戚大春，安新榮

（濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，山東濱州256603）

高齡患者股骨頸骨折微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換與標準后入路置換術(shù)的療效對比

戚大春，安新榮

（濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，山東濱州256603）

目的探討微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換與標準后入路置換術(shù)治療高齡患者股骨頸骨折的療效。方法利用回顧性研究將2011～2015年就診于濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科的符合納入排除標準的、明確知情同意的高齡股骨頸骨折患者63例進行分組，直接前路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者歸入實驗組（28例），經(jīng)標準后入路置換術(shù)治療者歸入對照組（35例），兩組術(shù)后施以相同的常規(guī)治療措施，選擇術(shù)后6周為研究終點，收集整理兩組研究對象的年齡、性別等基線資料，輸血情況，住院時間，6周時臨床功能評估情況，患者滿意度，術(shù)前及術(shù)后牛津髖關(guān)節(jié)評分以及并發(fā)癥。統(tǒng)計相關(guān)量表得分，利用SPSS 19.0軟件分析兩組間差異。結(jié)果實驗組平均年齡（75.21±6.32）歲，對照組（74.93±6.29）歲，兩組年齡、性別、體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義。實驗組輸血需求明顯小于對照組。實驗組住院總時長（6.35±3.08）d，對照組（9.41±5.38）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，實驗組低于對照組。實驗組首次下地時間為（3.24±1.74）d，對照組為（6.73±2.29）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，實驗組長于對照組。實驗組與對照組單足實驗均為陰性，步行情況基本相同，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義。實驗組術(shù)前Oxford評分為（16.2±3.6）分，術(shù)后Oxford評分為（40.9±4.3）分，對照組術(shù)前Oxford評分為（15.9±3.5）分，術(shù)后Oxford評分為（36.2±3.9）分，兩組術(shù)前評分均低于術(shù)后。實驗組患者的滿意度明顯高于對照組。兩組術(shù)后影像學檢查結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義。對照組疼痛發(fā)生率高于實驗組。結(jié)論直接前入路微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換可以有效地降低患者的臥床時間，減少相關(guān)并發(fā)癥，同時改善患者關(guān)節(jié)評分，減輕患者痛苦，提高患者滿意度，為高齡患者股骨頸骨折治療的滿意選擇。

高齡；全髖關(guān)節(jié)置換/微創(chuàng)/后入路置換術(shù)；股骨頸骨折

股骨頸骨折是常見病、多發(fā)病，其中以高齡老年人為主要發(fā)病群體[1]。高齡老年人由于肌肉力量下降，骨質(zhì)疏松等多種原因，在跌倒以及外傷后易發(fā)髖部周圍骨折，其中股骨頸骨折發(fā)生率為30%～50%[2]，嚴重影響其身心健康及生活質(zhì)量[3]。目前主要的治療手段包括保守治療、髓內(nèi)釘固定、股骨頭置換、全髖關(guān)節(jié)置換等[4]。由于老年人耐受能力差，各器官衰弱，且臥床風險較大，因此保守和髓內(nèi)釘固定治療效果并不理想，股骨頭置換和全髖關(guān)節(jié)置換的選擇多有爭議，前者創(chuàng)傷較小，但活動能力不足，術(shù)后患者關(guān)節(jié)評分較低；后者功能改善較好，但手術(shù)存在創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期管理復雜[5]。

近年來，微創(chuàng)入路的全髖關(guān)節(jié)置換應用于臨床越來越廣泛[6]，常見的包括微創(chuàng)后路、微創(chuàng)前外側(cè)入路、雙徑入路、直接前側(cè)入路等[7]。筆者選擇直接前路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并與標準后入路的關(guān)節(jié)置換作對比，旨在對比兩種入路的早期療效以及并發(fā)癥發(fā)生情況，以推廣微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換在高齡股骨頸患者中的應用。

1 資料與方法

1.1研究對象

2011～2015年就診于濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科的符合納入排除標準、明確知情同意的患者，采用回顧性研究的方法。

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準①高齡患者，年齡>70歲；②單側(cè)股骨頸骨折。

1.2.2排除標準①合并其他關(guān)節(jié)或者骨骼肌肉系統(tǒng)疾病，如先天畸形、嚴重骨缺損等；②有嚴重影響股骨頸手術(shù)治療的其他基礎(chǔ)疾病，有嚴重感染性疾病等；③對試驗涉及藥物有過敏史者；④患有其他影響試驗的嚴重疾病者；⑤不能配合完成隨訪或隨訪資料不完整者。

1.3手術(shù)方法

接受直接前側(cè)微創(chuàng)入路手術(shù)患者歸為實驗組，接受標準后側(cè)關(guān)節(jié)置換入路患者歸為對照組，均由同一術(shù)者主刀，術(shù)前完善相關(guān)檢查。

直接前側(cè)微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換：患者處于仰臥位，雙髖自然屈曲，安放延伸架固定健側(cè)肢體，足側(cè)手術(shù)床放低至髖關(guān)節(jié)水平，由闊筋膜張肌和縫匠肌的肌間隙暴露髖關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊作小切口，切斷股骨頸，螺絲取出股骨頭，準備髖臼完畢后，股骨近端過伸，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，在微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換器械輔助下（包括多個彎曲牽引器以及骨絞刀），選擇適配假體，安裝假體后，沖洗縫合。

標準后側(cè)關(guān)節(jié)置換：患者側(cè)臥位，切口自髂后上棘下方約5cm，沿臀大肌方向至股骨大轉(zhuǎn)子后緣，繼轉(zhuǎn)向股骨干方向，向下延伸約5cm。切開闊筋膜，分離臀大肌，沿臀大肌肌纖維方向切開臀大肌后并拉開，顯露梨狀肌窩和外旋肌群，切斷外旋肌群，保留部分股方肌，分離后切開關(guān)節(jié)囊后即可進行髖臼及股骨端的處理，常規(guī)方法進行關(guān)節(jié)置換。

上述患者均應用生物型假體，術(shù)后患者予以常規(guī)治療方案，抗凝、鎮(zhèn)痛、消腫、補液以及抗感染等治療，密切觀察患者術(shù)后變化，及時處理。術(shù)后早期進行功能鍛煉。

1.4資料收集及統(tǒng)計分析

1.4.1基線資料利用門診及住院病歷及其他臨床資料，統(tǒng)計分析入組研究對象的年齡、性別、體重指數(shù)以及既往史等一般基線資料，根據(jù)研究對象的基線數(shù)據(jù)分析，行正態(tài)分布及相應的統(tǒng)計學檢驗，對比兩組基線資料的差異。

1.4.2觀察指標由同一觀察者收集所有關(guān)節(jié)手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，包括輸血情況、住院時長、6周時臨床功能評估情況，患者滿意度，術(shù)前及術(shù)后牛津髖關(guān)節(jié)評分以及并發(fā)癥。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，不符合正態(tài)分布則選擇非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，多個樣本均數(shù)比較用方差分析或者多重t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組基線資料比較

共有63例符合納入和排除標準的研究對象入組，實驗組28例，男︰女為9︰19；對照組35例，男︰女為12︰23，性別比例比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.032，P=0.858）。兩組年齡、體重指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1　入組研究對象基線資料（±s）

表1　入組研究對象基線資料（±s）

組別平均年齡/歲BMI／（kg/m2）實驗組（n=28）75.21±6.3225.90±3.91對照組（n=35）74.93±6.2925.70±3.28 t值0.1750.220 P值0.8610.826

2.2兩組輸血情況比較

實驗組67%患者不需要輸血，28例患者中有10例僅接受術(shù)中自體血回輸。兩組術(shù)中出血比較差異有統(tǒng)計學意義，實驗組輸血需求明顯小于對照組。見表2。

表2　兩組圍手術(shù)期輸血情況比較例

2.3住院時長及首次下地時間比較

實驗組住院總時長與對照組為比較，差異有統(tǒng)計學意義；實驗組首次下地時間與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

2.46周時臨床功能評估情況

術(shù)后6周評估兩組單足實驗以及步行情況，實驗組與對照組單足實驗均為陰性，步行情況基本相同，兩者差異無統(tǒng)計學意義。

2.5術(shù)前術(shù)后牛津髖關(guān)節(jié)評分

術(shù)前和術(shù)后6周對患者行牛津髖關(guān)節(jié)評分。實驗組術(shù)前Oxford評分為（16.2±3.6）分，術(shù)后Oxford評分為（40.9±4.3）分，與對照組術(shù)前、術(shù)后Oxford評分比較，術(shù)前實驗組和對照組的Oxford評分差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后實驗組與對照組評分比較，差異有統(tǒng)計學意義，術(shù)后實驗組評分高于對照組。見表4。

2.6兩組患者滿意度比較

本研究調(diào)查的滿意度主要以對傷口外觀滿意度為主，表5顯示實驗組患者的滿意度高于對照組。見表5。

2.7術(shù)后影像學評估比較

術(shù)后影像學檢查提示股骨端假體位置良好，實驗組中26例假體處于中立位，對照組32例，實驗組中下肢長度正常居多，對照組與之類似。兩組股骨假體位置分布、下肢長度變化以及臼杯的前傾角與外翻角比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表6、7。

2.8術(shù)后早期并發(fā)癥比較

兩組患者在術(shù)后早期關(guān)節(jié)松動、感染、深靜脈血栓、假體周圍骨折等并發(fā)癥的發(fā)生率見表8，除外對照組疼痛發(fā)生率高于實驗組外，兩組其余并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表8。

表3　兩組住院時長及首次下地時間比較（d±s）

表3　兩組住院時長及首次下地時間比較（d±s）

組別住院總時長術(shù)后首次下地時間實驗組（n=28）6.35±3.083.24±1.74對照組（n=35）9.41±5.386.73±2.29 t值2.6736.667 P值0.0100.000

表4　手術(shù)前后牛津髖關(guān)節(jié)評分（分±s）

表4　手術(shù)前后牛津髖關(guān)節(jié)評分（分±s）

組別術(shù)前Oxford評分術(shù)后Oxford評分實驗組（n=28）16.2±3.640.9±4.3對照組（n=35）15.9±3.536.2±3.9 t值0.3344.514 P值0.7400.000

表5　兩組患者滿意度比較例

表6　術(shù)后兩組股骨假體參數(shù)比較例

表7　術(shù)后兩組髖臼假體參數(shù)比較［（°）±s］

表7　術(shù)后兩組髖臼假體參數(shù)比較［（°）±s］

組別臼杯外翻角臼杯前傾角實驗組（n=28）26.85±4.2847.10±7.66對照組（n=35）25.78±3.7843.27±9.21 t值1.0531.760 P值0.2960.083

表8　術(shù)后早期并發(fā)癥比較例

3 討論

對于高齡股骨頸骨折患者而言，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復速度對疾病的遠期療效和減少并發(fā)癥具有重要影響[8]。文獻[9]提示術(shù)后恢復通常受嚴重術(shù)后疼痛的影響，而其與術(shù)中大量的軟組織破壞有關(guān)，包括皮膚、肌肉以及韌帶等。筆者選用的直接前入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換從根源上減少軟組織損傷，因此術(shù)后嚴重疼痛的發(fā)生率以及術(shù)后早期下地的情況均優(yōu)于經(jīng)典入路。在實際操作中，筆者發(fā)現(xiàn)合理的體位以及固定對手術(shù)的順利開展至關(guān)重要，同時需要特殊的微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換器械輔助進行擴髓或者打磨髖臼等操作。

兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義，提示研究結(jié)果較為可靠，住院時長及首次下地時間提示實驗組優(yōu)于對照組，實驗組下地時間最短可達2d，相比對照組最短為5d，實驗組的術(shù)后恢復速度優(yōu)于對照組。國內(nèi)外相關(guān)文獻的結(jié)果與筆者的研究結(jié)果基本一致[10]，從另一方面也反映本院開展微創(chuàng)置換手術(shù)的水平。6周時臨床評估結(jié)果比較，實驗組和對照組差異無統(tǒng)計學意義，考慮不同全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后近中期患者肌肉力量以及功能改善程度差異不大，有文獻[11]提示在關(guān)節(jié)置換術(shù)中，由于牽引以及旋轉(zhuǎn)患肢，可能存在非直接性的肌肉創(chuàng)傷。因此，需要進一步精細評估試驗以及中遠期的隨訪。圍手術(shù)期輸血量結(jié)果顯示實驗組輸血量低于對照組，這與術(shù)中極少的軟組織損傷密切相關(guān)，兩組術(shù)中止血藥物應用量相同，但術(shù)后對照組輸血量大于實驗組。術(shù)前術(shù)后牛津關(guān)節(jié)評分結(jié)果提示，兩組術(shù)前Oxford評分均低于術(shù)后，實驗組術(shù)后Oxford評分和對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，差異不顯著的原因考慮為樣本量較小。滿意度調(diào)查結(jié)果提示患者滿意微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換術(shù)后的外觀效果，部分對側(cè)髖部具有病變的患者要求再次行置換術(shù)時需采用微創(chuàng)置換術(shù)。從術(shù)后的影像學隨訪結(jié)果來看，兩組患者均未出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)假體松動，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均較佳，下肢長度基本無明顯變化，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，提示兩種手術(shù)方式在骨性結(jié)構(gòu)和力學重建上的效果基本一致，微創(chuàng)置換術(shù)并未因切口及暴露較小而影響療效。

筆者進一步統(tǒng)計分析術(shù)后近期并發(fā)癥，結(jié)果提示關(guān)節(jié)松動、感染、深靜脈血栓、假體周圍骨折、嚴重貧血等并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義，但是兩組嚴重疼痛發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義，考慮為減少軟組織破壞降低疼痛的發(fā)生率。

綜上所述，直接前入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以有效縮短患者的臥床時間，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時減輕患者痛苦，改善患者關(guān)節(jié)評分，提高患者滿意度，為高齡患者股骨頸骨折治療提供好的選擇。筆者的研究結(jié)論仍需要大樣本多中心的臨床試驗進一步驗證。

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（申海菊編輯）

Comparison of clinical efficacy of minimally-invasive total hip replacement via direct anterior approach and THA via standard posterior approach in elderly people of femoral neck fracture

Da-chun Qi，Xin-rong An
（Department of Bone and Joint Surgery，the Affiliated Hospital of Binzhou Medical University，Binzhou，Shandong 256603，China）

Objective To compare the clinical efficacy of minimally-invasive total hip replacement via direct anterior approach and total hip arthroplasty（THA）via standard posterior approach in elderly people with femoral neck fracture.Methods A retrospective study was performed according to inclusion and exclusion criteria.Elderly patients with femoral neck fracture treated in our department from 2011 to 2015 were selected and divided into experimental group and control group.The patients in the experimental group（28 cases）received minimally-invasive total hip replacement via direct anterior approach and the control group（35 cases）accepted THA via standard posterior approach.Both groups were given the same routine treatment.The 6th week after operation was chosen as the end point of the study.The baseline data of the two groups werecollected，which included age and sex.Blood transfusion，hospitalization duration，clinical functional assessment at the 6th week，patients'satisfaction，preoperative and postoperative Oxford hip score statistics and complications were observed in both groups.The differences between the two groups were compared using SPSS 19.0 software.Results There was no significant difference in age，gender or BMI between the two groups.The average age of the experimental group was（75.21±6.32）years，while that of the control group was（74.93± 6.29）years.The blood transfusion requirement of the experimental group was much lower than that of the control group.The total hospital stay was（6.35±3.08）days in the experimental group which was significantly shorter than（9.41±5.38）days in the control group.The first time for off-bed walking was（3.24±1.74）days in the experimental group，while（6.73±2.29）days in the control group，the former was significantly shorter than the latter.The single foot experiment was negative in both groups，their walking situation was basically the same without significant difference.In the experimental group，the preoperative and postoperative Oxford scores were（16.2±3.6）and（40.9±4.3）respectively，those of the control group were（15.9±3.5）and（36.2± 3.9）respectively.In both groups，the preoperative scores were lower than the postoperative ones.Satisfaction in the patients of the minimally-invasive approach group was obviously higher than that of the control group. The difference in the postoperative radiographic examination result was not obvious between the two groups. The incidence of pain in the control group was statistically higher than that of the experimental group. Conclusions The minimally-invasive total hip replacement via direct anterior approach can effectively shorten bed time，reduce the related complications，at the same time，relieve pain and improve joint score and patient satisfaction.It is a good choice for treatment of femoral neck fracture in elderly patients.

older；minimal invasion；THA；femoral neck fracture

R 687.4

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.17.017

1005-8982（2016）17-0081-05

2016-02-02