姚建華 陳曉燕 汪國斌 陳輝 閆曉玲 畢炯炯 翟點點

[摘要] 目的 探討血漿皮質(zhì)醇水平在重癥患者病情評估中的價值。 方法 前瞻性收集2015年1～10月在我院重癥醫(yī)學科住院的患者的臨床資料。24 h內(nèi)進行血漿皮質(zhì)醇檢測。按預后分為存活組和死亡組，比較兩組患者的年齡、住ICU時間、血漿皮質(zhì)醇及APACHEⅡ評分。 結(jié)果 68例患者被納入，其中男50例（73.53%），女18例（26.47%），年齡18～92歲，平均（64.1±16.6）歲，存活49例，死亡19例，APACHE Ⅱ評分平均（18.54±7.74）分。內(nèi)科患者46例（67.65%），創(chuàng)傷18例（26.47%），急診手術(shù)4例（5.88%）。存活組和死亡組的年齡、APACHEⅡ評分、住重癥醫(yī)學科時間和血清皮質(zhì)醇濃度分別是（61.04±16.89）歲、（72.10±13.18）歲，（17.00±7.66）、（22.53±6.57），6（4，14） d、4（3，5）d，（379.08±305.94）nmol/L、（588.21±405.78）nmol/L，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。血清皮質(zhì)醇的ROC曲線下面積0.665（95%CI：0.525～0.806，P=0.035），血清皮質(zhì)醇397 nmol/L時Youden指數(shù)最大，為0.398。 結(jié)論 血漿皮質(zhì)醇濃度與重癥患者的病情嚴重程度有一定的相關(guān)性，濃度高者預后差，死亡風險高。

[關(guān)鍵詞] 血漿皮質(zhì)醇；重癥患者；病情評價

[中圖分類號] R195 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）05-0079-03

皮質(zhì)醇是由腎上腺皮質(zhì)分泌的，并由下丘腦-垂體-腎上腺軸所調(diào)節(jié)。應激狀態(tài)下，下丘腦-垂體-腎上腺軸被激活，導致促腎上腺皮質(zhì)素（ACTH）的分泌和總的皮質(zhì)醇濃度的升高，是機體適應應急狀態(tài)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要機制。當患者處于危重狀態(tài)時，機體的皮質(zhì)醇水平異常升高或下降以及對ACTH的反應性減弱將增加患者的病死率[1]。危重患者腎上腺軸的研究一直受到密切關(guān)注，不同的研究其結(jié)果有所不同。國內(nèi)莫必華等[2，3]研究顯示，死亡和病情危重的患者皮質(zhì)醇明顯升高，但也有研究指出皮質(zhì)醇下降的患者預后差[4，5]。因此，本研究擬進一步探討皮質(zhì)醇濃度與重癥患者病情嚴重程度和預后的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1～10月在我院重癥醫(yī)學科住院的重癥患者做前瞻性研究。納入標準：年齡≥18歲；重癥醫(yī)學科住院時間≥24 h。排除標準：術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科進行麻醉復蘇；放棄治療自動出院；資料不完整沒有進行血漿皮質(zhì)醇測定；既往有腎上腺皮質(zhì)功能不全；近6個月來一直使用激素的患者。

1.2 研究方法

對所有患者在入科后24 h內(nèi)清晨抽取空腹靜脈血標本，用放射免疫法測定血清中皮質(zhì)醇含量。急性生理學和慢性健康狀況（APACHE）Ⅱ評分標準見文獻[6]。

1.3 統(tǒng)計學分析

使用Kolmogorov-Smirnov檢驗對資料進行正態(tài)性檢驗。正態(tài)分布資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（M）、第1和第3四分位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗。所有分析用SPSS20.0統(tǒng)計軟件處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

最終實際納入研究的患者共68例，其中男50例（73.53%），女18例（26.47%），年齡18～92歲，平均（64.1±16.6）歲，存活49例，死亡19例。APACHE Ⅱ評分平均（18.54±7.74）分。內(nèi)科患者46例（67.65%），創(chuàng)傷18例（26.47%），急診手術(shù)4例（5.88%）。

2.2 存活組和死亡組性別、年齡、APACHE Ⅱ評分、住ICU時間和血清皮質(zhì)醇比較

存活組和死亡組年齡、APACHE Ⅱ評分、住重癥醫(yī)學科時間和血清皮質(zhì)醇比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者性別構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.552）。見表1。

2.3 血清皮質(zhì)醇ROC曲線

血清皮質(zhì)醇的ROC曲線下面積0.665（95%CI：0.525～0.806，P=0.035），血清皮質(zhì)醇397 nmol/L時Youden指數(shù)最大，為0.398。見封三圖4。

3 討論

對患者病情危重程度進行評估，是ICU醫(yī)生工作的重要組成部分，衛(wèi)生部已經(jīng)于2008年將病情的評估制度寫進了醫(yī)院管理評價指南。因此，APACHEⅡ和APACHE Ⅲ評分、潛在危重病預警評分、查爾森合并癥指數(shù)等評分被廣泛應用于臨床，用來評價、評估患者病情的嚴重程度[7-9]。但各種評分在臨床使用過程中也逐漸暴露出一些不足之處，就是評價指標多，使用相對繁瑣。因此，一些簡單的實驗室指標（如心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白、乳酸清除率、脂聯(lián)素等）被用來評價病情和預后[10-12]。研究顯示血漿皮質(zhì)醇對患者的病情和預后有一定的判斷價值，本研究擬探討皮質(zhì)醇濃度在重癥患者病情評估中的價值，并試圖找出提示病情危重或預后不良的診斷截點。

在嚴重創(chuàng)傷、感染、休克時，炎癥因子（包括白介素-6、白介素-1和腫瘤壞死因子等）可刺激促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的產(chǎn)生，同時通過迷走神經(jīng)激活下丘腦-垂體軸，使皮質(zhì)醇產(chǎn)生增加[13]。在應激狀態(tài)下，皮質(zhì)醇增加的程度和疾病的嚴重程度一致，皮質(zhì)醇水平的增加對于機體在此狀態(tài)下保持機體的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定具有十分重要的作用：①參與了機體的代謝，特別是對血糖的調(diào)節(jié)；②對血管的反應性以及對由于炎癥反應而造成的免疫力異常都發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。但過度的應激反應會引起一系列的并發(fā)癥，如持續(xù)性高血糖，應激性消化道潰瘍和出血，而高血糖是急性腎損傷的危險因素[14]，增加了病情的嚴重程度，增加了病死率。

本文通過對資料完整的68例ICU患者臨床資料進行分析，結(jié)果顯示死亡組的血漿皮質(zhì)醇明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明血漿皮質(zhì)醇濃度明顯升高者預后差，與國內(nèi)的相關(guān)研究一致[15]。國內(nèi)的相關(guān)研究指出[2]，老年創(chuàng)傷患者存活組的血皮質(zhì)醇濃度、APACHEⅡ評分和血糖顯著低于死亡組，進一步支持我們的研究結(jié)果。因此，血漿皮質(zhì)醇濃度可在一定程度上判斷病情的嚴重程度。血漿皮質(zhì)醇濃度除可用于判斷病情的嚴重程度外，在慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者中還可以用來預測機械通氣患者撤機的成敗[3]。APACHEⅡ評分是臨床上常用的重癥患者評分系統(tǒng)，可以準確評價患者病情嚴重程度。本研究對死亡組和存活組的APACHEⅡ評分也進行了比較，死亡組的APACHEⅡ評分平均值為（22.53±6.57）明顯高于存活組的（17.00±7.66），與皮質(zhì)醇在死亡組升高呈一致性，提示血漿皮質(zhì)醇濃度與APACHEⅡ評分存在一定的相關(guān)性。在評價患者死亡風險的效能方面，血漿皮質(zhì)醇的ROC曲線下面積為0.665。按ROC曲線診斷準確性分級，血漿皮質(zhì)醇診斷準確性不是很高，可能與本研究所收集的病例較少有關(guān)。此外，我們在做ROC曲線時發(fā)現(xiàn)Youden指數(shù)在血漿皮質(zhì)醇為397 nmol/L時達到最大，為0.398，但能否將397 nmol/L分作為判斷預后不良的臨界值，其合理性有待進一步研究證實。

總之，本研究顯示血漿皮質(zhì)醇濃度與重癥患者的病情嚴重程度有一定的相關(guān)性，濃度高者預后差，死亡風險高。

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（收稿日期：2015-12-24）