陳安勇　湯煒

【摘要】 目的：研究牙再植在前牙外傷脫位中應(yīng)用的相關(guān)問題。方法：對(duì)26例43顆牙再植病例進(jìn)行臨床分析并隨訪。結(jié)果：隨訪1～5年，成功35顆，失敗8顆，成功率為81.0%。結(jié)論：牙再植是牙外傷脫位的首選治療方案，其成功率與脫位牙再植時(shí)間、操作技巧等有密切關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】 牙再植術(shù)； 根管療法； 牙撕脫

中圖分類號(hào) R782.12 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）6-0108-02

Clinical Application of Tooth Replantation in Anterior Teeth Trauma Dislocation/CHEN An-yong，TANG Wei.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（6）：108-109

【Abstract】 Objective：To study the relevant issues of tooth replantation in anterior tooth trauma dislocation.Method：The 43 replanted teeth of 26 cases were analyzed and followed-up.Result：During the 1 to 5 years follow-up，there were 35 teeth successfully replanted and 8 failed，the success rate was 81.0%.Conclusion：Tooth reimplantation should be the first choice of treating tooth traumatic dislocation，the success rate is closely related to the time of replanting and the skills of operating.

【Key words】 Tooth reimplantation； Root canal therapy； Tooth avulsion

First-authors address：The Peoples Hospital of Wusheng， Wusheng 638400，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.059

在臨床工作中，常常發(fā)現(xiàn)前牙因外傷而脫落的情況，這種因牙受外力作用而脫離牙槽窩者稱為牙脫位。為了更好的治療患牙，恢復(fù)其美觀和功能，筆者從2009年起，常規(guī)開展牙再植術(shù)，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共計(jì)患者26例，43顆牙。其中男18例，女8例，年齡最小9歲，最大47歲；單顆牙16例，多顆牙10例；脫位時(shí)間最短12 min，最長(zhǎng)9 h；保存方式合格者，如放于口內(nèi)、牛奶、生理鹽水等僅2例3顆牙齒，余病例均為不合格保存，甚至是丟棄后去找回。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：恒前牙外傷完全脫位，且能夠帶脫落牙到科室者，脫位時(shí)間原則不超過(guò)10 h。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重頜骨骨折，脫位牙無(wú)法保留者；脫位牙體丟失者；嚴(yán)重多發(fā)傷，需要搶救生命者。

1.3 材料和設(shè)備

根充劑（Produits Dentaires Pierre Aolland，SAS）；增強(qiáng)型玻璃離子（上海醫(yī)療器械股份有限公司）；牙弓夾板（北京天東醫(yī)療設(shè)備有限公司）；不銹鋼方絲（杭州新亞齒科材料有限公司）；牙用不銹鋼絲（上海醫(yī)療器械股份有限公司）。

1.4 方法

為了縮短再植入牙槽窩的時(shí)間，將醫(yī)務(wù)人員分為根管治療組和植入組。

1.4.1 根管治療組 將需要做根管治療的脫位牙，以最快的速度，一次性完成根充，消毒備用。

1.4.2 植入組 以最快的速度，完成牙槽窩清洗、消毒；將根管治療組根充完成的牙齒，植入牙槽窩，使之完全就位；用牙弓夾板，順著牙弓的弧度，彎制唇弓，“8”字結(jié)扎，并用增強(qiáng)型玻璃離子將唇弓與脫位牙和正?；拦潭?；調(diào)合，輕接觸或無(wú)接觸。兩周后拆除固定裝置。

對(duì)于牙根發(fā)育未完成的脫位牙，則暫不做根管治療，并注意保護(hù)牙齒上的根尖軟組織，清洗、消毒后直接植入牙槽窩，根據(jù)今后具體情況，決定是否做根管治療以及根管治療時(shí)機(jī)。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

成功：牙穩(wěn)定（松動(dòng)度小于Ⅱ度）；無(wú)流膿、竇道；無(wú)明顯叩痛、咀嚼功能尚可；X-ray片示牙槽骨或牙根吸收少于根1/3。失敗：牙松動(dòng)度大于或等于Ⅱ度；有流膿、竇道；有叩痛、咀嚼功能差；X-ray片示牙槽骨或牙根吸收大于根1/3。

2 結(jié)果

隨訪1～5年，成功35顆，失敗8顆，成功率為81.0%。失敗者若未曾做根管治療，可考慮根管治療，否則拔除患牙，二期修復(fù)。

3 討論

3.1 根管治療的必要性和時(shí)機(jī)的選擇

牙髓壞死是牙再植主要的并發(fā)癥，發(fā)生率為30.2%～82.7%[1]，雖然再植后，上述并發(fā)癥就開始逐步發(fā)生了，但需要觀察一段時(shí)間才能發(fā)現(xiàn)上述情況的臨床表現(xiàn)，而牙髓壞死等治療的延遲，可能損害預(yù)后和重新設(shè)計(jì)治療方案，為了控制創(chuàng)傷后并發(fā)癥的發(fā)生，從而保護(hù)口腔牙齒，特別是對(duì)于牙根已發(fā)育完成的脫位牙，由于根尖孔小，牙髓血管和神經(jīng)無(wú)法愈合[2]，為了防止牙髓組織壞死物成為根尖感染源，常規(guī)在植入前完成根管治療，因?yàn)檫@類牙齒再植后，牙髓不可能重建血循環(huán)，勢(shì)必壞死，進(jìn)而引起炎癥性的牙根吸收或根尖周病變。

曾有學(xué)者報(bào)道，由于再植前先進(jìn)行了根管治療，再植后，在7年隨訪中的美學(xué)和功能均保持未吸收的跡象[3]。另外也減輕植入后再行根管治療對(duì)牙齒的震動(dòng)作用，并且根管治療組和植入組同時(shí)進(jìn)行，不影響植入時(shí)間。有的學(xué)者對(duì)是否植入的同時(shí)做根管治療有不同的見解[4]，但筆者更傾向于先行根管治療，與朱仕煜等[5-7]的觀點(diǎn)一致。對(duì)發(fā)育未完成的年輕恒牙，由于根尖成喇叭口，其牙髓組織可能成活，故植入前不進(jìn)行根管治療，并刻意保護(hù)根尖組織，植入后2個(gè)月左右根據(jù)臨床表現(xiàn)（有無(wú)變色、竇道、溢膿等）及牙髓活力測(cè)定，決定是否做根管治療，與Assaf等[8]的觀點(diǎn)一致。年輕恒牙脫位，就診迅速者，牙髓能繼續(xù)生存，不要貿(mào)然拔髓，一般療效是好的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，再植3個(gè)月后，93%的牙髓全部被造影液充盈，僅有7%的牙髓壞死。牙髓血管的再生主要由新形成的血管從寬闊的根端長(zhǎng)入牙髓腔，也有與原來(lái)的血管發(fā)生吻合，說(shuō)明這種牙再植后，有相當(dāng)強(qiáng)的修復(fù)能力。

3.2 提高成功率

牙再植后的愈合方式，（1）牙周膜愈合：即牙與牙槽骨之間形成正常的牙周膜愈合，這種情況是最好的結(jié)局，但較少見，要求來(lái)醫(yī)院時(shí)間早，牙周膜未壞死，且污染少；（2）骨性粘連：牙根的牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)被吸收并由骨質(zhì)所代替，發(fā)生置換性吸收，從而使牙根和牙槽骨緊密相連，臨床表現(xiàn)為牙齒松動(dòng)度減小，X線片示無(wú)牙周間隙，這是最常見的預(yù)后方式；（3）炎癥性吸收，表現(xiàn)為牙周有炎癥，牙周膜增寬，牙槽骨吸收，牙根吸收變短等，這是預(yù)后最差的情況。脫位時(shí)間是再植術(shù)成功的關(guān)鍵因素，由于牙周膜組織非常脆弱，一般為2～3層細(xì)胞，在體外時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或在干燥的環(huán)境中很快變性壞死[9]。如果保存不當(dāng)，再植后只能以牙根吸收的方式愈合，最終影響長(zhǎng)遠(yuǎn)再植效果，其中炎癥性吸收和替代性吸收是牙再植失敗的主要原因，患者來(lái)院后，采用綠色通道，盡快就診，且安排根管治療組和植入組，分兩組同時(shí)進(jìn)行，縮短治療時(shí)間，以減少污染以及牙周膜變性壞死的程度；增加外傷急救宣傳知識(shí)，讓普通老百姓能夠知曉脫落牙是可以再植的，以免丟棄，并學(xué)會(huì)保存患牙的方法，脫位牙在半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行再植，大多數(shù)患牙可避免牙根吸收。因此，牙脫位后，立即將牙放入原位，如果牙齒已落地污染，就應(yīng)就地用生理鹽水或無(wú)菌水沖洗，然后放入原位。如不能立即復(fù)位，可將患牙放置于患者的舌下或者口腔前庭處，也可放在盛有牛奶、生理鹽水或自來(lái)水的杯子內(nèi)，切忌干藏、清水浸泡等方法保存，并盡快到醫(yī)院就診[10]。本組病例中，保存方式合格者，如放于口內(nèi)、牛奶、生理鹽水等僅2例3顆牙齒，余病例均為不合格保存，甚至是丟棄后去找回，這與當(dāng)?shù)貫檗r(nóng)業(yè)地區(qū)，口腔健康宣傳教育欠缺有關(guān)。根管治療和牙槽窩準(zhǔn)備時(shí)動(dòng)作輕柔，保護(hù)牙周膜；對(duì)發(fā)育未完成的年輕恒牙，由于根尖成喇叭口，其牙髓組織可能成活，故植入前不進(jìn)行根管治療，并刻意保護(hù)根尖組織。術(shù)后的護(hù)理和隨訪也是成功率的重要因素，術(shù)后要求患者勿用患牙咀嚼食物，進(jìn)食流質(zhì)飲食，前1個(gè)月每周隨訪，及時(shí)調(diào)合，并在兩周后及時(shí)拆除固定裝置，讓患牙自動(dòng)調(diào)整咬合，避免早接觸，1個(gè)月～1年每個(gè)月復(fù)診一次，檢測(cè)牙體位置關(guān)系、有無(wú)變色、竇道、腫痛，并對(duì)未做根管治療的患牙檢測(cè)牙髓活力，必要時(shí)進(jìn)行根管治療等后續(xù)手段。

3.3 牙再植術(shù)的固定

牙再植術(shù)的固定一般有三種方法，一是金屬絲結(jié)扎加牙弓夾板固定，此法相對(duì)簡(jiǎn)單，用“8”字法結(jié)扎，再用牙弓夾板固定，固定基本效果滿意，但缺點(diǎn)是影響美觀，且固定后患牙的軸向運(yùn)動(dòng)無(wú)法完全固定，有患牙伸長(zhǎng)的發(fā)生，所以有時(shí)加用粘結(jié)劑固定夾板到牙面上，這樣可以確保固定效果，其二是用方絲弓固定，先用方絲弓，彎制成牙弓形態(tài)，與牙面帖服，再用粘結(jié)劑固定于牙面上，方絲弓也可用牙用不銹鋼絲替代，但需要末端回彎，以免絲滾動(dòng)，此法美觀和固定效果均佳，且固定力量適中，有一定的彈性，利于再植牙重建咬合，第三種固定方法是直接用粘結(jié)材料固定于牙面，此法最大的優(yōu)點(diǎn)是美觀，適用于對(duì)美觀要求高的患者，但固定后固定力略大，不便于患牙咬合重建，且今后去除材料時(shí)有一定困難。上述三種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)生可結(jié)合各自醫(yī)院實(shí)際情況，靈活選擇。牙再植術(shù)和頜骨骨折、種植牙等理論一樣，隨著知識(shí)和材料的不斷更新以及理論的發(fā)展，患牙固定的時(shí)間有縮短的趨勢(shì)，以前往往要求固定3個(gè)月。Coulter等[11]認(rèn)為，微動(dòng)和早期負(fù)重反而有利于牙齒的存活。本組病例固定時(shí)間均為兩周左右，雖然拆除固定裝置時(shí)牙齒仍然有較明顯的動(dòng)度，甚至有時(shí)大于Ⅱ度，但拆除固定裝置后，患牙不會(huì)自動(dòng)脫落和明顯移位，此時(shí)，患牙可與對(duì)合接觸中，逐漸自動(dòng)調(diào)整牙齒位置，自動(dòng)解除早接觸，從而有利于患者的后期穩(wěn)定和存活。

綜上所述，牙再植在前牙外傷脫位中是較理想的治療方式。合理的適應(yīng)證加上一定的牙再植技巧，以及適當(dāng)?shù)母苤委煏r(shí)機(jī)選擇，加強(qiáng)社區(qū)牙外傷急救知識(shí)的宣傳和普及措施，合理保存患牙、及時(shí)就醫(yī)，均有利于提高牙再植術(shù)成功率。

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（收稿日期：2015-10-26）