郭紅英

【摘要】 目的：探討血漿NT-proBNP在心源性與肺源性呼吸困難診斷中的鑒別意義。方法：選擇2013年1月-2015年5月筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科收治的呼吸困難組患者141例為研究對象，其中心源性呼吸困難71例，肺源性呼吸困難70例，檢測所有患者的NT-proBNP水平。結果：心源性呼吸困難組血漿NT-proBNP均值為（8335.8±4326.1）ng/L，肺源性呼吸困難組NT-proBNP均值為（220.7±121.7）ng/L。心源性呼吸困難組血漿NT-proBNP含量顯著高于肺源性呼吸困難組，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），且NT-proBNP值與心功能分級具有相關性。結論：快速檢測血漿NT-proBNP，在心源性與肺源性呼吸困難鑒別診斷中，具有重要臨床價值。

【關鍵詞】 心源性與肺源性呼吸困難； NT-proBNP

中圖分類號 R540.4 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）6-0074-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.040

呼吸困難是臨床最常見癥狀，多見于心肺疾病，尤其對于急性重癥呼吸困難者需快速鑒別是心源性還是肺源性，以指導臨床醫(yī)師快速決定治療策略[1-2]。NT-proBNP的分泌與心室的容量及壓力負荷密切相關，當心室負荷與室壁張力增加時，利鈉肽分泌增加并釋放入血。NT-proBNP在血中半衰期為60～120 min，并且其體外樣本室溫穩(wěn)定性好，可大于3 d，具有濃度高、個體差異小等優(yōu)點[3-4]。因而本研究通過血漿NT-proBNP的檢測來鑒別心源性與肺源性呼吸困難，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月-2015年5月筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科收治的呼吸困難患者141例作為研究對象。所有患者依據(jù)胸片或肺部CT、肺功能、支氣管舒張試驗、心臟彩超分為心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難。其中心源性呼吸困難71例，按照美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級法：心功能Ⅱ級5例，Ⅲ級48例，Ⅳ級18例。肺源性呼吸困難70例，其中COPD 46例，支氣管哮喘24例。心源性呼吸困難組，男41例，女30例，平均年齡（67.16±2.15）歲。肺源性呼吸困難組，男40例，女30例，平均年齡（63.07±2.05）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 NT-proBNP檢測

所有患者入院后均采外周靜脈血2 ml，EDTA抗凝，使用雷度AQT90 FLEX快速免疫分析儀分析?；颊呷朐汉缶才判行碾妶D、胸片或肺部CT、肺功能、支氣管舒張試驗、心臟超聲等檢查。血漿NT-proBNP<300 ng/L基本可排除心衰，>1800 ng/L診斷心衰可能性大。

1.3 統(tǒng)計學處理

研究資料均使用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s），兩組間比較用單因素方差分析，左室射血分數(shù)（LVEF）與BNP間的關系采用Pearson相關檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血漿NT-proBNP濃度比較

心源性呼吸困難組血漿NT-proBNP濃度平均為（8335.8±4326.1）ng/L， 肺源性呼吸困難組平均為

（220.7±121.7）ng/L，且心源性呼吸困難組血漿NT-proBNP濃度均顯著高于肺源性呼吸困難組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且心功能越差，NT-proBNP值越高，詳見表1。

2.2 血漿NT-proBNP與心功能分級具有相關性

心源性呼吸困難組患者血漿NT-proBNP與LVEF存在負相關（r=0.68，P<0.05），心功能越差，NT-proBNP值越高，肺源性呼吸困難組患者血漿NT-proBNP與LVEF之間無明顯相關性（P>0.05）。

3 討論

BNP主要存在于心肌細胞中，腦內(nèi)也會產(chǎn)生極少量。心臟分泌的BNP由32個氨基酸多肽組成，開始分泌的是由134個氨基酸組成的pre-proBNP前體，受刺激釋放時則一個含26個氨基酸的單肽系列從前體N末端裂開，生成含108個氨基酸的proBNP，再經(jīng)蛋白酶裂解，生成無活性的NT-proBNP和有活性的BNP[5]。BNP主要由心室產(chǎn)生及分泌，在生理情況下BNP濃度很低，但當在病理情況下心室容量負荷過大時，心室就會迅速合成和釋放BNP，它的血濃度與左心室舒張末壓呈正相關，與左心室功能呈負相關，因而可作為心力衰竭和左室功能失代償后定量檢測的生物學標志物。BNP通過其特異性受體（NPR-A型，NPR-B型、NPR-C型）而產(chǎn)生生理作用并清除。受體分布于心臟、腎臟、血管內(nèi)皮、血管平滑肌細胞、腎上腺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位。BNP的主要生理作用有利尿，利鈉，舒張血管，降低血壓，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)和促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放及交感神經(jīng)的過度反應，抑制心肌纖維化、血管平滑肌細胞增生，參與調(diào)解血容量、血壓及鹽平衡。BNP激素原分裂后無活性的N-末端片段即NT-proBNP，NT-proBNP較BNP半衰期更長，NT-proBNP在血中半衰期達60～120 min，其體外樣本室溫穩(wěn)定性好，可達3 d以上，具有濃度高（NT-proBNP是一個無活性的片段，正常人BNP水平與NT-proBNP相似，發(fā)生左心功能不全時患者NT-proBNP的水平是BNP的4倍）、個體差異小等優(yōu)點。因此NT-proBNP用于心源性與肺源性呼吸困難鑒別診斷中有較高價值，并且隨心衰程度加重而升高。

呼吸困難是臨床較為多見的癥狀，尤其是急性重癥呼吸困難，其病情變化快、病死率高，醫(yī)生需快速進行鑒別診斷并制定出相應的搶救措施。心電圖、胸片或肺部CT、肺功能檢查、心臟超聲等檢查可能因特異性差或無法立即到床旁檢查而使病情診斷受限。而NT-proBNP快速、簡便易行，15 min即可檢測出結果，其對心源性與肺源性呼吸困難的鑒別具有較高敏感性或特異性。結合患者病史及其他臨床資料，可對心源性與肺源性呼吸困難迅速做出判斷。NT-proBNP對心力衰竭診斷的敏感性、特異性、陰性預測值和陽性預測值分別依次為97%、84%、97%、70%[6]。NT-proBNP<300 ng/L可作為排除急性心力衰竭的臨界值，文獻[7]表明，<50歲成人血漿NT-proBNP濃度為450 ng/L，診斷急性心力衰竭的敏感性和特異性分別為93%和95%；≥50歲血漿濃度為900 ng/L，診斷心衰的敏感性和特異性分別為91%和80%，腎功能不全（eGFR<60 ml/min）NT-proBNP 1200 ng/L，診斷心力衰竭的敏感性和特異性分別為85%和88%。NT-proBNP只能通過腎臟代謝，因而伴腎功能損害的慢性心力衰竭患者宜檢測BNP。

NT-proBNP的灰色區(qū)域：<50歲者300～450 ng/L，50～75歲者300～900 ng/L，>75歲者300～1800 ng/L?；疑珔^(qū)域通常由以下原因引起：首先為影響右心室的疾病（如COPD合并肺心病、肺動脈高壓），或右心衰竭（如長時間左心衰竭導致的右心衰竭、右室梗死以及肺栓塞等）。另外，在其他各種疾病影響下也會升高，常見疾?。汗跔顒用}缺血（尤其是老年患者）、有心力衰竭病史、心肌疾病或損傷（如左心室肥厚、限制性心肌病、心尖球形綜合征、心肌炎、中毒、化療），心臟瓣膜病、心房顫動或撲動、心臟電復律后、先天性心臟病、肺源性心臟病、睡眠呼吸暫停、肺動脈栓塞、肺動脈高壓、貧血、腎功能不全、嚴重疾病、腦卒中，以及其他全身性疾病如細菌性敗血癥、燒傷等。血漿NT-proBNP水平也與性別、年齡、體重指數(shù)相關，隨著年齡增加、腎功能不全加重、體重指數(shù)降低而增高，女性高于男性[8-10]。因此需結合患者病史、體征、心電圖、心臟超聲等資料綜合判斷患者病情。

本研究中心源性與肺源性呼吸困難組血漿NT-proBNP濃度分別為（8335.8±4326.1）ng/L、（220.7±121.7）ng/L，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。并且NT-proBNP濃度與心衰嚴重程度（NYHA分級）呈正相關，證明NT-proBNP水平是評估患者心功能的客觀指標并且可以反應心衰程度。NT-proBNP與BNP同源，均由B型鈉尿肽原前體酶切而成，并呈1∶1分泌。正常人血中可檢測到少量NT-proBNP與BNP，但心臟容量與壓力負荷加重，室壁張力增加時，心肌細胞可大量合成與分泌無活性的NT-proBNP與有活性的BNP。心力衰竭時RAAS系統(tǒng)被激活，血管緊張素Ⅰ轉化酶的活性增加，使血管緊張素Ⅰ轉化為血管緊張素Ⅱ增加，循環(huán)阻力增強，并激活醛固酮系統(tǒng)，引起水鈉潴留、容量符合過重，導致心室壁張力增加，使心肌細胞合成和釋放大量NT-proBNP。本研究中NT-proBNP<300 ng/L基本可排除心衰，具有較高特異性。另外NT-proBNP與心衰的嚴重程度（NYHA分級）呈正相關，其檢測不僅可作為呼吸困難的鑒別診斷，同時也可作為心衰嚴重程度的判斷指標。

綜上所述，血漿NT-proBNP是一種簡單、快速、敏感的檢查方法，在心源性與肺源性呼吸困難中鑒別具有重要意義，可迅速、準確對病情做出相應判斷及指導治療，是呼吸困難患者非常必要的一項檢查，值得推廣。

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（收稿日期：2015-10-13）