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        論新醫(yī)改形勢(shì)下公立醫(yī)院的發(fā)展方

        2016-10-21 05:40:53向韋霖
        今日財(cái)富 2016年6期
        關(guān)鍵詞:成本醫(yī)院對(duì)策

        向韋霖

        摘要:新醫(yī)改政策的發(fā)布和實(shí)施,對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了重大調(diào)整,本文對(duì)公立醫(yī)院如何在新形勢(shì)下轉(zhuǎn)變思路,確定新的發(fā)展方向,尋求新的發(fā)展路徑,進(jìn)行探討。

        關(guān)鍵詞:醫(yī)院;醫(yī)療服務(wù)價(jià)格;成本;對(duì)策

        一、 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀及新醫(yī)改方案實(shí)施后的目標(biāo)

        柳州市作為第二批公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市,于2015年10月啟動(dòng)了公立醫(yī)院改革,市屬和駐柳區(qū)屬醫(yī)院均納入公立醫(yī)院改革試點(diǎn)單位,廣西龍?zhí)夺t(yī)院作為區(qū)直在柳公立醫(yī)院,也在這次的改革范圍內(nèi)。那么,作為一家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),如何在這次保障和改善民生的重要舉措中主動(dòng)適應(yīng)新常態(tài),確保醫(yī)院平穩(wěn)發(fā)展,既能充分發(fā)揮公立醫(yī)院公益性質(zhì)和主體作用,又能獲得更大的發(fā)展空間,這就要認(rèn)真分析這次醫(yī)療改革制度,尋找適合醫(yī)院發(fā)展的方向。

        為適應(yīng)建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的環(huán)境,滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求,促進(jìn)醫(yī)院之間的有序競(jìng)爭(zhēng)和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步,降低醫(yī)療服務(wù)成本,我國(guó)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了一系列的改革,雖然取得一定的效果,但是由于改革的復(fù)雜性、時(shí)效性以及醫(yī)療服務(wù)的特殊性,使得現(xiàn)今的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及其管理體系在資源的使用效率上和調(diào)節(jié)醫(yī)療資源的配置上面仍然存在一些問(wèn)題,例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏控制成本的動(dòng)力,醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員看重檢查和化驗(yàn),醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢查養(yǎng)醫(yī)”等現(xiàn)象,所有的這些導(dǎo)致的直接結(jié)果就是從某種程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),使得現(xiàn)如今的“看病貴,看病難”的現(xiàn)象進(jìn)一步惡化。追溯問(wèn)題的根源,國(guó)內(nèi)學(xué)者大多認(rèn)為有以下幾個(gè)主要原因:第一、我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定不合理;第二、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值沒(méi)有得到體現(xiàn);第三、國(guó)家財(cái)政補(bǔ)償力度不足,撥款不到位。因此,如何調(diào)整現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,建立一套完整的醫(yī)院價(jià)格管理體系和適應(yīng)市場(chǎng)價(jià)格規(guī)律的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制是當(dāng)前抑制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲,改善醫(yī)療服務(wù)公平性和提高醫(yī)療服務(wù)效率的關(guān)鍵。

        把醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行財(cái)務(wù)分類后,按收入的比重大致排序?yàn)椋核幤肥杖?、治療收入、檢查收入、檢驗(yàn)收入、手術(shù)收入、床位收入、診察收入、掛號(hào)收入、護(hù)理收入。在醫(yī)院內(nèi)部的補(bǔ)償中,藥品收入占的比重是最高的,這一方面體現(xiàn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”說(shuō)法的存在,另一方面,也反映了醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的開展有主次顛倒的傾向。在醫(yī)療改革之前,醫(yī)院對(duì)藥品的收費(fèi)大多數(shù)采用藥品加成率的計(jì)算方法,隨著醫(yī)改進(jìn)程的推進(jìn),取消藥品加成的工作已經(jīng)展開,藥品項(xiàng)目將不再是賺錢項(xiàng)目。

        治療收入中,醫(yī)用材料收入占了大部分比例,醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量的支出主要是集中在耗材上面。新《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》中規(guī)定:未明確規(guī)定可另外計(jì)費(fèi)的醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用消耗材料等,一律不得另外收費(fèi);對(duì)可收費(fèi)的一次性消耗材料,實(shí)行累進(jìn)差率,而且加成率也大幅縮減。雖然醫(yī)用耗材的利潤(rùn)空間一再被縮小,但總體來(lái)說(shuō),醫(yī)用耗材除了可保本外,還可補(bǔ)償一部分其他的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本。

        檢查收入和檢驗(yàn)收入產(chǎn)生于醫(yī)技診療類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,是醫(yī)技人員運(yùn)用醫(yī)療專用設(shè)備對(duì)患者自身或自身標(biāo)本進(jìn)行檢查、檢驗(yàn),產(chǎn)出結(jié)果,是醫(yī)生對(duì)患者作出診斷的依據(jù)之一。

        手術(shù)收入主要用于補(bǔ)償手術(shù)中醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)價(jià)值和不可收費(fèi)的設(shè)備折舊、醫(yī)用耗材等,目前政府對(duì)手術(shù)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)偏低,不足以補(bǔ)償醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)勞務(wù)和知識(shí)識(shí)價(jià)值成本。

        護(hù)理收入占醫(yī)院內(nèi)收入比例最少,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中人數(shù)最多的護(hù)理團(tuán)體,顯然存在著收入與成本的倒掛,可見(jiàn),新《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》低估了護(hù)理人員的勞務(wù)價(jià)值。

        其他收入由于其不確定性,不能作為醫(yī)院補(bǔ)償?shù)慕?jīng)常性途徑,因此不列入討論的范疇。

        二、 醫(yī)院的成本現(xiàn)狀及管理對(duì)策

        (一)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本分析

        成本動(dòng)因是影響成本的重要因素,成本按成本性態(tài)進(jìn)行分類可以分為兩種—變動(dòng)成本和固定成本,變動(dòng)成本是指成本總額與服務(wù)量呈正比例變化的成本;固定成本是在一定時(shí)期,一定業(yè)務(wù)量范圍內(nèi),成本總額保持相對(duì)穩(wěn)定,不受服務(wù)量變化影響的成本。

        我們?cè)O(shè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目業(yè)務(wù)量為成本動(dòng)因,由利潤(rùn)=收入-(固定成本+可變成本),當(dāng)利潤(rùn)=0時(shí),盈虧平衡點(diǎn)=固定成本/(單位收入-單位可變成本)。其中,折舊費(fèi)和人員工資組成醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的固定成本,專用材料費(fèi)為變動(dòng)成本。把醫(yī)院成本按項(xiàng)目分類,按比重依次排序?yàn)椋簩S貌牧腺M(fèi)、人員工資、折舊、其他成本。

        (二)對(duì)專用材料實(shí)行分類管理

        專用材料費(fèi)包括藥品、醫(yī)用材料、低值易耗品以及醫(yī)院內(nèi)使用的其他材料,對(duì)于藥品、醫(yī)用耗材的管理,可以采用“ABC分類管理法”對(duì)物資進(jìn)行分類,A類為高額藥品、醫(yī)用耗材,應(yīng)實(shí)行專人崗位責(zé)任制管理,建立使用情況登記本,材料發(fā)出情況與病人記帳收入核對(duì)(實(shí)名制);B類為非高額的可收費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材,消耗的同時(shí),應(yīng)確保其加成后足額收回款項(xiàng);C類為不可收費(fèi)的藥品、醫(yī)用耗材,根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)量制定消耗定額,設(shè)立物資消耗的獎(jiǎng)罰標(biāo)準(zhǔn),達(dá)到降耗的目標(biāo),也就降低了單位變動(dòng)成本。

        (三)人員工資—變固定成本為變動(dòng)成本

        醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員配置并不隨醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量變動(dòng)而變動(dòng),在一定時(shí)期內(nèi),醫(yī)院的人力成本表現(xiàn)為固定成本。由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)模的擴(kuò)大,單位固定成本呈現(xiàn)減少趨勢(shì)。

        在三甲綜合性醫(yī)院,利用“名醫(yī)”效應(yīng),通過(guò)預(yù)約掛號(hào)等途徑,為盡可能多的患者提供醫(yī)療服務(wù),這就是專家的規(guī)模效應(yīng)。醫(yī)院內(nèi)人員比重最大的護(hù)理人員的規(guī)模效應(yīng),通過(guò)變科室配置固定的護(hù)理人員為全院范圍內(nèi)根據(jù)業(yè)務(wù)量配置護(hù)理人員來(lái)表現(xiàn)。利用統(tǒng)計(jì)學(xué)模型—回歸分析法,建立護(hù)理人員與護(hù)理業(yè)務(wù)量的函數(shù)關(guān)系,通過(guò)預(yù)測(cè)業(yè)務(wù)量,如出院人次,門急診人次,來(lái)確定需要的護(hù)理人員。這樣,靈活調(diào)配護(hù)理人員,變固定成本為變動(dòng)成本,有效控制人員的增長(zhǎng)需求,有利于考核和控制日趨沉重的人力成本。

        (四)其他成本—下達(dá)定額,考核責(zé)任成本

        折舊包括房屋折舊和設(shè)備等折舊。醫(yī)療設(shè)備購(gòu)入前應(yīng)由職能科室與業(yè)務(wù)科室進(jìn)行充分的論證,購(gòu)入后定期公布該設(shè)備使用情況;對(duì)各科室占用的面積在院內(nèi)公布,達(dá)到職工監(jiān)督的目的。對(duì)于水、電、洗滌費(fèi)等保障服務(wù)成本和辦公費(fèi)、郵電費(fèi)、招待費(fèi)等公務(wù)業(yè)務(wù)成本,根據(jù)前三年成本數(shù)據(jù)制定各業(yè)務(wù)科室定額,下達(dá)到科室,作為績(jī)效考核的一部分內(nèi)容。

        三、 醫(yī)院生存和發(fā)展的方向

        (一)完善醫(yī)藥費(fèi)用管控制度,制定合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

        近年來(lái),“看病難,看病貴”問(wèn)題是我國(guó)政府及普通群眾都十分關(guān)注的焦點(diǎn)、熱點(diǎn)問(wèn)題,要想得到有效解決,制定合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是其中很重要的一方面。合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)總量與結(jié)構(gòu),發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制,優(yōu)化衛(wèi)生資源配置,提高資源使用效率,理順醫(yī)患關(guān)系以及引導(dǎo)患者需求的重要條件。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管理當(dāng)中,普遍存在“重有形,輕無(wú)形”的觀念誤區(qū),醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、成本和財(cái)政補(bǔ)償三者之間缺乏有效的銜接。逐步理順不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比價(jià)關(guān)系,建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

        新醫(yī)改方案實(shí)施后,以藥養(yǎng)醫(yī),以檢查收入、檢驗(yàn)收入養(yǎng)醫(yī),將不能適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展。破除以藥補(bǔ)以后,公立醫(yī)院取消藥品加成減少的合理收入通過(guò)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府投入,以及醫(yī)院加強(qiáng)成本控制管理、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān),綜合制訂具體的補(bǔ)償辦法。對(duì)醫(yī)院的藥品貯藏、保管、損耗等費(fèi)用列入醫(yī)院運(yùn)行成本予以補(bǔ)償。加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管,改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu),提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重,降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重,確保公立醫(yī)院良性運(yùn)行和發(fā)展。

        (二)努力創(chuàng)建學(xué)科品牌,發(fā)掘患者需要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

        醫(yī)院要打造核心競(jìng)爭(zhēng)力,首先要從戰(zhàn)略的角度設(shè)計(jì)醫(yī)院的發(fā)展方向,逐步實(shí)現(xiàn)技術(shù)創(chuàng)新,管理和開發(fā)人力資源,創(chuàng)建有利于醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)院文化,加強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系管理,誠(chéng)信經(jīng)營(yíng),從而使醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力大大提升,保持醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。如中醫(yī)院運(yùn)用針炙、拔罐等中醫(yī)療法治療患者的慢性病,便宜有效,不僅深受患者歡迎,而且扭轉(zhuǎn)了以藥養(yǎng)醫(yī),以檢查收入、檢驗(yàn)收入養(yǎng)醫(yī)的局面;各??漆t(yī)院應(yīng)根據(jù)“強(qiáng)專科,大綜合”的學(xué)科發(fā)展規(guī)劃,切實(shí)加強(qiáng)學(xué)科建設(shè),提高學(xué)科建設(shè)的品牌意識(shí),重點(diǎn)打造自己醫(yī)院的專業(yè)項(xiàng)目,努力創(chuàng)建成品牌學(xué)科,真正做到專科做強(qiáng),綜合做大。形成醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力,是醫(yī)院得以生存和發(fā)展的關(guān)鍵要素。

        另外,深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理工程,提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院提高競(jìng)爭(zhēng)力的又一個(gè)重要因素。國(guó)家主要把重點(diǎn)放在對(duì)基本醫(yī)療的扶持和對(duì)弱勢(shì)群體的保障上,負(fù)責(zé)履行社會(huì)公共衛(wèi)生義務(wù),不可能在特需服務(wù)上投入太多,但適當(dāng)開展特需服務(wù)仍可以是醫(yī)院發(fā)展的一個(gè)方向,醫(yī)院在高端服務(wù)方面應(yīng)充分發(fā)揮想象力和創(chuàng)造力,使高端醫(yī)療市場(chǎng)多元化發(fā)展。

        (三)加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理,強(qiáng)化成本核算與控制

        醫(yī)院管理者通過(guò)內(nèi)涵管理,控制運(yùn)營(yíng)成本,是醫(yī)院在日益嚴(yán)峻的形式下求生存和發(fā)展必不可少的手段。在科技迅速發(fā)展,全面進(jìn)入信息與知識(shí)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的今天,我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)逐漸開放,醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈。醫(yī)院要持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展,必須培養(yǎng)、確定、鞏固、提升自己的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

        當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展成本核算的情況并不合理,不能夠?yàn)獒t(yī)療服務(wù)價(jià)格的定價(jià)提供科學(xué)的成本依據(jù),其具體表現(xiàn)在以下的幾個(gè)方面:第一、當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本理論依據(jù)仍不夠明確,雖然現(xiàn)行的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》提供了一定的成本核算功能,但按照這一制度的方法和要求僅能進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)總成本的核算,無(wú)法核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本。就當(dāng)前的醫(yī)藥價(jià)格問(wèn)題,國(guó)家也出臺(tái)了一系列政策,提出了“三降一升”的改革策略,這個(gè)三降是指:第一、降檢查費(fèi);第二、降藥價(jià);第三、降耗材費(fèi)用;一升是指:提升醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格。醫(yī)療服務(wù)的成本核算是聯(lián)系醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的重要紐帶。在對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行定價(jià)的過(guò)程中,通常是以醫(yī)療服務(wù)成本為前提,這里面的成本包含了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的固定成本(折舊費(fèi)、修理費(fèi)等)和變動(dòng)成本(材料費(fèi)、管理費(fèi)等)。長(zhǎng)期以來(lái),囿于醫(yī)療服務(wù)低于成本收費(fèi)的指導(dǎo)思想,醫(yī)療機(jī)構(gòu)有形的物耗費(fèi)用如:藥品、衛(wèi)生材料、大型設(shè)備等成為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成本補(bǔ)償首選對(duì)象,無(wú)形的人力資源成本退而處于次要地位,2010年底,我國(guó)在發(fā)布的醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度中,才明確了醫(yī)院成本核算原則、方法、核算對(duì)象,要求醫(yī)院開展成本分析和成本控制,強(qiáng)化醫(yī)院成本核算與管理,標(biāo)志著醫(yī)院成本核算體系和標(biāo)準(zhǔn)的初步建立。由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的特殊屬性,構(gòu)建完善、成熟的醫(yī)院成本核算體系和標(biāo)準(zhǔn)還有漫長(zhǎng)的發(fā)展之路要走。

        醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn),落實(shí)崗位績(jī)效工資管理制度,合理確定職工工資收入水平,建立適應(yīng)醫(yī)改要求的公立醫(yī)院薪酬制度。探索制定公立醫(yī)院績(jī)效工資總量核定辦法,實(shí)行工資總額控制,完善收入分配激勵(lì)約束機(jī)制,醫(yī)院根據(jù)事業(yè)收入、事業(yè)發(fā)展、行業(yè)平衡來(lái)動(dòng)態(tài)調(diào)整工作人員的崗位績(jī)效工資。薪酬重點(diǎn)向考核優(yōu)秀、業(yè)績(jī)良好、公益目標(biāo)完成好、臨床一線、以及支援基層的醫(yī)院和人員傾斜。健全醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核體系,建立以服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)難度、醫(yī)療費(fèi)用控制、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度為核心的績(jī)效考核新機(jī)制。公立醫(yī)院負(fù)責(zé)內(nèi)部考核與獎(jiǎng)懲,突出崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度,將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘用、職稱晉升、個(gè)人薪酬掛鉤。完善公立醫(yī)院用藥管理,嚴(yán)格控制高值醫(yī)用耗材的不合理使用。嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo),醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。為了使醫(yī)院更好地回歸公益性,政府應(yīng)該建立合理的政府衛(wèi)生財(cái)政投入機(jī)制,進(jìn)一步加大衛(wèi)生財(cái)政投入,提高財(cái)政補(bǔ)助收入占醫(yī)院收入總額的百分比,優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu),讓醫(yī)務(wù)人員回歸本職,專注于自身職業(yè)修養(yǎng)及專業(yè)技能的提高。

        總之,新醫(yī)改方案的發(fā)布,改變了醫(yī)院發(fā)展的政策環(huán)境,處在改革中的公立醫(yī)院應(yīng)順應(yīng)新醫(yī)改的新政策,摸準(zhǔn)市場(chǎng)脈絡(luò),抓住發(fā)展機(jī)遇,充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì),通過(guò)建立??破放?、提供特需醫(yī)療服務(wù)、打造醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力、注重人才引進(jìn)和培養(yǎng)、誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)的方式,使自身得到長(zhǎng)期、穩(wěn)定、可持續(xù)的發(fā)展。

        參考文獻(xiàn):

        [1]王珺.醫(yī)改背景下公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革探討.

        [2]陳剛,甄麗冰,尹志堅(jiān).新醫(yī)療服務(wù)價(jià)格下醫(yī)院的生存和發(fā)展?,F(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息,2011(1):206-206.

        [3]李永紅.公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的保本分析與補(bǔ)償對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2010,29(5):73.

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