劉亮兵　王兆華　杜浩文　漆啟榮

【摘要】 目的：研究探討右美托咪定抑制陰式全子宮切除術(shù)患者麻醉后寒戰(zhàn)的最佳給藥時(shí)機(jī)。方法：選取2012年6月-2014年12月筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的子宮肌瘤患者120例作為研究對(duì)象，所有患者均采用陰式全子宮切除術(shù)治療，將其按照入院時(shí)間奇偶法隨機(jī)分為四組，每組30例，觀察1組患者在麻醉前5 min給予右美托咪定1.0 μg/kg，觀察2組患者在麻醉成功后躺平并立即給予右美托咪定1.0 μg/kg，觀察3組患者在瘤體取出后立即給予右美托咪定1.0 μg/kg，對(duì)照組患者不給予任何預(yù)防性給藥處理。分別對(duì)四組患者手術(shù)過(guò)程中的呼吸、循環(huán)情況進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，觀察并測(cè)定各組患者的麻醉阻滯平面，記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，比較患者的寒戰(zhàn)發(fā)生率，并對(duì)其進(jìn)行分級(jí)記錄。結(jié)果：四組患者在麻醉前及麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)的呼吸、循環(huán)指標(biāo)（心率、血壓及血氧飽和度）、不良反應(yīng)發(fā)生率等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。四組患者的寒戰(zhàn)發(fā)生率分別為3.3%、3.3%、13.3%、46.7%，觀察1組、觀察2組、觀察3組均顯著低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；患者的寒戰(zhàn)分級(jí)，觀察1組、觀察2組均為1級(jí)，略?xún)?yōu)于觀察3組。結(jié)論：患者在實(shí)施陰式全子宮切除術(shù)的過(guò)程中，應(yīng)用右美托咪定能夠有效抑制麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生，且在麻醉前5 min或麻醉后立即給予右美托咪定靜脈注射預(yù)防效果更佳，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定； 陰式全子宮切除術(shù)； 麻醉后寒戰(zhàn)； 給藥時(shí)機(jī)

中圖分類(lèi)號(hào) R971 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）6-0034-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.018

寒戰(zhàn)指的是機(jī)體發(fā)生有節(jié)律的肌肉運(yùn)動(dòng)的情況[1]。臨床各種手術(shù)治療的過(guò)程中，麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率很高，以上肢、頸和頜部肌群等部位為最常見(jiàn)的發(fā)生位置，寒戰(zhàn)的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致代謝增加（代謝率的升高可以達(dá)到40%）[2]，并導(dǎo)致乳酸中毒、眼內(nèi)壓增高以及低氧血癥等一系列的并發(fā)癥狀，或者造成患者煩躁，影響手術(shù)的正常進(jìn)行和麻醉師對(duì)病情的正確判斷[3]。本文選取2012年6月-2014年12月筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的子宮肌瘤患者120例作為研究對(duì)象，研究探討實(shí)施陰式全子宮切除術(shù)治療過(guò)程中，右美托咪定抑制剖宮產(chǎn)患者麻醉后寒戰(zhàn)的效果以及最佳給藥時(shí)機(jī)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月-2014年12月筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的巨大子宮肌瘤患者120例作為研究對(duì)象，所有患者均行腰硬聯(lián)合麻醉下實(shí)施陰式全子宮切除術(shù)治療。將其按照入院時(shí)間奇偶法隨機(jī)分為四組，每組30例。觀察1組，年齡45～61歲，平均（53.3±2.4）歲；體重45～61 kg，平均（55.2±4.1）kg；身高152～172 cm，平均（161.9±3.5）cm。觀察2組，年齡46～59歲，平均（52.2±2.5）歲；體重46～60 kg，平均（54.3±4.5）kg；身高151～170 cm，平均（162.5±3.2）cm。觀察3組，年齡45～60歲，平均（52.5±2.7）歲；體重48～65 kg，平均（58.0±4.8）kg；身高150～168 cm，平均（160.6±3.9）cm。對(duì)照組，年齡46～61歲，平均（53.0±2.1）歲；體重46～64 kg，平均（57.6±5.0）kg；身高151～170 cm，平均（161.1±3.8）cm。四組患者的年齡、體重、身高等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均已婚，已育；其麻醉等級(jí)均在Ⅰ～Ⅱ級(jí)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并子宮惡性病變的患者，合并嚴(yán)重心律失常，Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯的患者；合并其他心臟或肝臟疾病、糖尿病等內(nèi)科疾病的患者；合并甲狀腺疾病的患者；合并凝血功能障礙或者脊柱畸形的患者；合并蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉禁忌的患者；合并精神疾病或者有意識(shí)障礙，無(wú)法進(jìn)行正常交流的患者。

1.3 方法

所有患者均在實(shí)施麻醉前0.5 h內(nèi)給予苯巴比妥鈉和阿托品肌內(nèi)注射（給藥劑量分別為100 mg和0.5 mg），并在進(jìn)入手術(shù)室之后，給予心電圖常規(guī)監(jiān)測(cè)，持續(xù)觀察并記錄患者的血壓、心率、脈搏、血氧飽和度等指標(biāo)。給予鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量控制在2 L/min左右）。常規(guī)開(kāi)放靜脈通道，并向患者輸注聚明膠肽膠體液。

要求患者選擇左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。選擇L2～3作為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，使用利多卡因進(jìn)行局部麻醉，待硬膜外穿刺成功后，采用腰穿針將硬脊膜刺破，并進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，至觀察到腦脊液流出后，向患者的頭側(cè)緩慢推注0.5%羅哌卡因2.5～2.8 ml的，留置硬膜外導(dǎo)管，長(zhǎng)度在4 cm左右，留作術(shù)中追加藥及術(shù)后鎮(zhèn)痛用。在患者改為平臥位后，調(diào)節(jié)控制麻醉平面在T6以下，擺好手術(shù)截石位，開(kāi)始實(shí)施陰式全子宮切除術(shù)。

觀察1組患者在開(kāi)放靜脈成功后，麻醉前5 min給予右美托咪定靜脈注射1.0 μg/kg（將右美托咪定溶于20 ml的0.9%氯化鈉溶液中進(jìn)行靜滴）；觀察2組患者在麻醉成功（蛛網(wǎng)膜下腔給藥）后躺平并立即給予右美托咪定1.0 μg/kg；觀察3組患者在瘤體取出后立即給予右美托咪定1.0 μg/kg；對(duì)照組患者不給予任何預(yù)防性給藥處理，如麻醉后發(fā)生寒戰(zhàn)可以采用莫菲氏滴壺滴注的方式給予右美托咪定。

陰式全子宮切除術(shù)過(guò)程中，通過(guò)交替使用晶體液和膠體液靜脈滴注，以維持麻醉效果，觀察患者的血壓、心率變化情況，并據(jù)此對(duì)輸液速度進(jìn)行調(diào)整，當(dāng)收縮壓<90 mm Hg時(shí)或者血壓下降至基礎(chǔ)值的80%以下時(shí)，可以給予麻黃堿靜脈注射（給藥劑量為10 mg），當(dāng)患者的心率<55次/min時(shí)，可以給予阿托品靜脈注射（給藥劑量為0.5 mg）。要求手術(shù)期間，手術(shù)室的溫度要保持在22 ℃及以上[4]。

1.4 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別對(duì)四組患者手術(shù)過(guò)程中的呼吸、循環(huán)情況進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，記錄麻醉前后不同時(shí)間點(diǎn)（入室時(shí)、麻醉前5 min、麻醉后5 min、麻醉后10 min、麻醉后15 min、麻醉后20 min）各組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（心率HR、平均動(dòng)脈壓MAP、血氧飽和度SpO2）變化情況。

觀察并測(cè)定各組患者的麻醉阻滯平面，記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，比較患者的寒戰(zhàn)發(fā)生率，并對(duì)其進(jìn)行分級(jí)記錄。其中，寒戰(zhàn)程度的評(píng)價(jià)采用Wrench分級(jí)法進(jìn)行：以患者麻醉后未發(fā)生寒戰(zhàn)為0級(jí)；以麻醉后患者出現(xiàn)豎毛和/或外周血管收縮和/或外周發(fā)紺等情況，但未見(jiàn)肌肉顫動(dòng)的情況為1級(jí)；以麻醉后患者僅出現(xiàn)一組肌群肌肉顫動(dòng)的情況為2級(jí)，以麻醉后患者出現(xiàn)超過(guò)一組肌群肌肉顫動(dòng)的情況為3級(jí)，以麻醉后患者出現(xiàn)全身性肌肉顫動(dòng)的情況為4級(jí)[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

四組患者在麻醉前及麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)的呼吸、循環(huán)指標(biāo)（心率、血壓及血氧飽和度）等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且所有患者的呼吸通暢，血氧飽和度均能維持在96%以上。

四組患者在麻醉期間的阻滯平面均在T6～8，且有低血壓、惡心嘔吐、頭暈胸悶等不良反應(yīng)的發(fā)生，觀察1組發(fā)生低血壓2例，惡心嘔吐2例，頭暈胸悶2例；觀察2組發(fā)生低血壓3例，惡心嘔吐1例，頭暈胸悶2例；觀察3組發(fā)生低血壓3例，惡心嘔吐2例，頭暈胸悶2例；對(duì)照組發(fā)生低血壓3例，惡心嘔吐1例，頭暈胸悶3例，四組數(shù)據(jù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

四組患者的寒戰(zhàn)發(fā)生率分別為3.3%、3.3%、13.3%、46.7%，觀察1組、觀察2組、觀察3組均顯著低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；患者的寒戰(zhàn)分級(jí)，觀察1組、觀察2組均為1級(jí)，略?xún)?yōu)于觀察3組，詳見(jiàn)表1。

3 討論

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，椎管內(nèi)麻醉過(guò)程中，寒戰(zhàn)反應(yīng)作為常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)40%，而在陰式全子宮切除術(shù)過(guò)程中，寒戰(zhàn)的最高發(fā)生率更是可以高達(dá)57%[6]。因而，對(duì)陰式全子宮切除麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)的有效抑制是十分重要的。臨床常見(jiàn)的藥物包括曲馬多、哌替啶、右美托咪定等多種類(lèi)型，其中，右美托咪定作為一種新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，不僅能夠發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活性等一系列的作用，且應(yīng)用在腰硬聯(lián)合麻醉中，能有效抑制寒戰(zhàn)的發(fā)生，無(wú)呼吸抑制作用，對(duì)循環(huán)影響小，是比較理想的一種寒戰(zhàn)抑制藥物，但臨床上對(duì)其給藥時(shí)機(jī)的研究相對(duì)較少[7]。

本文比較了三個(gè)不同給藥時(shí)機(jī)（麻醉前5 min，麻醉躺平后，瘤體取出后）應(yīng)用右美托咪定的臨床效果，并以不給予預(yù)防性右美托咪定干預(yù)的空白組作為對(duì)照，發(fā)現(xiàn)右美托咪定的應(yīng)用與否，應(yīng)用時(shí)機(jī)對(duì)患者的呼吸、循環(huán)指標(biāo)變化情況，麻醉阻滯平面，患者的不良反應(yīng)發(fā)生率均無(wú)顯著影響，三個(gè)觀察組患者的上述指標(biāo)變化均接近空白對(duì)照組。而在寒戰(zhàn)發(fā)生率及寒戰(zhàn)分級(jí)方面的比較，則明顯表現(xiàn)出預(yù)防性給予右美托咪定的三個(gè)觀察組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率均顯著降低，且寒戰(zhàn)發(fā)生等級(jí)也相應(yīng)較低的特點(diǎn)，特別是在麻醉前5 min，麻醉躺平后給藥的兩組患者，不僅寒戰(zhàn)發(fā)生率僅為3.3%，且等級(jí)均為1級(jí)，程度較輕，效果顯著優(yōu)于空白對(duì)照組，也略?xún)?yōu)于瘤體取出后再行右美托咪定干預(yù)的觀察3組，總體上與孟聃[8]的研究結(jié)果也比較接近，雖然孟聃研究的是曲馬多在抑制剖宮產(chǎn)麻醉后寒戰(zhàn)的效果，除藥理藥代學(xué)上有一定差別外，給藥時(shí)機(jī)的結(jié)果具有一致性，也從側(cè)面證實(shí)了陰式全子宮切除術(shù)麻醉后抑制寒戰(zhàn)用藥上的規(guī)律。

總之，右美托咪定能夠有效抑制麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生，且在麻醉前5 min或麻醉后立即給予右美托咪定靜脈注射預(yù)防效果更佳，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-10-25）