戴薇，許吟，馬星衛(wèi)，張莉，仲青

（貴州省人民醫(yī)院產(chǎn)科，貴州貴陽550002）

小劑量低分子肝素聯(lián)合硫酸鎂治療重度子癇前期對血清和胎盤中病情相關(guān)分子的調(diào)節(jié)作用

戴薇，許吟，馬星衛(wèi)，張莉，仲青

（貴州省人民醫(yī)院產(chǎn)科，貴州貴陽550002）

目的分析小劑量低分子肝素聯(lián)合硫酸鎂治療重度子癇前期對血清和胎盤中病情相關(guān)分子的調(diào)節(jié)作用。方法選取2012年7月-2014年7月于本院收治的重度子癇前期患者68例作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組及對照組。對照組患者接受單純硫酸鎂治療，觀察組患者接受小劑量低分子肝素聯(lián)合硫酸鎂治療，對比兩組患者的血清及胎盤組織中激肽釋放酶表達(dá)、妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）、妊娠特異性β1糖蛋白（SPI）、胎盤生長因子（PLGF）、人胎盤催乳素（HPL）水平、轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）、血管細(xì)胞黏附分子1（VCAM-1）及E選擇素水平等差異。結(jié)果觀察組患者的治療后血清及胎盤組織中激肽酶表達(dá)量均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；血清及胎盤組織中PAPP-A水平低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；血清及胎盤組織中，TGF-β1水平高于對照組，VCAM-1及E選擇素水平低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論重度子癇前期患者接受小劑量低分子肝素聯(lián)合硫酸鎂治療，可以促進(jìn)內(nèi)源性激肽釋放酶表達(dá)，降低妊娠期高血壓相關(guān)預(yù)測因子水平，減弱細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞的浸潤能力。

重度子癇前期；小劑量低分子肝素；硫酸鎂；病情相關(guān)分子

重度子癇前期發(fā)生于妊娠20周之后，臨床體征主要表現(xiàn)為高血壓及蛋白尿，可以導(dǎo)致母嬰嚴(yán)重危害，是圍產(chǎn)期主要妊娠并發(fā)癥之一[1]。對于重度子癇前期患者必須進(jìn)行積極干預(yù)并早期終止妊娠，硫酸鎂是預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇的首選藥物，具有解痙、控制子癇抽搐的作用。但是血液中鎂離子治療的有效濃度非常狹窄，血鎂離子濃度過高將導(dǎo)致呼吸、肝腎功能損害甚至猝死發(fā)生，故硫酸鎂不可長期大量應(yīng)用[2]。小劑量低分子肝素具有改善微循環(huán)的作用，目前已經(jīng)開始應(yīng)用于子癇前期患者的治療中，獲得了肯定的療效。本次研究主要分析小劑量低分子肝素聯(lián)合硫酸鎂治療重度子癇前期對血清和胎盤中病情相關(guān)分子的調(diào)節(jié)作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組

選取2012年7月-2014年7月于貴州省人民醫(yī)院收治的重度子癇前期患者68例作為研究對象。均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中對于重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)治療方式不同，隨機(jī)將入組患者分為觀察組及對照組，各34例。其中，對照組患者年齡25～31歲，平均（27.81±2.33）歲，孕周30～35周，平均（32.18±2.05）周；觀察組患者年齡24～33歲，平均（26.92±2.47）歲，孕周31～36周，平均（32.79± 2.32）周。兩組患者的年齡、孕周、病情嚴(yán)重程度等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

兩組患者入院后常規(guī)給予降壓、鎮(zhèn)靜治療，給予地塞米松促進(jìn)胎兒肺成熟，若出現(xiàn)低蛋白血癥則輸入白蛋白，必要時使用呋塞米利尿（小劑量使用，密切觀察患者尿量及胎兒情況）。

對照組患者接受單純硫酸鎂治療，具體如下：25%硫酸鎂（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字1503106）50 ml加入5%葡萄糖液500 ml中，靜脈滴注，控制滴注速度為30滴/min，控制硫酸鎂每日總用量不大于30g。

觀察組患者接受小劑量低分子肝素聯(lián)合硫酸鎂治療，具體如下：5%葡萄糖液500 ml+25%硫酸鎂40 ml，靜脈滴注，30滴/min。小劑量低分子肝素鈣4 100 u（天津葛蘭素史克有限公司國藥準(zhǔn)字J20090005）皮下注射，每日注射2次。

1.3標(biāo)本采集及處理

血液標(biāo)本：接受不同治療后留取患者的空腹外周靜脈血5 ml，自然凝固30 min后經(jīng)4 000 r/min離心10min，分離血清后冷凍備存。

胎盤組織：兩組孕婦均于剖宮產(chǎn)中將胎盤娩出，取胎盤母體面正中組織2 cm×2 cm×2 cm大小，漂洗去除血液后置入-80℃冰箱冷凍備存。

1.4檢測指標(biāo)

1.4.1激肽釋放酶基因的表達(dá)從血液及胎盤標(biāo)本中提取高純度RNA，采用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)法合成cDNA，以肌動蛋白β作為內(nèi)參，激肽釋放酶質(zhì)粒作為外參，正向引物5'-CACAGCCCAGTTTGTT CAT-3'，反向引物5'-GGAAGGTGGCAAAGACAC-3'。循環(huán)參數(shù)：94℃預(yù)變性5min，94℃變性50s，56℃退火1 min，72℃延伸50 s，共35個循環(huán)，最后72℃再延伸10min至4℃完成反應(yīng)。取聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)產(chǎn)物及質(zhì)粒擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行瓊脂糖凝膠電泳觀察結(jié)果。

1.4.2妊娠相關(guān)血漿蛋白A（pregnancy associated plasmaprotein A，PAPP-A）、妊娠特異性β1糖蛋白（pregnancy specific β1glycoprotein，SPI）、胎盤生長因子（placental growth factor，PLGF）及人胎盤催乳素（human placenta lactogen，HPL）水平采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清及胎盤液中胎盤組織PAPP-A、SPI、PLGF、HPL水平。胎盤組織采用400 ml Tris-Hcl（含氨基酸蛋白酶抑制劑）沖洗2次，4℃離心操作20min后取上清液。酶標(biāo)儀（美國Biotek公司，型號EL×800），具體操作步驟嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行。

1.4.3轉(zhuǎn)化生長因子β1（transforming growth factor -β1，TGF-β1）、血管細(xì)胞黏附分子1（human vascuolar cell adhesion molecule 1，VCAM-1）及E選擇素水平采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清TGF-β1、VCAM-1、E選擇素水平。采用免疫組織化學(xué)鏈霉素抗生物素蛋白-過氧化物酶連接法檢測TGF-β1、VCAM-1及E選擇素在胎盤組織中的定位，而后對蛋白表達(dá)量進(jìn)行半定量分析。酶聯(lián)免疫試劑盒（美國Biotech AB公司，型號ELH-GCSF-001）。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1激肽釋放酶表達(dá)

治療前兩組患者的血液中激肽酶水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者治療后血清及胎盤組織中激肽酶表達(dá)量均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1　兩組患者的治療前后血液及胎盤組織中激肽釋放酶表達(dá)水平比較（n=34±s）

表1　兩組患者的治療前后血液及胎盤組織中激肽釋放酶表達(dá)水平比較（n=34±s）

組別血清胎盤治療前治療后觀察組0.83±0.071.58±0.0111.52±0.09對照組0.84±0.090.85±0.080.86±0.12 t值0.1246.3867.281 P值0.4240.0150.012

2.2PAPP-A、SPI、PLGF、HPL水平

觀察組患者接受治療后的血清及胎盤組織中PAPP-A水平低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組間SPI、PLGF、HPL水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2　兩組患者的血清及胎盤中PAPP-A、SPI、PLGF、HPL水平比較（n=34，±s）

表2　兩組患者的血清及胎盤中PAPP-A、SPI、PLGF、HPL水平比較（n=34，±s）

胎盤PAPP-A/（mIU/ml）SPI/（μg/ml）PLGF/（pg/ml）PAPP-A/（mIU/ml）SPI/（μg/ml）PLGF/（pg/ml）HPL/（μg/ml）觀察組1.13±0.360.91±0.08327.66±45.3915.46±1.771.16±0.420.92±0.07352.18±45.2516.23±1.77對照組1.96±0.550.85±0.07335.75±45.6615.91±1.731.87±0.590.89±0.09376.91±45.8215.87±1.68 t值8.1830.3610.4140.2327.3850.1830.2630.212 P值0.0090.7230.8820.5720.0110.4620.6340.583組別血清HPL/（μg/ml）

2.3TGF-β1、VCAM-1及E選擇素水平

觀察組患者接受治療后的血清及胎盤組織中，TGF-β1水平高于對照組，VCAM-1及E選擇素水平低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3　兩組患者的血清及胎盤中TGF-β1、VCAM-1及E選擇素水平比較（n=34±s）

表3　兩組患者的血清及胎盤中TGF-β1、VCAM-1及E選擇素水平比較（n=34±s）

胎盤TGF-β1/（pg/ml）VCAM-1/（μg/L）TGF-β1/%VCAM-1/%E選擇素/%觀察組256.11±39.8245.92±4.3343.29±2.8370.93±3.2783.15±4.1153.47±0.78對照組180.92±23.14102.71±12.0361.28±4.2734.28±1.03113.27±8.3487.92±2.31 t值7.8378.3946.3926.3217.0967.264 P值0.0120.0110.0170.0190.0150.012組別血清E選擇素/（ng/ml）

3 討論

重度子癇前期是指子癇前期患者出現(xiàn)血壓持續(xù)上升、大量蛋白尿、血肌酐水平上升、血小板水平顯著降低等其中的一種或者幾種，發(fā)病機(jī)制不明，可能與滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲異常、免疫調(diào)節(jié)功能異常、血管內(nèi)皮損傷、遺傳因素等相關(guān)[3]。重度子癇前期的基本病理改變是全身小動脈痙攣及內(nèi)皮功能障礙，可出現(xiàn)心血管、肝腎腦等靶器官的血流灌注減少及相關(guān)并發(fā)癥。重度子癇前期是目前臨床母嬰損害的主要原因之一，鑒于其危險性及巨大的危害性，尋找合適的治療方式一直是臨床研究重點(diǎn)[4]。

硫酸鎂是子癇前期治療的首選藥物，其解痙作用可以從多環(huán)節(jié)解除小動脈痙攣，減輕心臟負(fù)荷、促進(jìn)血液循環(huán)、改善靶器官的血供，有效控制患者的血壓。硫酸鎂用于子癇前期治療的效果顯著，但是其安全劑量與危險劑量之間的差異較小，臨床中發(fā)生大量硫酸鎂中毒事件并不少見[5]。激肽釋放酶是一種蛋白水解酶，具有降解激肽原成激肽，發(fā)揮擴(kuò)張血管及改善微循環(huán)的作用，胰激肽原酶同時具有激活纖溶酶原及防血栓作用，增加胎盤中激肽釋放酶的表達(dá)以及血液循環(huán)中激肽釋放酶的含量是治療子癇前期的理想靶點(diǎn)。小劑量低分子肝素具有改善微循環(huán)的作用，目前已經(jīng)開始應(yīng)用于子癇前期患者的治療中，與硫酸鎂聯(lián)合治療可以在多靶點(diǎn)發(fā)揮治療作用的同時又不會增加硫酸鎂用量，確保的治療安全性[6]。

妊娠期高血壓疾病的基本病理變化是全身小動脈痙攣，臨床治療的根據(jù)也是改善患者微循環(huán)狀態(tài)，優(yōu)化各個靶器官的功能。激肽釋放酶可以擴(kuò)張血管改善微循環(huán)，降低血漿黏度、降低腎血管阻力并增加腎血流量[7]。上述研究中觀察組患者的治療后血清及胎盤組織中激肽釋放酶表達(dá)量均增加，這就說明小劑量低分子肝素治療能夠激活患者體內(nèi)激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)，改善內(nèi)源性的激肽釋放酶基因表達(dá)抑制，最終通過增加全身激肽酶總量發(fā)揮抗子癇前期的效果。

胎盤組織PAPP-A是在妊娠期產(chǎn)生的大分子糖蛋白化合物，由胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生，可以調(diào)節(jié)優(yōu)勢卵泡及性激素，在子癇前期中具有重要的預(yù)測意義。SPI、PLGF、HPL是由胎盤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞合成并分泌的特異性分子，上升研究中觀察組患者的治療后PAPP-A水平降低，SPI、PLGF、HPL水平并無顯著改變，提示低劑量小分子肝素聯(lián)合硫酸鎂治療可以優(yōu)化患者的血壓水平，減少因血壓上升而誘導(dǎo)的PAPP-A大量表達(dá)。而SPI、PLGF、HPL在子癇前期的發(fā)生中并未發(fā)揮重要意義，或者上述治療方案的調(diào)節(jié)靶點(diǎn)不在SPI、PLGF、HPL等分子上。

TGF-β1由多種組織細(xì)胞合成，可以調(diào)節(jié)細(xì)胞生長及分化。是一種免疫抑制因子，可以抑制局部免疫反應(yīng)的產(chǎn)生。VCAM-1是免疫球蛋白超家族成員，靜息狀態(tài)下不表達(dá)，主要存在于細(xì)胞因子活化的血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)，可以介導(dǎo)淋巴細(xì)胞和白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附作用。E選擇素僅表達(dá)于細(xì)胞因子活化的內(nèi)皮細(xì)胞表面，病理狀態(tài)下?lián)p傷的內(nèi)皮細(xì)胞可過度表達(dá)E選擇素，局部TGF-β的分泌對E-選擇素的表達(dá)具有抑制作用[8]。有研究顯示，TGF-β1、VCAM-1及E選擇素均參與子癇前期的發(fā)展過程，故本次研究中對治療后兩組患者的血清及胎盤TGF-β1、VCAM-1及E選擇素表達(dá)情況進(jìn)行分析。觀察組患者經(jīng)低劑量小分子肝素聯(lián)合硫酸鎂治療后，血清及胎盤組織中的TGF-β1水平升高，VCAM-1及E選擇素水平降低，提示該治療方案可以抑制胎盤局部的免疫反應(yīng)，減弱滋養(yǎng)細(xì)胞的浸潤能力、減少血管內(nèi)皮損傷，去除患者血壓升高的成因。

綜上所述，得出以下結(jié)論：重度子癇前期患者接受低劑量小分子肝素聯(lián)合硫酸鎂治療，可以促進(jìn)激肽釋放酶表達(dá)，降低妊娠期高血壓相關(guān)預(yù)測因子水平，減弱細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞的浸潤能力，大幅提升患者的治療效果并有利于治療結(jié)局的優(yōu)化，值得在日后臨床實(shí)踐中應(yīng)用。

[1]楊欣,吳久玲.257例重度子癇前期/子癇硫酸鎂應(yīng)用現(xiàn)狀分析[J].中國婦幼保健,2012,27(11):2193-2195.

[2]RAGHURAMAN N,MARCH MI,HACKER MR,et al.Adverse maternal and fetal outcomes and deaths related to preeclampsia and eclampsia in haiti[J].Pregnancy Hypertens,2014,4(4): 279-286.

[3]BROWNFOOT F C,TONG S,HANNAN N J,et al.Effects of pravastatin on human placenta,endothelium,and women with severe preeclampsia[J].Hypertension,2015,66(3):687-697.

[4]吳克琴,涂燕平.妊娠晚期血清和胎盤組織PAPP-A水平對高血壓預(yù)測作用及其與胎盤病理的關(guān)系[J].中國婦幼保健,2015,30(9): 4117-4119.

[5]沈虹,程蔚蔚,陳一飛.脂蛋白脂酶在重度子癇前期胎盤和臍血中的表達(dá)及與其子代代謝異常的關(guān)系[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(1): 39-41.

[6]AHMED A.Molecular mechanisms and therapeutic implications of the carbon monoxide/hmox1 and the hydrogen sulfide/CSE pathways in the prevention of pre-eclampsia and fetal growth restriction[J].Pregnancy Hypertens,2014,4(3):243-244.

[7]ORTNER C M,COMBRINCK B,ALLIE S,et al.Strong ion and weak acid analysis in severe preeclampsia:potential clinical significance[J].Br J Anaesth,2015,115(2):275-284.

[8]魏軍,王煒,唐歡,等.重度子癇前期患者外周血中性粒細(xì)胞表面黏附分子LFA-1水平變化的研究[J].中國醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2015,44(3): 263-265.

（張蕾編輯）

Regulation effect of small doses of low molecular weight heparin combined magnesium sulfate treatment on serum and placental disease-related molecules of severe preeclampsia patients

Wei Dai，Yin Xu，Xing-wei Ma，Li Zhang，Qing Zhong
（Department of Obstetrics，Guizhou People's Hospital，Guiyang，Guizhou 550002，China）

Objective To analyze the regulation effect of small doses of low molecular weight heparin combined magnesium sulfate treatment on serum and placental disease-related molecules of severe preeclampsia patients. Methods Sixty-eight cases of severe preeclampsia patients between July 2012 to July 2014 in our hospital were chosen as research subjects and randomly divided into observation group and control group.The control group patients received magnesium sulfate treatment alone，the observation group patients received small doses of low molecular weight heparin combined magnesium sulfate treatment.The serum and placental levels of kallikrein expression，PAPP-A，SPI，PLGF，HPL，TGF-β1，VCAM-1 and E-selectin were compared between the two groups. Results The serum and placental kallikrein and TGF-β1 levels of the observation group were significantly higher than those of the control group（P＜0.05）；while the serum and placental PAPP-A，VCAM-1 and E-selectin levels were lower than those of the control group（P＜0.05）.Conclusions In severe preeclampsia patients，treatment with pancreatic kallikrein and magnesium sulfate can promote endogenous kallikrein expression，reduce the levels of gestational hypertension-related predictive factors，weaken the invasive capacity of cytotrophoblast cells.

severe preeclampsia；small dose of low molecular weight heparin；magnesium sulfate；disease-related molecule

R 714.245

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.18.006

1005-8982（2016）18-0030-04

2016-02-23

許吟，E-mail：1065075313@qq.com；Tel：13885060061