楊錦茹，薛姍姍，張華，師麗麗，阮驪韜

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，陜西西安710061）

新進(jìn)展研究

超聲造影鑒別良惡性甲狀腺實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)的應(yīng)用研究

楊錦茹，薛姍姍，張華，師麗麗，阮驪韜

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，陜西西安710061）

目的探討實(shí)時(shí)灰階超聲造影在良惡性甲狀腺實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法65例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其中男性39例，女性26例；年齡18～52歲，平均33.8歲。采用聲諾維行超聲造影檢查，造影過程中觀察結(jié)節(jié)的增強(qiáng)特點(diǎn)，比較增強(qiáng)模式在良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的價(jià)值。結(jié)果65例結(jié)節(jié)中良性28例，惡性37例。常規(guī)超聲診斷良惡性甲狀腺實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)的敏感性和特異性分別為70.27%和64.28%。而超聲造影診斷的敏感性和特異性分別為89.19%和89.29%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。良性結(jié)節(jié)以環(huán)狀增強(qiáng)、等或高增強(qiáng)為主。惡性結(jié)節(jié)的造影特征主要表現(xiàn)為：形態(tài)不規(guī)則（75.7%），邊界模糊（75.7%），低增強(qiáng)（81.1%），不均勻增強(qiáng)（67.6%）。結(jié)論良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲造影特征存在差異，不均勻低增強(qiáng)對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)有較高的診斷價(jià)值。

甲狀腺結(jié)節(jié)；甲狀腺腫瘤；超聲造影

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床中常見的甲狀腺疾病，成人發(fā)病率>50%，其中7%是惡性。一般應(yīng)用灰階和彩色多普勒超聲特征來評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)，其準(zhǔn)確率為74%～82%，但仍有部分甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣，術(shù)前僅依靠常規(guī)超聲進(jìn)行確診仍有一定的難度。目前超聲造影是大家關(guān)注的熱點(diǎn)，其對(duì)良惡性肝臟腫瘤的鑒別診斷已比較成熟，但對(duì)甲狀腺腫瘤方面的研究尚處于探索階段[1-5]，本研究使用造影劑聲諾維，實(shí)時(shí)觀察甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)的超聲造影特征，旨在探討超聲造影對(duì)良惡性甲狀腺實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2013年3月-2015年10月本院經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者65例。其中，男性39例，女性26例；年齡20～52歲，平均（35.6±12.5）歲。常規(guī)超聲顯示為實(shí)性結(jié)節(jié)回聲。結(jié)節(jié)直徑6～21 mm，平均（12.8±7.2）mm。所有患者造影前簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)直徑<0.5cm，妊娠，哺乳期，年齡<18歲，所有超聲造影禁忌證。

1.2實(shí)驗(yàn)儀器與方法

使用美國通用電氣公司的LOGIQ E9超聲診斷儀器，9L4探頭，頻率6～8 MHz，機(jī)械指數(shù)0.06～0.08，患者取平臥位，暴露頸部，用灰階超聲和彩色多普勒超聲觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)、縱橫比、內(nèi)部回聲、鈣化、血流表現(xiàn)等，切換至超聲造影成像模式，取合適切面，肘上靜脈注入意大利Bracco公司的造影劑聲諾維1.5ml，注入生理鹽水沖管，動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察造影表現(xiàn)，動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)2min圖像。所有觀察對(duì)象有病理檢查結(jié)果。甲狀腺結(jié)節(jié)造影后表現(xiàn)：①增強(qiáng)時(shí)病灶形態(tài)（不規(guī)則或規(guī)則）；②增強(qiáng)時(shí)病灶邊界（清晰或不清晰）；③增強(qiáng)強(qiáng)度：低增強(qiáng)（病灶強(qiáng)度低于周圍腺體），等增強(qiáng)（病灶強(qiáng)度接近周圍腺體），高增強(qiáng)（病灶強(qiáng)度高于周圍腺體）；④是否均勻增強(qiáng)；

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1常規(guī)超聲與超聲造影的診斷價(jià)值比較

以術(shù)后病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)超聲診斷良惡性甲狀腺實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)的敏感性和特異性分別為70.27%和64.28%。而超聲造影的診斷敏感性和特異性分別為89.19%和89.29%，兩者比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲造影表現(xiàn)

良惡性結(jié)節(jié)在增強(qiáng)程度、增強(qiáng)均勻性、增強(qiáng)時(shí)結(jié)節(jié)的邊界、形態(tài)等方面比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。良性結(jié)節(jié)以環(huán)狀增強(qiáng)、等或高增強(qiáng)為主。惡性結(jié)節(jié)的造影特征主要表現(xiàn)為：形態(tài)不規(guī)則（75.7%）、邊界模糊（75.7%）、低增強(qiáng)（81.1%）、不均勻增強(qiáng)（67.6%）。見表2和圖1～3。

表1　良惡性甲狀腺實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲與超聲造影診斷價(jià)值比較例

表2　良惡性甲狀腺實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)例

圖1　腺瘤的灰階及超聲造影顯示均勻高增強(qiáng)

圖2　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的灰階及超聲造影顯示環(huán)狀增強(qiáng)

圖3　甲狀腺乳頭狀癌的灰階及超聲造影顯示不均勻低增強(qiáng)

3 討論

研究資料顯示，80%的甲狀腺結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)，超聲檢查的目的之一就是評(píng)估需要手術(shù)切除的甲狀腺結(jié)節(jié)，尤其是惡性結(jié)節(jié)。細(xì)針穿刺活檢被認(rèn)為是術(shù)前評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，但操作較為復(fù)雜且有一定的并發(fā)癥。常規(guī)超聲敏感性高，但特異性較低，許多新的超聲技術(shù)被用于鑒別診斷結(jié)節(jié)的良惡性，更加地客觀、快速、準(zhǔn)確，超聲造影就是其中之一[6]。超聲造影成像可以實(shí)時(shí)、連續(xù)地觀察器官和腫瘤微循環(huán)的實(shí)時(shí)造影劑灌注過程，是一項(xiàng)敏感性高的新技術(shù)，能夠顯示直徑<40μm的血管，使腫瘤周圍及內(nèi)部血管的走行和分布得以較為清楚的顯像，從而使腫瘤血管的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)和生物學(xué)行為得到更為直接反映[7]。本研究結(jié)果顯示，超聲造影診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性和特異性均優(yōu)于常規(guī)超聲。

甲狀腺血流豐富，在靜脈注射聲諾維后，甲狀腺實(shí)質(zhì)迅速均勻增強(qiáng)。甲狀腺結(jié)節(jié)與正常實(shí)質(zhì)血管結(jié)構(gòu)不同，因此表現(xiàn)出與正常實(shí)質(zhì)不同的增強(qiáng)模式。超聲造影所呈現(xiàn)出的不同表現(xiàn)形式主要是由于病灶的病理組織變化和血管新生。甲狀腺結(jié)節(jié)造影類型不同，反映良惡性結(jié)節(jié)的灌注不同，相對(duì)于良性結(jié)節(jié)，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)生長更不均質(zhì)，其中的新生血管走行迂曲、血管壁菲薄、分化較差、缺少平滑肌及神經(jīng)支配缺乏；因此，在惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部血流變化較大，方向不固定，血液呈不均勻分布，同時(shí)存在較為密集和稀疏的微血管區(qū)域（一般邊緣區(qū)相對(duì)密集，中央?yún)^(qū)較為稀疏）。另外，在腫瘤中心也可能出現(xiàn)血管缺血壞死和退化的區(qū)域。所以在造影過程中表現(xiàn)為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)灌注不均勻、灌注缺損等特點(diǎn)[8-10]。本研究中惡性結(jié)節(jié)主要為甲狀腺乳頭狀癌，其造影后多表現(xiàn)為不均勻低增強(qiáng)，結(jié)節(jié)呈乏血供型，與部分研究結(jié)果一致[11-12]。筆者認(rèn)為，其原因可能與以下因素有關(guān)：①本組惡性結(jié)節(jié)普遍較小，直徑6～21 mm，而且微小癌較多，腫瘤較小沒有形成大量的腫瘤血管床，血供不豐富。②惡性結(jié)節(jié)的間質(zhì)纖維化或壞死，而且大部分的血管處在低功效狀態(tài)。而在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤等甲狀腺良性結(jié)節(jié)中，上述結(jié)節(jié)的病理表現(xiàn)為濾泡上皮及濾泡的增生、肥大，尤其是甲狀腺腺瘤，一般都有完整包膜，邊界規(guī)整，因其膨脹性生長及對(duì)周圍組織的壓迫，二維超聲顯示為帶狀低回聲暈，結(jié)節(jié)周圍正常甲狀腺組織血供完好，所以彩色多普勒顯示，邊緣的血供多呈環(huán)狀血流信號(hào)，結(jié)節(jié)的血供比較豐富，分布均勻，灌注后呈現(xiàn)形態(tài)規(guī)則、邊界清楚的環(huán)狀增強(qiáng)模式[13]。③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)處于不同的發(fā)展階段，既有增生也有變性，血管特征不同，因此造影表現(xiàn)形式多樣。

BARTOLOTTA等[14]對(duì)于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的增強(qiáng)模式研究發(fā)現(xiàn)，其與結(jié)節(jié)的大小密切相關(guān)，直徑<1cm的惡性病變?cè)煊昂笾饕憩F(xiàn)為缺乏血供，1～2cm的惡性病變?cè)煊昂罂梢娪猩倭奎c(diǎn)狀強(qiáng)化，而直徑>2cm的則表現(xiàn)為彌漫性強(qiáng)化，認(rèn)為甲狀腺癌的灰階超聲造影圖像無明顯的特異性征象，但是其超聲造影表現(xiàn)與彩色多普勒檢查結(jié)果基本一致，如果彩色多普勒超聲檢查中結(jié)節(jié)表現(xiàn)為血流不豐富，那么超聲造影上也常常顯示為無或低灌注。

本研究的局限性在于：①實(shí)時(shí)甲狀腺超聲造影灌注短暫、迅速，因此肉眼難以確定增強(qiáng)模式，需反復(fù)回顧分析造影剪輯；②每次造影只能觀察一個(gè)結(jié)節(jié)；③結(jié)節(jié)鈣化影響造影圖像的觀察；④目前還未建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

超聲造影作為一種評(píng)價(jià)血流灌注的新方法，突破彩色多普勒超聲對(duì)血流速度、血管內(nèi)徑、血流方向的限制，能夠顯示更加細(xì)微的血管，可以連續(xù)動(dòng)態(tài)地觀察甲狀腺結(jié)節(jié)血流灌注狀況，在鑒別診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)及評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)方面為臨床提供更加全面的信息，為甲狀腺癌的診斷提供一種新的方法。

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（童穎丹編輯）

Contrast-enhanced ultrasonography for differential diagnosis of benign and malignant thyroid solid nodules

Jin-ru Yang，Shan-shan Xue，Hua Zhang，Li-li Shi，Li-tao Ruan
（Department of Ultrasonography，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an，Shaanxi 710061，China）

Objective To investigate the patterns and value of contrast-enhanced ultrasonography in the diagnosis of thyroid solid nodules.Methods A total of 65 patients with thyroid nodules were enrolled.There were 39 males and 26 females aged 18-52 years with the mean age of 33.8 years.There were 28 benign nodules and 37 malignant nodules.Enhanced patterns were studied and compared between benign and malignant thyroid nodules.Results The sensitivity and specificity of conventional ultrasound diagnosis for benign and malignant thyroid nodules were 70.27%and 64.28%respectively，and those of contrast-enhanced ultrasound diagnosis were 89.19%and 89.29%respectively；there was a statistically significant difference between them（P＜0.05）.Contrast-enhanced ultrasound of benign nodules showed annular enhancement，iso-or hyperenhancement；that of malignant nodules was mainly as follows：irregular shape（75.7%），fuzzy boundaries（75.7%），hypo-enhancement（81.1%）and hetero-enhancement（67.6%）.Conclusions It is demonstrated that the enhancement patterns of contrast-enhanced ultrasound are different in benign and malignant thyroid nodules. Hetero-enhancement pattern is helpful for diagnosis of malignant thyroid lesions.

thyroid nodule；thyroid cancer；contrast-enhanced ultrasound

R 581；R 445.1

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.17.012

1005-8982（2016）17-0059-04

2015-12-09