jié)果顯示，PBL組、CBL組及LBL組間問(wèn)診內(nèi)容、問(wèn)診技巧及問(wèn)診總成績(jī)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見(jiàn)表1）。PBL組、CBL組的問(wèn)診內(nèi)容、問(wèn)診技巧及問(wèn)診總成績(jī)得分高于LBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PBL組vs LBL組：t=5.999、6.479和6.914，P=0.000；CBL組vs LBL組：t=7.916、11.502和9.866，P=0.000）。與PBL組比較，CBL組問(wèn)診技巧及問(wèn)診總成績(jī)得分升高（t=5.023和2.953，P=0.000和0.004）。

表1　3組問(wèn)診考核得分比較（分，±s）

表1　3組問(wèn)診考核得分比較（分，±s）

組別問(wèn)診內(nèi)容問(wèn)診技巧問(wèn)診總成績(jī)基礎(chǔ)知識(shí)病例分析理論成績(jī)LBL組52.53±6.7812.83±1.7065.37±7.0331.70±2.7933.67±6.2965.37±7.09 PBL組62.13±6.2015.80±1.4777.93±7.0636.97±4.9941.17±4.6878.13±6.54 CBL組65.20±5.5718.10±2.0983.30±7.0243.00±4.4742.67±4.5085.67±7.03 F值34.10666.48851.29154.56625.63166.466 P值0.0000.0000.0000.0000.0000.000

2.2理論考核評(píng)估

單因素方差分析結(jié)果顯示，PBL組、CBL組及LBL組間基礎(chǔ)知識(shí)、病歷分析及理論成績(jī)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見(jiàn)表1）。PBL組、CBL組的基礎(chǔ)知識(shí)、病歷分析及理論成績(jī)得分均高于LBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PBL組vs LBL組：t=4.865、5.568和7.172，P=0.000；CBL組vs LBL組：t=10.439、6.682和11.404，P=0.000）。與PBL組比較，CBL組基礎(chǔ)知識(shí)及理論成績(jī)得分明顯升高（t=5.573和4.232，P= 0.000）。

2.33種教學(xué)模式在高分、均分、低分中的應(yīng)用效果

依據(jù)問(wèn)診和理論考核總成績(jī)進(jìn)行3分位分組：高分，總分≥164分31例；均分，總分140～164分 29例；低分，總分≤140分30例。高分、均分和低分在PBL組、CBL組及LBL組中的構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.319，P=0.000）（見(jiàn)表2）。低分中接受PBL模式的病歷分析及理論成績(jī)高于接受LBL模式（t=2.179和2.331，P=0.038和0.023）；CBL組的問(wèn)診技巧、病歷分析及理論成績(jī)高于LBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.314、4.089和4.214，P=0.027，0.040和0.035）。均分中，與LBL組比較，PBL組的問(wèn)診技巧及CBL組的問(wèn)診技巧、基礎(chǔ)知識(shí)及理論成績(jī)得分升高（t=3.456、9.523、6.202和6.274，P=0.018、0.002、0.036和0.032）；CBL組的基礎(chǔ)知識(shí)及理論成績(jī)高于PBL組（t=4.055和5.358，P=0.041和0.026）。高分中，CBL組的問(wèn)診技巧、問(wèn)診成績(jī)、病歷分析及理論成績(jī)高于LBL組，其中問(wèn)診技巧、問(wèn)診成績(jī)及理論成績(jī)高于PBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（CBL vs LBL：t=7.200、5.886、5.299和4.981，P=0.032、0.011、0.028和0.032；CBL vs PBL：t=3.258、4.679和4.123，P=0.045、0.036和0.039）。見(jiàn)附圖。

表2　3種教學(xué)模式高分、均分和低分構(gòu)成的比較例（%）

附圖　不同教學(xué)模式在高分、均分、低分中的應(yīng)用效果

3 討論

在生命科學(xué)飛速發(fā)展的當(dāng)下，傳統(tǒng)的診斷學(xué)教學(xué)模式已無(wú)法滿足現(xiàn)階段臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)的求知欲。鑒于此，本研究積極開(kāi)展診斷學(xué)教學(xué)改革，利用現(xiàn)有條件，依托貴州省人民醫(yī)院技能培訓(xùn)基地，開(kāi)展不同教學(xué)方法的探討，意旨提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

本研究通過(guò)以腎病綜合征為授課載體，問(wèn)診考核及理論知識(shí)考核為評(píng)價(jià)體系，比較3種不同方式的教學(xué)模式，發(fā)現(xiàn)PBL組、CBL組的問(wèn)診內(nèi)容、問(wèn)診技巧、基礎(chǔ)知識(shí)、病例分析得分均高于LBL組，提示PBL組和CBL組這兩種教學(xué)方式能夠提高教學(xué)質(zhì)量，便于學(xué)生接受專業(yè)知識(shí)。本研究還發(fā)現(xiàn)，CBL組的問(wèn)診技巧及病例分析又高于PBL組，說(shuō)明CBL組的教學(xué)方式在提高臨床技能（包括問(wèn)診、病例分析）的掌握能力和鞏固記憶專業(yè)知識(shí)等方面優(yōu)于PBL組。進(jìn)一步研究以140分和164分為截點(diǎn)3分位分組考核總分（問(wèn)診成績(jī)+理論成績(jī)）為低分、均分和高分，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是低分還是高分接受CBL教學(xué)模式的研究對(duì)象均有較高的問(wèn)診技巧和理論成績(jī)得分，證實(shí)CBL教學(xué)模式對(duì)提高臨床技能和理論知識(shí)有明顯的優(yōu)勢(shì)。

醫(yī)學(xué)教育具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，這不僅要求教師在傳道授業(yè)解惑的過(guò)程中要注意臨床專業(yè)知識(shí)的同一性，而且還要注意在臨床實(shí)踐過(guò)程中同一疾病在不同個(gè)體之間的差異性，以達(dá)到精確醫(yī)療的教學(xué)模式[3]。以LBL為主的學(xué)習(xí)僅由教師以填鴨式的教育方式將臨床相關(guān)知識(shí)傳授給學(xué)生的一種方式，容易忽略對(duì)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)，不利于學(xué)生對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握[4]。以PBL為主的教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)自我引導(dǎo)，以簡(jiǎn)單問(wèn)題為先導(dǎo)，以學(xué)生為主體，以教師為旁聽(tīng)者[5]。在獨(dú)立學(xué)習(xí)過(guò)程中激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)求知欲望，有利于整合、系統(tǒng)的掌握相關(guān)理論知識(shí)[6]，但仍然缺乏具體的臨床實(shí)踐過(guò)程。以CBL為主的教學(xué)模式是一種以病例為先導(dǎo)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)法[7]。該方法有別于傳統(tǒng)LBL的教學(xué)模式，不僅融合PBL教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)，更重要的是完美演繹醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐性，對(duì)激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)求知欲和臨床基本技能的培養(yǎng)具有明顯優(yōu)勢(shì)[8]。本研究結(jié)果與上述觀點(diǎn)一致。

綜上所述，在醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中應(yīng)根據(jù)不同的授課環(huán)境選擇合理的教學(xué)模式。以病例為先導(dǎo)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)的CBL教學(xué)模式適于用臨床見(jiàn)習(xí)生或?qū)嵙?xí)生。與此同時(shí)，一個(gè)值得重視的問(wèn)題，如何能夠更好的在臨床教學(xué)中開(kāi)展CBL教學(xué)，這對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教師提出更高的要求。要求教師必須加強(qiáng)自身理論實(shí)踐的學(xué)習(xí)，以此拓寬學(xué)生的臨床思路，提高其主觀能動(dòng)性。

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（童穎丹編輯）

Evaluation of different instructional methods in clinical diagnosis probation teaching*

Jing-jing Da，Ming-jing Pi，Xia Yang，Jing Wu，Qian Li，Ying Hu，Jing Yuan，Yan Zha
（Department of Medical Diagnostics，the People's Hospital Affiliated to Guizhou Medical University，Guiyang，Guizhou 550002，China）

Objective To explore the efficiency of different instructional methods in clinical diagnosis probation teaching so as to provide evidence for improving the quality of clinical medical education.Methods Ninety student volunteers from Guizhou Medical University were randomly divided into 3 groups to accept different instructional methods：lecture-based learning（LBL group），problem-based learning（PBL group）and case-based learning（CBL group）.The teaching content was Nephrotic Syndrome.Teaching quality of interrogation and the theoretical knowledge were evaluated by interrogation assessment and theoretical examination，respectively.One-way ANOVA analysis was used to analyze the effectiveness of the instructional methods in clinical diagnosis probation teaching.Chi-square test for R×C contingency table was used to compare the constituent ratios of high，average and low scores in the three groups.Results All subjects completed the study. The differences of 6 indicators between the PBL group，the CBL group and the LBL group were statistically significant（P＜0.05）.In the PBL group and the CBL group，the interrogation content score was（62.13±6.20）and（65.20±5.57），the interrogation technique score was（15.80±1.47）and（18.10±2.09），the basic knowledge score was（36.97±4.99）and（43.00±4.47），and the case analysis score was（41.17±4.68）and（42.67± 4.50）respectively，which were significantly higher than those［（52.53±6.78），（12.83±1.70），（31.70±2.79）and（33.67±6.29）respectively］of the LBL group（P＜0.05）.Compared with the PBL group，the interrogation technique and case analysis scores in the CBL group were significantly higher（P＜0.05）.Both in the highscore group and the low-score group，the students accepting case-based learning had higher interrogation technique and theory scores（P＜0.05）.The constituent ratios of high，average and low scores in the 3 groups were significantly different（P＜0.05）.Conclusions Reasonable instructional methods should be selected according to different environment and subjects in the process of medical education.The case-guided，problembased，student-centered and teacher-leaded CBL instructional method is suitable for clinical diagnosis of trainee probation teaching.

case-based learning；problem-based learning；medical diagnostics；medical education

R 44

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.17.028

1005-8982（2016）17-0130-04

2016-01-04

國(guó)家自然科學(xué)基金（No：81200539）

查艷，E-mail：zhayan72@126.com