賀林華，何小平

（1.湖南司法警官職業(yè)學(xué)院執(zhí)行系，湖南長沙410131；2.湖南省永州市第四人民醫(yī)院骨外科，湖南永州425006）

肝纖維化及血小板減少指標(biāo)預(yù)測乙型肝炎患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥*

賀林華1，何小平2

（1.湖南司法警官職業(yè)學(xué)院執(zhí)行系，湖南長沙410131；2.湖南省永州市第四人民醫(yī)院骨外科，湖南永州425006）

目的探究乙型肝炎對于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)后的影響。方法選取50例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的乙肝患者為研究對象?；仡櫺苑治鲅芯拷M通過纖維化指標(biāo)和血小板減少指標(biāo)進(jìn)行分層并匹配對照組。結(jié)果兩組在平均住院日、術(shù)中失血量及血紅蛋白丟失量沒有區(qū)別，兩組間長期并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著不同，當(dāng)以血小板減少為條件進(jìn)行分層統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，乙肝合并血小板減少亞組，深部感染率更高（12.50%vs4.55%，χ2=0.788，P=0.375）；沖洗清創(chuàng)率更高（25.00%vs2.27%，χ2=2.930，P=0.087）；再次手術(shù)率更高（25.00%vs9.09%，χ2=1.679，P=0.195）。當(dāng)以纖維化為條件進(jìn)行分層統(tǒng)計(jì)分析時(shí)乙肝合并成纖維化的情況下具有更大的血紅蛋白損失[（4.9±1.4）mg/dl vs（3.8±1.2）mg/dl，t=2.629，P=0.012]；較大的深部感染率（21.4%vs0.0%，χ2=5.360，P=0.021）；和更大的蜂窩組織炎或血腫發(fā)生率（21.4%vs0.0%，χ2=5.360，P=0.021）。結(jié)論總體而言，乙肝患者和對照組患者手術(shù)預(yù)后無顯著差別，但在一些重要的臨床指標(biāo)上差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肝纖維化及血小板減少可能提示乙肝患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)后較差。

乙肝；肝纖維化；血小板減少；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；并發(fā)癥

全球約20億人曾感染乙型肝炎病毒（hepatitisB virus，HBV），其中2.4億人為慢性HBV感染者，每年約有65萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。據(jù)推算，我國現(xiàn)有慢性HBV感染者約9 300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例[1]。乙型肝炎是一種長進(jìn)程的慢性疾病，退化性關(guān)節(jié)疾病在該患者群體中保持流行[2-7]。盡管疾病的患病率高，但很少有研究調(diào)查乙型肝炎和關(guān)節(jié)置換預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)。為了探究這種關(guān)聯(lián)，本研究選取乙肝合并髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者為研究對象，通過回顧性分析進(jìn)行調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組

選取2006年1月-2015年5月于湖南省永州市第四人民醫(yī)院由兩位外科醫(yī)生主刀的50例乙肝患者，進(jìn)行52次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，收集所有患者的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、體重指數(shù)和手術(shù)的日期。并依據(jù)流行病學(xué)資料匹配對照組，選取由相同的兩個(gè)外科醫(yī)生在同一時(shí)間段進(jìn)行的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的52例普通患者作為對照組。

對于乙肝組，依據(jù)是否血小板減少分為血小板減少亞組和血小板正常亞組；而根據(jù)是否成纖維化可分為成纖維化亞組和非顯著纖維化亞組。

1.2分組依據(jù)及研究方法

乙肝組和對照組依據(jù)流行病學(xué)資料進(jìn)行匹配，以期控制組間的無關(guān)變量的影響，平衡組間差異。對于乙肝組患者：依據(jù)術(shù)前最后一次血小板值的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步分組，若術(shù)前最后一次血小板值的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)低于150 000/μl，則被分類為血小板減少亞組，否則分類為血小板正常亞組；依據(jù)是否成纖維化（根據(jù)年齡、APRI和FIB-4得分及性別等來評估纖維化[3-4]，無肝功數(shù)據(jù)的患者被排除在外），則分為成纖維化亞組和非顯著纖維化亞組。

對乙肝組和對照組的圍手術(shù)期及長短期并發(fā)癥數(shù)據(jù)進(jìn)行組間比較。而進(jìn)行分層比較時(shí)，以血小板減少為條件分層的兩亞組，對組間的長短期并發(fā)癥數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，再與對照組比較。同理，以纖維化為條件分層的兩亞組，進(jìn)行組間的長短期并發(fā)癥數(shù)據(jù)比較，再與對照組進(jìn)行比較。

1.3觀察指標(biāo)

乙肝組和對照組的人口學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)，包括病例數(shù)、年齡、BMI指數(shù)、性別比例等；圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，如住院時(shí)間、血紅蛋白水平的變化和術(shù)中失血量等；長期并發(fā)癥的數(shù)據(jù)，包括感染、再次手術(shù)、沖洗清創(chuàng)、因蜂窩組織炎再入院等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（例數(shù)）表示，通過t檢驗(yàn)分析連續(xù)變量，用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)分析分類變量，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料

乙肝組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料顯示：50例乙肝陽性患者進(jìn)行52次（初次）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；其中，男性占52%，平均年齡61歲；平均BMI 30.0；隨訪時(shí)間43個(gè)月。對照組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料顯示：52例乙肝陰性患者進(jìn)行52次（初次）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；其中，男性占50%，平均年齡61歲；平均BMI 29.97；隨訪時(shí)間40個(gè)月。由表1可見，兩組患者手術(shù)量、性別、年齡、BMI和隨訪時(shí)間之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　乙肝組與對照組人口學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

兩組間在平均住院日、術(shù)中失血量及血紅蛋白丟失量之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。兩組間長期并發(fā)癥的發(fā)生率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3）。

2.2以血小板減少為條件進(jìn)行分層統(tǒng)計(jì)結(jié)果

當(dāng)以血小板減少為條件進(jìn)行分層統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，盡管P>0.05，乙肝合并血小板減少亞組的深部感染率、沖洗清創(chuàng)率和再次手術(shù)率較血小板值正常乙肝患者均有增高趨勢。見表4。

表2　乙肝組與對照組的圍手術(shù)期和術(shù)后數(shù)據(jù)（±s）

表2　乙肝組與對照組的圍手術(shù)期和術(shù)后數(shù)據(jù)（±s）

注：組間t檢驗(yàn)

血紅蛋白丟失量/（mg/ml）乙肝組3.29±1.04138±764.23±1.46對照組3.06±1.50197±1374.28±1.00 t值0.8971.8590.201 P值0.3630.0660.845組別平均住院日/ d術(shù)中失血量/ ml

表3　乙肝組與對照組的長期并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[n=52，例（%）]

表4　以血小板減少分層的短期和長期術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)例（%）

2.3以纖維化為條件進(jìn)行分層統(tǒng)計(jì)結(jié)果

當(dāng)以纖維化為條件進(jìn)行分層統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，52例乙肝患者有15例沒有肝功數(shù)據(jù)故排除在外。相對于非顯著纖維化，纖維化的情況下具有更大的血紅蛋白損失[（4.9±1.4）mg/dl vs（3.8±1.2）mg/dl，t= 2.629，P=0.012]；較大的深部感染率（21.4%vs0.0%，χ2=5.360，P=0.021）；和更大的蜂窩織炎或血腫發(fā)生率（21.4%vs0.0%，χ2=5.360，P=0.021）。見表5。

表5　以纖維化分層的短期和長期術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

3 討論

本研究比較髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，乙肝感染者和非感染者之間的差異。盡管總的預(yù)后沒有顯示出顯著的差異，但研究顯示在一些重要的臨床指標(biāo)上差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該發(fā)現(xiàn)表明，乙型肝炎可能會(huì)影響矯形手術(shù)的效果。而其他的一些研究也與本研究結(jié)果不謀而合。COHEN等[5]研究肝硬化人群髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)肝硬化患者的預(yù)后較差。由SHIH等[6]人的回歸分析表明，乙肝病毒感染對TKA不良預(yù)后是獨(dú)立的因子，表明乙型肝炎感染和矯形結(jié)果之間有相關(guān)性。

肝纖維化是多種原因引起的慢性肝損害所致的病理改變，是慢性肝病發(fā)展到肝硬化必經(jīng)之階段。肝纖維化程度常作為評估肝臟功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎患者合并纖維化更容易經(jīng)歷蜂窩組織炎和術(shù)中失血。蜂窩織炎常為皮下、筋膜下、肌間隙或深部組織的一種急性化膿性感染，THA后并發(fā)蜂窩織炎是一種可引起假體周圍晚期感染的高危因素，其發(fā)生率可作為評估術(shù)后免疫狀況及恢復(fù)情況的一個(gè)重要指標(biāo)。肝硬化已被證明對所有類型的手術(shù)均會(huì)導(dǎo)致更壞的手術(shù)結(jié)果[8，10-11]。報(bào)道顯示肝硬化患者第二個(gè)主要并發(fā)癥是植入失敗[6，12-13]。血小板水平被認(rèn)為是肝功能的另一個(gè)重要預(yù)測指標(biāo)。最新的研究結(jié)果表明，肝病合并血小板減少會(huì)導(dǎo)致手術(shù)預(yù)后結(jié)果不滿意，因此血小板值可作為肝病手術(shù)的一種術(shù)前評估手段[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎合并血小板減少患者接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，發(fā)生深部感染、沖洗清創(chuàng)和再次手術(shù)的概率更高。MATAR等[7-9]人提出，各種亞臨床相關(guān)疾病，特別是血小板減少癥，可能導(dǎo)致乙型肝炎患者和正?；颊咧g的差異。雖然作者沒有直接探討血小板值及其效果，但他們推測乙型肝炎合并血小板減少不利于傷口愈合，因此增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。其他的研究也表明，血小板減少為矯形外科術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[6-8]。最近血小板的研究表明，血小板減少癥可能不只是感染風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，也可能與外科手術(shù)部位較差的免疫監(jiān)視直接相關(guān)[9]?；诒狙芯考跋嚓P(guān)研究資料推測，乙肝合并纖維化及血小板減少患者具有更高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，可能是由于受損的肝臟無法產(chǎn)生足量的促進(jìn)傷口愈合的凝血因子和免疫調(diào)節(jié)因子，因此在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，傷口不易愈合，增加出血以及感染風(fēng)險(xiǎn)，凝血與免疫情況的持續(xù)不理想，最終導(dǎo)致乙肝患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，出血、感染及再手術(shù)率等手術(shù)預(yù)后指標(biāo)出現(xiàn)差異。

本研究存在一些局限性。作為一組病例對照研究，本研究結(jié)果不能調(diào)查因果關(guān)系，僅暗示實(shí)驗(yàn)變量和因變量之間的相關(guān)性。此外，這項(xiàng)研究的回顧性無法理想捕獲所有乙型肝炎患者，最后，本研究的隊(duì)列依據(jù)纖維化狀態(tài)和血小板水平分層，某些組的樣本量較小，可能會(huì)影響調(diào)查結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析。

總之，本研究是為數(shù)不多的調(diào)查乙型肝炎與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)后的研究之一，是關(guān)于這個(gè)主題迄今規(guī)模較大的回顧性研究。本研究表明，盡管乙肝患者與對照組患者進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)后總的結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在一些重要的臨床指標(biāo)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有一定的臨床意義，乙肝合并纖維化或血小板減少會(huì)表現(xiàn)出更高的并發(fā)癥發(fā)生率的趨勢。因此，對乙肝患者纖維化和血小板減少指標(biāo)進(jìn)行術(shù)前評估是有用的，對乙型肝炎患者應(yīng)該進(jìn)行更徹底的術(shù)前評估來規(guī)避可能的風(fēng)險(xiǎn)。

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（張西倩編輯）

Liver fibrosis and thrombocytopenia as predictors for complications of hepatitis B patients undergoing total hip replacement*

Lin-hua He1，Xiao-ping He2
（1.Execution System，Hunan Judicial Police Vocational College，Changsha，Hunan 410131，China；2.Department of Orthopedics，the Fourth People's Hospital of Yongzhou City，Yongzhou，Hunan 425006，China）

Objective To investigate the effect of hepatitis B on total hip arthroplasty（THA）outcomes.Methods Fifty cases of hepatitis B receiving THA were selected，retrospectively identified，stratified by fibrosis and thrombocytopenia and compared to the matched controls.Results There was no difference in average hospital stay，blood loss or hemoglobin level change between the two groups.Long-term complication rates were not significantly different between the study and control groups.When stratified by thrombocytopenia，the hepatitis B patients with thrombocytopenia had higher rates of deep infection（12.50%versus 4.55%，χ2=0.788，P=0.375），irrigation and debridement（25.00%versus 2.27%，χ2=2.930，P=0.087），and reoperation（25.00%versus 9.09%，χ2=1.679，P= 0.195）.When stratified by fibrosis，the patients with fibrosis had greater hemoglobin loss［（4.9±1.4）mg/dl vs（3.8± 1.2）mg/dl，t =2.629，P=0.012），and higher rates of deep infection（21.4%versus 0.0%，χ2=5.360，P=0.021）andadmission for cellulitis or hematoma（21.4%versus 0.0%，χ2=5.360，P=0.021）.Conclusions Overall，hepatitis B and control patients have similar outcomes.But there are still significant differences in some important clinical indicators.Evaluation of fibrosis and thrombocytopenia may predict poor outcome in hepatitis B patients.

hepatitis B；liver fibrosis；thrombocytopenia；total hip arthroplasty；complication

R 687.4

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.18.018

1005-8982（2016）18-0090-04

2016-05-09

湖南省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃2013年度課題（No：XJK013CZY022）