俞兆希石松菁沈陽(yáng)輝王麗明楊火保洪東煌

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在急性心肌梗死合并嚴(yán)重心衰患者中的應(yīng)用

俞兆希1，2石松菁1，2沈陽(yáng)輝1，2王麗明1，2楊火保1，2洪東煌1，2

目的 探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性心肌梗死（AMI）合并嚴(yán)重急性心力衰竭患者預(yù)后的影響。方法 選取AMI合并急性心力衰竭（killipⅢ～Ⅳ級(jí)）患者共52例，用隨機(jī)數(shù)字表法分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（EN）26例及腸外營(yíng)養(yǎng)組（PN）26例，同時(shí)積極治療原發(fā)疾病，合理應(yīng)用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、抗栓等。觀察患者在2周后血清白蛋白、前白蛋白、腦利鈉肽、左心室射血分?jǐn)?shù)、好轉(zhuǎn)例數(shù)和生存例數(shù)。結(jié)果 經(jīng)治療后，EN組血清白蛋白、前白蛋白均升高（P＜0.01）；PN組血清白蛋白升高（P=0.032），但幅度低于EN組，而前白蛋白無升高；兩組BNP水平均下降，而EN組的BNP下降幅度高于PN組（P＜0.01）。2周內(nèi)EN組ICU轉(zhuǎn)出率與PN組比較，χ2=3.775，P=0.052。兩組的2周生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=0.094，P=0.760。結(jié)論 合理運(yùn)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善急性心肌梗死合并嚴(yán)重心力衰竭患者的心功能，縮短ICU住院時(shí)間。

心肌梗死；心力衰竭；腸道營(yíng)養(yǎng)；預(yù)后；左心室射血分?jǐn)?shù)

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）合并心力衰竭是臨床上常見的急危重癥，近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［1］。而且即使在血管再灌注后仍有相當(dāng)高比例的患者發(fā)生心力衰竭［2］。及時(shí)有效的綜合診治對(duì)改善AMI患者的心功能及預(yù)后，降低患者病死率具有積極的意義。本研究主要探討早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)AMI合并心衰患者的心功能和近期預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2012年9月～2015年9月在我科住院的AMI合并急性嚴(yán)重心力衰竭（killip分級(jí)III～I(xiàn)V 級(jí)）患者52例，其中男性32例，女性20例。年齡55～93歲，平均（75.6±5.4）歲。其中包含心源性休克40例，心律失常30例，急性腎損傷18例。有32例患者行急診PCI+支架植入術(shù)。所有患者均排除既往有肝、腎疾病，甲狀腺疾病，腫瘤，自身免疫性疾病等。采用歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS 2002）工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，52例患者全部存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，NRS評(píng)分3～7分，平均（5.5±0.9）分。

用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）組26例，腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）組26例。所有患者均常規(guī)應(yīng)用抗凝、抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、利尿、限鈉等治療措施，其中32例給予呼吸機(jī)輔助呼吸，10例患者使用了床邊CRRT療法。EN組與PN組在治療前測(cè)定的血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、中心靜脈壓、氮末端B型腦鈉肽（nitrogen terminatio brain natriuretic peptide，NT-BNP）等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組資料具有可比性。因所有患者均為臥床狀態(tài)，故無法得到患者的實(shí)際精確體重，本文所采用的體重指標(biāo)均為理想體重，估算公式為男性理想體重（kg）=身高（cm）-105，女性理想體重（kg）=身高（cm）-110。

1.2治療方法

兩組患者均給予常規(guī)抗凝、抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，氧療、利尿、強(qiáng)心等抗心衰治療。在此基礎(chǔ)上，PN組依靠患者的意愿自由飲食，適量限鹽限水，不足部分完全由PN補(bǔ)足，液體入量根據(jù)每天出量加靜脈滴注總量500～1 000 ml，保證每日熱卡量在1 000～1 500 kcal，內(nèi)容包括10%～50%葡萄糖，20%脂肪乳，氨基酸，電解質(zhì)，維生素等組成靜脈營(yíng)養(yǎng)混合液，由靜脈導(dǎo)管勻速滴入。EN組在丙泊酚鎮(zhèn)靜下置入鼻胃管或鼻空腸管，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)后，行管飼營(yíng)養(yǎng)支持，從小劑量低濃度開始，首日用量為500 ml，滴速20～30 ml/h，不足部分由PN補(bǔ)足，內(nèi)容同PN組；如胃腸道無明顯不適，3 d內(nèi)增加到1 000～1 500 ml/d，滴速增至50～80 ml/h，并停止腸外營(yíng)養(yǎng)，采用輸注泵持續(xù)將營(yíng)養(yǎng)液勻速泵入。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑包括瑞能、瑞代、百普力、能全力?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?/p>

1.3觀察指標(biāo)

記錄治療前、治療后2周，2組患者的血清白蛋白、前白蛋白、NT-BNP、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）等指標(biāo)變化；記錄經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療2周時(shí)生存例數(shù)及2周內(nèi)好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及心功能對(duì)比

表1　兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及心功能對(duì)比

注：與治療前比較*P＜0.01，★P＜0.05；EN與PN組比較△P＜0.01

時(shí)間點(diǎn)　　血清白蛋白（g/L）　　前白蛋白（mg/L）　NT-BNP（pg/ml）　LVEF（%）PN組　EN組　PN組　EN組　PN組　EN組　PN組　EN組治療前治療2周39.54±7.61 41.64±8.36 32.50±3.17 33.11±3.09★32.36±3.81 34.67±3.39*179.67±12.54 181.28±12.77 180.41±12.15 186.33±8.96*3 796.89±1 887.06 1 833.21±988.71*3 521.22±1 971.54 555.62±271.20*△38.58±7.43 40.62±8.16

2　結(jié)果

經(jīng)治療后，EN組血清白蛋白、前白蛋白均升高（P＜0.01）；PN組血清白蛋白升高（P=0.032），但幅度低于EN組，而前白蛋白無升高；兩組NT-BNP水平均下降，而EN組的NT-BNP下降幅度高于PN組（P＜0.01）；兩組的LVEF升高值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組治療前后血清白蛋白、前白蛋白、NT-BNP和LVEF變化詳見表1。

2周內(nèi)，EN組ICU轉(zhuǎn)出率（17例，65.38%）與PN組（10例，38.46%）比較，χ2=3.775，P=0.052。EN組生存率（19例，73.08%）與PN 組（18例，69.23%）比較，χ2=0.094，P=0.760，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討論

AMI患者合并心衰時(shí)，處于焦慮或交感神經(jīng)興奮狀態(tài)，大多數(shù)不愿主動(dòng)進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)攝入減少。另一方面患者因氣促，呼吸做功增加，加上疼痛、煩躁等應(yīng)激因素使能量消耗增多，AMI合并嚴(yán)重心衰患者如不加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。由于急性心衰患者需進(jìn)行靜脈輸液量限制，完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，不能充分提供機(jī)體所需的熱卡，使血漿白蛋白和前白蛋白降低，同時(shí)使患者CVP升高［3］。

本研究發(fā)現(xiàn)PN組的血清白蛋白、前白蛋白低于EN組，也低于正常值。血清白蛋白的下降使機(jī)體合成的各種輔酶相應(yīng)減少，活性降低，使機(jī)體免疫力下降，感染機(jī)會(huì)相應(yīng)增加［4］。嚴(yán)重心衰患者因不能主動(dòng)進(jìn)食，如果單純依賴PN，其胃腸道缺乏食物刺激，導(dǎo)致胃腸動(dòng)力學(xué)及胃腸道內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的紊亂，胃腸道黏膜淤血，最終出現(xiàn)細(xì)菌、內(nèi)毒素的移位，引起嚴(yán)重的腸源性菌群異位導(dǎo)致二重感染［5］。心肌梗死合并感染又是促使患者心功能惡化的重要因素，并導(dǎo)致短期死亡率上升［6］。適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于腸功能的恢復(fù)，同時(shí)提供充足的熱卡，維持患者良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有利于患者心臟功能的恢復(fù)［7］。NT-BNP越高提示心功能越差，在本研究中2周后EN組的NT-BNP比PN組低，提示EN組的心功能恢復(fù)比PN組好。

本研究發(fā)現(xiàn)2周內(nèi)EN組與PN組相比，EN組有更多的患者轉(zhuǎn)出ICU，即EN組的患者平均ICU入住時(shí)間小于PN組（P＜0.05），可能原因是EN組的心功能改善比PN組優(yōu)秀，2周后EN組的NT-BNP低于PN組。但是2周時(shí)兩組的死亡率、左室射血分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能和入選的兩組患者發(fā)病后心功能極差（都為killipⅢ-Ⅳ級(jí)）和高齡有關(guān)，有研究提示心功能killip≥Ⅱ級(jí)以及年齡＞65歲是影響心肌梗死患者短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。

本研究提示AMI合并嚴(yán)重心衰的患者，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能改善患者心功能，降低患者的ICU住院時(shí)間，但不改善患者2周死亡率。

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Application of Enteral Nutrition in Acute Myocardial Infarction Complicated With Severe Heart Failure

YU Zhaoxi1，2SHI Songjing1，2SHEN Yanghui1，2WANG Liming1，2YANG Huobao1，2HONG Donghuang1，21 Second Department of Intensive Care Unit，F(xiàn)ujian Provincial Hospital，F(xiàn)uzhou Fujian 350001，China，2 Provincial Clinical Medical College of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou Fujian 350001，China

【Abstract】

Objective To discuss the effect of early enteral nutrition for the acute myocardial infarction（AMI）with severe heart failure. Methods 52 inpatients of AMI with severe heart failure were randomly divided into two groups（killipⅢ～Ⅳ級(jí)），group EN（enteral nutrition，26 cases）and group PN（parenteral nutrition，26 cases）. The serum albumin，prealbumin，NT-BNP，LVEF and the number of survival patients after 2 weeks were observed. Results After the treatment，the level of serum albumin and prealbumin in EN group significantly increased（P＜0.01）. The level of serum albumin in PN group increased also（P=0.032），but less than EN group. Prealbumin level were found to show little change in PN group. BNP in both groups decreased significantly，and EN group decreased more than PN group （P＜0.01）. Within 2 weeks，compared with EN group，PN group of ICU transfer rate，χ2=3.775，P=0.052. The survival rate of EN group had not statistical significance to that of PN group，χ2=0.094，P=0.760. Conclusion Rationally using enteral nutrition support is helpful to improve heart function of AMI with severe heart failure and shorten their staying in ICU.

Myocardial infarction，Heart failure，Enteral nutrition，Prognosis，Left ventricular ejection fraction

R541.6

A

1674-9316（2016）17-0006-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.17.004

國(guó)家重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目［財(cái)社2011（170）］

福建省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（No.2016J01507）資助課題

1福建省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)二科，福建 福州 350001；2 福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350001

俞兆希，E-mail：yzx74@sina.com