向韋霖

摘要：新醫(yī)改政策的發(fā)布和實(shí)施，對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了重大調(diào)整，本文對(duì)公立醫(yī)院如何在新形勢(shì)下轉(zhuǎn)變思路，確定新的發(fā)展方向，尋求新的發(fā)展路徑，進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；成本；對(duì)策

一、 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀及新醫(yī)改方案實(shí)施后的目標(biāo)

柳州市作為第二批公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市，于2015年10月啟動(dòng)了公立醫(yī)院改革，市屬和駐柳區(qū)屬醫(yī)院均納入公立醫(yī)院改革試點(diǎn)單位，廣西龍?zhí)夺t(yī)院作為區(qū)直在柳公立醫(yī)院，也在這次的改革范圍內(nèi)。那么，作為一家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如何在這次保障和改善民生的重要舉措中主動(dòng)適應(yīng)新常態(tài)，確保醫(yī)院平穩(wěn)發(fā)展，既能充分發(fā)揮公立醫(yī)院公益性質(zhì)和主體作用，又能獲得更大的發(fā)展空間，這就要認(rèn)真分析這次醫(yī)療改革制度，尋找適合醫(yī)院發(fā)展的方向。

為適應(yīng)建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的環(huán)境，滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，促進(jìn)醫(yī)院之間的有序競(jìng)爭(zhēng)和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，降低醫(yī)療服務(wù)成本，我國(guó)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了一系列的改革，雖然取得一定的效果，但是由于改革的復(fù)雜性、時(shí)效性以及醫(yī)療服務(wù)的特殊性，使得現(xiàn)今的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及其管理體系在資源的使用效率上和調(diào)節(jié)醫(yī)療資源的配置上面仍然存在一些問(wèn)題，例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏控制成本的動(dòng)力，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員看重檢查和化驗(yàn)，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢查養(yǎng)醫(yī)”等現(xiàn)象，所有的這些導(dǎo)致的直接結(jié)果就是從某種程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使得現(xiàn)如今的“看病貴，看病難”的現(xiàn)象進(jìn)一步惡化。追溯問(wèn)題的根源，國(guó)內(nèi)學(xué)者大多認(rèn)為有以下幾個(gè)主要原因：第一、我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定不合理；第二、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值沒(méi)有得到體現(xiàn)；第三、國(guó)家財(cái)政補(bǔ)償力度不足，撥款不到位。因此，如何調(diào)整現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，建立一套完整的醫(yī)院價(jià)格管理體系和適應(yīng)市場(chǎng)價(jià)格規(guī)律的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制是當(dāng)前抑制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，改善醫(yī)療服務(wù)公平性和提高醫(yī)療服務(wù)效率的關(guān)鍵。

把醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行財(cái)務(wù)分類后，按收入的比重大致排序?yàn)椋核幤肥杖?、治療收入、檢查收入、檢驗(yàn)收入、手術(shù)收入、床位收入、診察收入、掛號(hào)收入、護(hù)理收入。在醫(yī)院內(nèi)部的補(bǔ)償中，藥品收入占的比重是最高的，這一方面體現(xiàn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”說(shuō)法的存在，另一方面，也反映了醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的開展有主次顛倒的傾向。在醫(yī)療改革之前，醫(yī)院對(duì)藥品的收費(fèi)大多數(shù)采用藥品加成率的計(jì)算方法，隨著醫(yī)改進(jìn)程的推進(jìn)，取消藥品加成的工作已經(jīng)展開，藥品項(xiàng)目將不再是賺錢項(xiàng)目。

治療收入中，醫(yī)用材料收入占了大部分比例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量的支出主要是集中在耗材上面。新《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》中規(guī)定：未明確規(guī)定可另外計(jì)費(fèi)的醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用消耗材料等，一律不得另外收費(fèi)；對(duì)可收費(fèi)的一次性消耗材料，實(shí)行累進(jìn)差率，而且加成率也大幅縮減。雖然醫(yī)用耗材的利潤(rùn)空間一再被縮小，但總體來(lái)說(shuō)，醫(yī)用耗材除了可保本外，還可補(bǔ)償一部分其他的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本。

檢查收入和檢驗(yàn)收入產(chǎn)生于醫(yī)技診療類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，是醫(yī)技人員運(yùn)用醫(yī)療專用設(shè)備對(duì)患者自身或自身標(biāo)本進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)，產(chǎn)出結(jié)果，是醫(yī)生對(duì)患者作出診斷的依據(jù)之一。

手術(shù)收入主要用于補(bǔ)償手術(shù)中醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)價(jià)值和不可收費(fèi)的設(shè)備折舊、醫(yī)用耗材等，目前政府對(duì)手術(shù)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)偏低，不足以補(bǔ)償醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)勞務(wù)和知識(shí)識(shí)價(jià)值成本。

護(hù)理收入占醫(yī)院內(nèi)收入比例最少，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中人數(shù)最多的護(hù)理團(tuán)體，顯然存在著收入與成本的倒掛，可見(jiàn)，新《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》低估了護(hù)理人員的勞務(wù)價(jià)值。

其他收入由于其不確定性，不能作為醫(yī)院補(bǔ)償?shù)慕?jīng)常性途徑，因此不列入討論的范疇。

二、 醫(yī)院的成本現(xiàn)狀及管理對(duì)策

（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本分析

成本動(dòng)因是影響成本的重要因素，成本按成本性態(tài)進(jìn)行分類可以分為兩種—變動(dòng)成本和固定成本，變動(dòng)成本是指成本總額與服務(wù)量呈正比例變化的成本；固定成本是在一定時(shí)期，一定業(yè)務(wù)量范圍內(nèi)，成本總額保持相對(duì)穩(wěn)定，不受服務(wù)量變化影響的成本。

我們?cè)O(shè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目業(yè)務(wù)量為成本動(dòng)因，由利潤(rùn)=收入-（固定成本+可變成本），當(dāng)利潤(rùn)=0時(shí)，盈虧平衡點(diǎn)=固定成本/（單位收入-單位可變成本）。其中，折舊費(fèi)和人員工資組成醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的固定成本，專用材料費(fèi)為變動(dòng)成本。把醫(yī)院成本按項(xiàng)目分類，按比重依次排序?yàn)椋簩Ｓ貌牧腺M(fèi)、人員工資、折舊、其他成本。

（二）對(duì)專用材料實(shí)行分類管理

專用材料費(fèi)包括藥品、醫(yī)用材料、低值易耗品以及醫(yī)院內(nèi)使用的其他材料，對(duì)于藥品、醫(yī)用耗材的管理，可以采用“ABC分類管理法”對(duì)物資進(jìn)行分類，A類為高額藥品、醫(yī)用耗材，應(yīng)實(shí)行專人崗位責(zé)任制管理，建立使用情況登記本，材料發(fā)出情況與病人記帳收入核對(duì)（實(shí)名制）；B類為非高額的可收費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材，消耗的同時(shí)，應(yīng)確保其加成后足額收回款項(xiàng)；C類為不可收費(fèi)的藥品、醫(yī)用耗材，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)量制定消耗定額，設(shè)立物資消耗的獎(jiǎng)罰標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到降耗的目標(biāo)，也就降低了單位變動(dòng)成本。

（三）人員工資—變固定成本為變動(dòng)成本

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員配置并不隨醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量變動(dòng)而變動(dòng)，在一定時(shí)期內(nèi)，醫(yī)院的人力成本表現(xiàn)為固定成本。由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)模的擴(kuò)大，單位固定成本呈現(xiàn)減少趨勢(shì)。

在三甲綜合性醫(yī)院，利用“名醫(yī)”效應(yīng)，通過(guò)預(yù)約掛號(hào)等途徑，為盡可能多的患者提供醫(yī)療服務(wù)，這就是專家的規(guī)模效應(yīng)。醫(yī)院內(nèi)人員比重最大的護(hù)理人員的規(guī)模效應(yīng)，通過(guò)變科室配置固定的護(hù)理人員為全院范圍內(nèi)根據(jù)業(yè)務(wù)量配置護(hù)理人員來(lái)表現(xiàn)。利用統(tǒng)計(jì)學(xué)模型—回歸分析法，建立護(hù)理人員與護(hù)理業(yè)務(wù)量的函數(shù)關(guān)系，通過(guò)預(yù)測(cè)業(yè)務(wù)量，如出院人次，門急診人次，來(lái)確定需要的護(hù)理人員。這樣，靈活調(diào)配護(hù)理人員，變固定成本為變動(dòng)成本，有效控制人員的增長(zhǎng)需求，有利于考核和控制日趨沉重的人力成本。

（四）其他成本—下達(dá)定額，考核責(zé)任成本

折舊包括房屋折舊和設(shè)備等折舊。醫(yī)療設(shè)備購(gòu)入前應(yīng)由職能科室與業(yè)務(wù)科室進(jìn)行充分的論證，購(gòu)入后定期公布該設(shè)備使用情況；對(duì)各科室占用的面積在院內(nèi)公布，達(dá)到職工監(jiān)督的目的。對(duì)于水、電、洗滌費(fèi)等保障服務(wù)成本和辦公費(fèi)、郵電費(fèi)、招待費(fèi)等公務(wù)業(yè)務(wù)成本，根據(jù)前三年成本數(shù)據(jù)制定各業(yè)務(wù)科室定額，下達(dá)到科室，作為績(jī)效考核的一部分內(nèi)容。

三、 醫(yī)院生存和發(fā)展的方向

（一）完善醫(yī)藥費(fèi)用管控制度，制定合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

近年來(lái)，“看病難，看病貴”問(wèn)題是我國(guó)政府及普通群眾都十分關(guān)注的焦點(diǎn)、熱點(diǎn)問(wèn)題，要想得到有效解決，制定合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是其中很重要的一方面。合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)總量與結(jié)構(gòu)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高資源使用效率，理順醫(yī)患關(guān)系以及引導(dǎo)患者需求的重要條件。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管理當(dāng)中，普遍存在“重有形，輕無(wú)形”的觀念誤區(qū)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、成本和財(cái)政補(bǔ)償三者之間缺乏有效的銜接。逐步理順不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比價(jià)關(guān)系，建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

新醫(yī)改方案實(shí)施后，以藥養(yǎng)醫(yī)，以檢查收入、檢驗(yàn)收入養(yǎng)醫(yī)，將不能適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展。破除以藥補(bǔ)以后，公立醫(yī)院取消藥品加成減少的合理收入通過(guò)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府投入，以及醫(yī)院加強(qiáng)成本控制管理、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)，綜合制訂具體的補(bǔ)償辦法。對(duì)醫(yī)院的藥品貯藏、保管、損耗等費(fèi)用列入醫(yī)院運(yùn)行成本予以補(bǔ)償。加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，確保公立醫(yī)院良性運(yùn)行和發(fā)展。

（二）努力創(chuàng)建學(xué)科品牌，發(fā)掘患者需要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

醫(yī)院要打造核心競(jìng)爭(zhēng)力，首先要從戰(zhàn)略的角度設(shè)計(jì)醫(yī)院的發(fā)展方向，逐步實(shí)現(xiàn)技術(shù)創(chuàng)新，管理和開發(fā)人力資源，創(chuàng)建有利于醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)院文化，加強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系管理，誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，從而使醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力大大提升，保持醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。如中醫(yī)院運(yùn)用針炙、拔罐等中醫(yī)療法治療患者的慢性病，便宜有效，不僅深受患者歡迎，而且扭轉(zhuǎn)了以藥養(yǎng)醫(yī)，以檢查收入、檢驗(yàn)收入養(yǎng)醫(yī)的局面；各?？漆t(yī)院應(yīng)根據(jù)“強(qiáng)專科，大綜合”的學(xué)科發(fā)展規(guī)劃，切實(shí)加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，提高學(xué)科建設(shè)的品牌意識(shí)，重點(diǎn)打造自己醫(yī)院的專業(yè)項(xiàng)目，努力創(chuàng)建成品牌學(xué)科，真正做到專科做強(qiáng)，綜合做大。形成醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，是醫(yī)院得以生存和發(fā)展的關(guān)鍵要素。

另外，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理工程，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院提高競(jìng)爭(zhēng)力的又一個(gè)重要因素。國(guó)家主要把重點(diǎn)放在對(duì)基本醫(yī)療的扶持和對(duì)弱勢(shì)群體的保障上，負(fù)責(zé)履行社會(huì)公共衛(wèi)生義務(wù)，不可能在特需服務(wù)上投入太多，但適當(dāng)開展特需服務(wù)仍可以是醫(yī)院發(fā)展的一個(gè)方向，醫(yī)院在高端服務(wù)方面應(yīng)充分發(fā)揮想象力和創(chuàng)造力，使高端醫(yī)療市場(chǎng)多元化發(fā)展。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理，強(qiáng)化成本核算與控制

醫(yī)院管理者通過(guò)內(nèi)涵管理，控制運(yùn)營(yíng)成本，是醫(yī)院在日益嚴(yán)峻的形式下求生存和發(fā)展必不可少的手段。在科技迅速發(fā)展，全面進(jìn)入信息與知識(shí)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的今天，我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)逐漸開放，醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈。醫(yī)院要持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，必須培養(yǎng)、確定、鞏固、提升自己的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展成本核算的情況并不合理，不能夠?yàn)獒t(yī)療服務(wù)價(jià)格的定價(jià)提供科學(xué)的成本依據(jù)，其具體表現(xiàn)在以下的幾個(gè)方面：第一、當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本理論依據(jù)仍不夠明確，雖然現(xiàn)行的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》提供了一定的成本核算功能，但按照這一制度的方法和要求僅能進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)總成本的核算，無(wú)法核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本。就當(dāng)前的醫(yī)藥價(jià)格問(wèn)題，國(guó)家也出臺(tái)了一系列政策，提出了“三降一升”的改革策略，這個(gè)三降是指：第一、降檢查費(fèi)；第二、降藥價(jià)；第三、降耗材費(fèi)用；一升是指：提升醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格。醫(yī)療服務(wù)的成本核算是聯(lián)系醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的重要紐帶。在對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行定價(jià)的過(guò)程中，通常是以醫(yī)療服務(wù)成本為前提，這里面的成本包含了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的固定成本（折舊費(fèi)、修理費(fèi)等）和變動(dòng)成本（材料費(fèi)、管理費(fèi)等）。長(zhǎng)期以來(lái)，囿于醫(yī)療服務(wù)低于成本收費(fèi)的指導(dǎo)思想，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有形的物耗費(fèi)用如：藥品、衛(wèi)生材料、大型設(shè)備等成為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成本補(bǔ)償首選對(duì)象，無(wú)形的人力資源成本退而處于次要地位，2010年底，我國(guó)在發(fā)布的醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度中，才明確了醫(yī)院成本核算原則、方法、核算對(duì)象，要求醫(yī)院開展成本分析和成本控制，強(qiáng)化醫(yī)院成本核算與管理，標(biāo)志著醫(yī)院成本核算體系和標(biāo)準(zhǔn)的初步建立。由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的特殊屬性，構(gòu)建完善、成熟的醫(yī)院成本核算體系和標(biāo)準(zhǔn)還有漫長(zhǎng)的發(fā)展之路要走。

醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，落實(shí)崗位績(jī)效工資管理制度，合理確定職工工資收入水平，建立適應(yīng)醫(yī)改要求的公立醫(yī)院薪酬制度。探索制定公立醫(yī)院績(jī)效工資總量核定辦法，實(shí)行工資總額控制，完善收入分配激勵(lì)約束機(jī)制，醫(yī)院根據(jù)事業(yè)收入、事業(yè)發(fā)展、行業(yè)平衡來(lái)動(dòng)態(tài)調(diào)整工作人員的崗位績(jī)效工資。薪酬重點(diǎn)向考核優(yōu)秀、業(yè)績(jī)良好、公益目標(biāo)完成好、臨床一線、以及支援基層的醫(yī)院和人員傾斜。健全醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核體系，建立以服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)難度、醫(yī)療費(fèi)用控制、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度為核心的績(jī)效考核新機(jī)制。公立醫(yī)院負(fù)責(zé)內(nèi)部考核與獎(jiǎng)懲，突出崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘用、職稱晉升、個(gè)人薪酬掛鉤。完善公立醫(yī)院用藥管理，嚴(yán)格控制高值醫(yī)用耗材的不合理使用。嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。為了使醫(yī)院更好地回歸公益性，政府應(yīng)該建立合理的政府衛(wèi)生財(cái)政投入機(jī)制，進(jìn)一步加大衛(wèi)生財(cái)政投入，提高財(cái)政補(bǔ)助收入占醫(yī)院收入總額的百分比，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，讓醫(yī)務(wù)人員回歸本職，專注于自身職業(yè)修養(yǎng)及專業(yè)技能的提高。

總之，新醫(yī)改方案的發(fā)布，改變了醫(yī)院發(fā)展的政策環(huán)境，處在改革中的公立醫(yī)院應(yīng)順應(yīng)新醫(yī)改的新政策，摸準(zhǔn)市場(chǎng)脈絡(luò)，抓住發(fā)展機(jī)遇，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，通過(guò)建立?？破放?、提供特需醫(yī)療服務(wù)、打造醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力、注重人才引進(jìn)和培養(yǎng)、誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)的方式，使自身得到長(zhǎng)期、穩(wěn)定、可持續(xù)的發(fā)展。

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