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        腓腸肌外側(cè)頭肌瓣聯(lián)合植皮一期治療脛骨外側(cè)平臺骨折術(shù)后切口感染的療效分析

        2016-10-22 05:25:39何東生胡曉健劉楊嚴(yán)宜琦袁永忠廖世文劉輝
        關(guān)鍵詞:肌瓣腓腸肌植皮

        何東生,胡曉健,劉楊,嚴(yán)宜琦,袁永忠,廖世文,劉輝

        (江西省新余市人民醫(yī)院骨一科,江西新余338025)

        腓腸肌外側(cè)頭肌瓣聯(lián)合植皮一期治療脛骨外側(cè)平臺骨折術(shù)后切口感染的療效分析

        何東生,胡曉健,劉楊,嚴(yán)宜琦,袁永忠,廖世文,劉輝

        (江西省新余市人民醫(yī)院骨一科,江西新余338025)

        目的探討腓腸肌外側(cè)頭肌瓣聯(lián)合植皮一期治療脛骨外側(cè)平臺骨折術(shù)后切口感染的臨床療效。方法回顧性分析2011年3月-2015年3月在該院就診的脛骨外側(cè)平臺骨折術(shù)后切口感染患者20例。在徹底清除病灶組織的基礎(chǔ)上,根據(jù)組織缺損情況選擇性植骨,采用腓腸肌外側(cè)頭肌瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合游離植皮的方法予以一期修復(fù)治療。通過對術(shù)后感染治愈情況、肌瓣及植皮成活情況、功能恢復(fù)等進(jìn)行療效評估。結(jié)果所有轉(zhuǎn)移肌瓣及游離植皮全部成活良好,20例患者獲得6~12個月的隨訪,局部外形美觀,切口感染得以有效控制,未復(fù)發(fā),患肢功能恢復(fù)良好。結(jié)論腓腸肌外側(cè)頭肌瓣聯(lián)合植皮治療脛骨外側(cè)平臺骨折術(shù)后切口感染,操作簡便、安全、有效,建議臨床推廣應(yīng)用。

        腓腸肌外側(cè)頭肌瓣;植皮;脛骨外側(cè)平臺骨折;感染

        高能量損傷所致的脛骨外側(cè)平臺骨折,一方面由于其軟組織覆蓋薄弱,往往容易直接導(dǎo)致局部組織嚴(yán)重?fù)p缺,甚至壞死、骨外露[1];另一方面,由于治療措施失當(dāng)或手術(shù)時機(jī)選擇不妥等醫(yī)源性因素影響,術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、內(nèi)置物外露、創(chuàng)傷性骨髓炎等相關(guān)并發(fā)癥的幾率更是大大提高[2]。目前,對于脛骨外側(cè)平臺骨折術(shù)后切口感染或者軟組織缺損的治療,多主張采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)[3]。選取2011年3月-2015年3月在本院就診的脛骨外側(cè)平臺骨折術(shù)后切口感染的20例患者,在感染病灶徹底清理的基礎(chǔ)上,選擇性運用載敏感抗生素人工骨植入,采用腓腸肌外側(cè)頭肌瓣聯(lián)合植皮一期治療修復(fù),取得良好的臨床療效,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1臨床資料

        所有臨床資料均來自江西省新余市人民醫(yī)院骨一科,脛骨外側(cè)平臺骨折術(shù)后切口感染患者20例。其中,男性15例,女性5例;右側(cè)11例,左側(cè)9例;年齡18~47歲;病程3個月~2年;左側(cè)12例,右側(cè)8例。14例患者在外院已行內(nèi)固定拆除及局部清創(chuàng)處理,但感染未有效控制,切口不愈,仍有反復(fù)滲液;6例內(nèi)固定未拆除;9例患者存在局部皮膚壞死,鋼板或骨外露;11例患者存在不同程度的局限性創(chuàng)傷性骨髓炎;分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以革蘭陽性金黃色葡萄球菌感染居多。皮膚軟組織缺損面積2cm× 3cm~3cm×11cm。均取同側(cè)腓腸肌外側(cè)頭肌皮瓣聯(lián)合游離植皮修復(fù),肌瓣切取面積2.5 cm×4.0 cm~3.5 cm×5.5cm。

        1.2手術(shù)方法

        1.2.1術(shù)前處理及擴(kuò)創(chuàng)術(shù)前完善實驗室、X線、計算機(jī)體層攝影等相關(guān)檢查,明確病灶及死骨范圍,無內(nèi)固定者行磁共振成像檢查,了解創(chuàng)腔局部軟組織感染情況;對全身狀態(tài)進(jìn)行評估,注重全身情況改善,根據(jù)患者個體情況支持治療,提高機(jī)體免疫力;取創(chuàng)面分泌物或滲出液行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏檢驗,術(shù)中及術(shù)后選用敏感抗生素;所有病例均予以一期行擴(kuò)創(chuàng),由外到內(nèi)、由淺入深徹底清除病灶區(qū)域內(nèi)死骨及肉芽組織,直至創(chuàng)面為正常組織為止,必要時載敏感抗生素人工骨填充植骨。對于鋼板等內(nèi)固定物外露者根據(jù)情況予以拆除或者保留。

        1.2.2皮瓣設(shè)計、切取與覆蓋根據(jù)膝關(guān)節(jié)外側(cè)附近清創(chuàng)后皮膚軟組織缺損的大小、形態(tài)等具體情況在以前界為腓骨體表投影,后界為小腿后正中線,下界為外踝上10cm的區(qū)域內(nèi)設(shè)計腓腸肌外側(cè)頭肌瓣,并劃出大致范圍示意圖。全身麻醉效果滿意后,采用患肢在上的側(cè)臥位,斜行從小腿后側(cè)中線皮膚進(jìn)入,切開筋膜,從腓腸肌的內(nèi)、外側(cè)頭之間劈開,暴露分離腓腸肌的外側(cè)頭,小心保護(hù)小隱靜脈及腓腸神經(jīng)??v行分開外側(cè)頭近側(cè)肌腹,尋找腓腸外側(cè)動、靜脈血管束,并縱行向遠(yuǎn)端游離,注意保留2~3 mm的軟組織以保護(hù)血管蒂,直至血管蒂游離長度達(dá)到受區(qū)要求后,鈍性分離外側(cè)頭與深面比目魚肌的間隙。肌瓣的厚度可以根據(jù)軟組織缺損深度適當(dāng)調(diào)整。放松止血帶后,見肌瓣血運良好,將其經(jīng)隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū),充分填充受區(qū)死腔并加以覆蓋,注意觀察肌瓣顏色及有無滲血,留置負(fù)壓引流管,然后從同側(cè)股部取中厚游離皮片,移植在肌瓣之上,凡士林油紗覆蓋包扎,創(chuàng)面供區(qū)直接縫合。

        1.2.3術(shù)后處理及隨訪術(shù)后稍抬高患肢,中西結(jié)合調(diào)整全身狀態(tài),應(yīng)用抗凝、抗痙攣、抗感染等常規(guī)藥物治療,積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。根據(jù)引流量48 h內(nèi)拔除引流管,游離植皮處松散包扎,注意隧道部位適當(dāng)包扎,以免壓力過大致使肌瓣血管蒂受壓血供不佳。7d后再行局部換藥,同時觀察肌瓣和游離植皮成活情況,視情況一般2周后予以拆線,根據(jù)愈合情況適當(dāng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。出院后指導(dǎo)功能鍛煉,定期隨訪,隨訪內(nèi)容包括:感染治愈情況、皮瓣成活及形態(tài)、質(zhì)地情況、功能活動恢復(fù)情況等。

        2 結(jié)果

        所有患者肌瓣移植及植皮手術(shù)順利,術(shù)后無肌瓣血運障礙及其他不良反應(yīng)。除1例出現(xiàn)局部創(chuàng)緣小面積壞死,經(jīng)清創(chuàng)換藥愈合外,其他肌瓣及其植皮成活良好,傷口均一期愈合。所有患者均獲得隨訪,隨訪6~12個月,平均10.2個月,所有患者感染完全控制,肌瓣質(zhì)地好、外觀形態(tài)較為美觀,色澤彈性接近周圍正常皮膚,未出現(xiàn)因外形臃腫影響功能而需行后期肌瓣修薄的病例。供區(qū)愈合良好,供皮區(qū)瘢痕較小,未見明顯的功能障礙?;贾δ芑顒泳謴?fù)良好,無局部疼痛、麻木以及功能障礙。

        圖1 術(shù)前創(chuàng)面情況

        圖2 徹底清創(chuàng)

        圖3 解剖腓腸肌外側(cè)頭

        圖4 切取肌瓣

        圖5 肌瓣移植

        圖6 游離植皮,包扎覆蓋

        患者男,55歲,因左脛骨平臺外側(cè)骨折術(shù)后創(chuàng)口反復(fù)不愈流膿3個月余入院。創(chuàng)面稍紅,皮色無澤,流膿不止(見圖1)。分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌陽性。予以徹底清創(chuàng),清創(chuàng)后軟組織缺損面積約10 cm×2 cm(見圖2)。設(shè)計并解剖腓腸肌外側(cè)頭肌瓣(見圖3)。切取肌瓣并移位,肌瓣顏色紅潤(見圖4、5)。游離植皮覆蓋創(chuàng)面,包扎(見圖6)。術(shù)后2周可見植皮存活,膝關(guān)節(jié)無紅腫情況(見圖7)。

        圖7 術(shù)后2周可見植皮存活,膝關(guān)節(jié)無紅腫情況

        3 討論

        脛骨平臺附近由于本身軟組織覆蓋少,而損傷時往往能量較大,對周圍組織破壞較重。在運用鋼板等固定骨折時,又難以避免地?fù)p傷骨膜等軟組織血供。再加上臨床操作中經(jīng)常對局部軟組織損傷的嚴(yán)重性評估及保護(hù)的重要性認(rèn)識不足,或者是手術(shù)時機(jī)選擇不妥、或者是手術(shù)操作不當(dāng)?shù)萚4]。在諸多因素的合力影響下,必然會進(jìn)一步加重軟組織損傷及血供障礙,使局部骨端缺血,抵抗力下降,造成傷口久久不愈,最終導(dǎo)致創(chuàng)口感染或者慢性創(chuàng)傷性骨髓炎的可能性大大增加[5]。對于創(chuàng)面感染或者并發(fā)創(chuàng)傷性慢性骨髓炎的患者,傳統(tǒng)方法往往效果欠佳,治愈困難。但顯微外科技術(shù)的發(fā)展為解決這一難題提供了支持,骨科醫(yī)生可根據(jù)組織缺損情況,在病灶清除的基礎(chǔ)上,選擇合適的組織瓣進(jìn)行移植或移位修復(fù)[6]。而腓腸肌作為重要的跖屈肌,在切取其中一頭后,對步行勞動影響較小,其外側(cè)頭有腓腸外側(cè)動脈作為主要血供,故而是較理想的肌瓣供肌[7]。因此,在脛骨外側(cè)平臺骨折術(shù)后切口感染所致的組織缺損修復(fù)中是較佳的選擇。

        本研究中筆者發(fā)現(xiàn),腓腸肌外側(cè)頭肌瓣對脛骨平臺外側(cè)附近感染創(chuàng)面覆蓋較好,可塑性強(qiáng),是一種治療感染、修復(fù)缺損的一種好方法。腓腸肌外側(cè)頭肌瓣聯(lián)合植皮術(shù)在脛骨外側(cè)平臺骨折術(shù)后切口感染的治療中優(yōu)勢明顯,主要有以下幾個方面的特點:①按量取材,切取方便。手術(shù)時易于尋找切取和轉(zhuǎn)移,可根據(jù)需要切取部分外側(cè)頭,既可以有效減少切取肌肉量,降低局部再次創(chuàng)傷,也可保障適宜充填死腔;②功能影響小。由于切取的僅為腓腸肌外側(cè)頭或其部分,故而對整個肌肉的功能影響不大,對膝關(guān)節(jié)外側(cè)周圍軟組織缺損的修復(fù)尤為適宜;③其毛細(xì)血管含量為皮瓣數(shù)倍,血供豐富穩(wěn)定,抗感染能力強(qiáng)[8]。血管蒂較長較細(xì),解剖恒定,肌瓣轉(zhuǎn)移時可閉合隧道轉(zhuǎn)移,減輕對供區(qū)的創(chuàng)傷;④手術(shù)操作安全簡單且創(chuàng)傷小,肌瓣移植后外形較好,供區(qū)創(chuàng)面不需再行游離植皮修復(fù),可一期縫合,瘢痕很小,外形滿意[9];⑤術(shù)后恢復(fù)時間短,可早期進(jìn)行功能鍛煉,利于恢復(fù)。

        當(dāng)然,即便優(yōu)勢明顯,操作簡單,但為保證手術(shù)成功,也需要注意以下幾點:①徹底的清創(chuàng)是治療的基礎(chǔ),應(yīng)仔細(xì)刮除感染組織病灶及死骨,直到有新鮮血液滲出為止[10];②合適良好的固定,保持肢體穩(wěn)定是肌瓣存活的重要保證,對于骨質(zhì)缺損較多可采用載敏感抗生素人工骨植骨,既局部高效持續(xù)緩釋的抗菌藥物,又可傳導(dǎo)應(yīng)力促進(jìn)骨折愈合[11];③術(shù)前檢查并準(zhǔn)確標(biāo)記腓腸肌外側(cè)頭血管走行路線,為肌瓣的切取定位做好準(zhǔn)備。切取蒂部時宜精細(xì)操作,鈍性分離,避免動作粗暴,勿過分牽拉,隨意旋轉(zhuǎn)[12]。盡量保留薄層軟組織防止血管束外露,避免經(jīng)隧道時受壓,影響血供。肌瓣轉(zhuǎn)移時注意充分填充死腔,勿留空腔。最后須注重全身狀態(tài)調(diào)整,加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療,中西醫(yī)結(jié)合增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,對術(shù)后恢復(fù)意義重大。

        脛骨平臺骨折術(shù)后感染治療方式多種多樣,針對于脛骨外側(cè)平臺骨折術(shù)后切口感染的患者,采用一期徹底擴(kuò)創(chuàng)清除感染病灶,選擇性的載藥抗生素人工骨植入,選用有血供豐富、抗感染力強(qiáng)的腓腸肌外側(cè)頭肌瓣填充創(chuàng)腔、修復(fù)缺損、游離植皮等綜合措施標(biāo)本兼治,縮短病程,減少費用,取得了良好的治療效果。雖然腓腸肌外側(cè)頭肌瓣聯(lián)合植皮一期治療脛骨外側(cè)平臺骨折術(shù)后切口感染也存在一些局限。比如,肌瓣移植后須再次游離植皮,操作稍繁雜,僅適用于膝關(guān)節(jié)附近及小腿中上段的皮膚軟組織缺損等問題[13-14],但總的來說,仍不失為一種可供臨床選擇的好方法。

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        (申海菊編輯)

        R 687.3

        B

        10.3969/j.issn.1005-8982.2016.17.030

        1005-8982(2016)17-0137-04

        2015-02-01

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