趙海劍　左洪生　楊林　平洪

重癥急性胰腺炎術(shù)后結(jié)腸瘺的原因與防治

趙海劍左洪生楊林平洪

目的 探討重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）術(shù)后并發(fā)結(jié)腸瘺的原因與防治，以提高其治愈率。方法 對(duì)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院1990年1月至2007年12月間78例手術(shù)的SAP病例資料進(jìn)行分析，對(duì)其發(fā)生的原因及相關(guān)因素、預(yù)防與治療進(jìn)行了總結(jié)。結(jié)果 78例手術(shù)的SAP患者中14例術(shù)后并發(fā)結(jié)腸瘺，治愈12例，死亡2例。結(jié)論 SAP術(shù)后結(jié)腸瘺的發(fā)生與解剖因素、感染、不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)操作等因素有關(guān)。早期營(yíng)養(yǎng)支持、雙套管通暢引流、及時(shí)結(jié)腸造瘺等可有效促進(jìn)結(jié)腸瘺愈合。

外科手術(shù)； 胰腺炎； 結(jié)腸瘺

結(jié)腸瘺是重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）術(shù)后消化道瘺的一種，嚴(yán)重影響SAP患者預(yù)后［1］，且SAP術(shù)后結(jié)腸瘺的治療十分棘手。本文對(duì)我院14例SAP術(shù)后并發(fā)結(jié)腸瘺患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期望提高對(duì)于SAP術(shù)后結(jié)腸瘺的認(rèn)識(shí)，降低其發(fā)生率，提高SAP手術(shù)患者的預(yù)后。

資料與方法

一、一般資料

1990年1月至2007年12月期間我院收治SAP共276例，手術(shù)治療78例。術(shù)后14例并發(fā)結(jié)腸瘺，其中男10例，女4例，年齡24～72歲，中位年齡51歲。結(jié)腸瘺的部位：橫結(jié)腸5例，結(jié)腸脾曲7例，升結(jié)腸1例，降結(jié)腸1例。發(fā)生結(jié)腸瘺的時(shí)間：術(shù)后2周內(nèi)7例，3～4周內(nèi)6例，術(shù)后第38天1例。14例發(fā)生結(jié)腸瘺的SAP手術(shù)患者均存在胰外炎性侵犯（胰腺壞死及胰周積膿），其中細(xì)菌培養(yǎng)陽性者12例。所有患者均經(jīng)全消化道造影及竇道造影證實(shí)診斷。（圖1）

二、治療

結(jié)腸瘺發(fā)生后早期給予抗生素控制感染，并予以靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如能進(jìn)食可行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。更換引流管為雙套管，持續(xù)灌洗負(fù)壓吸引，負(fù)壓小于20 mmHg，沖洗液2000～3000 ml/天。引流不暢者則行手術(shù)治療，腹腔沖洗，近端結(jié)腸造瘺，二期手術(shù)行造瘺口還納。

結(jié)　果

8例更換引流管為雙套管（圖2），持續(xù)灌洗負(fù)壓吸引，形成管狀瘺，治療32～68天痊愈。2例因瘺口位于結(jié)腸遠(yuǎn)端、糞便稠厚引流不暢行近端結(jié)腸造瘺，另外2例因形成

唇狀瘺不愈，均于3月后接受部分腸切除腸吻合手術(shù)而痊愈。本組患者死亡2例，死亡原因?yàn)镾AP所致的多器官功能衰竭。

圖1　橫結(jié)腸瘺造影。A為正位橫結(jié)腸瘺造影；B為側(cè)位橫結(jié)腸瘺造影

討　論

一、SAP并發(fā)結(jié)腸瘺的原因

（一）解剖因素

SAP發(fā)生胰外炎癥侵犯時(shí)，首先在小網(wǎng)膜內(nèi)形成積液，結(jié)腸及結(jié)腸系膜往往將其包裹。而結(jié)腸血供多為終末支血管供應(yīng)，一旦受到炎癥刺激，導(dǎo)致腸系膜血管痙攣或小血管栓塞，引起結(jié)腸壁水腫、局部腸壁微循環(huán)障礙，容易發(fā)生缺血壞死甚至穿孔。另外SAP時(shí)，多存在胰體尾滲出，結(jié)腸脾曲及橫結(jié)腸為鄰近器官，易被炎性滲出侵犯。本組橫結(jié)腸5例，結(jié)腸脾曲7例，升結(jié)腸及降結(jié)腸各1例，提示解剖因素是SAP術(shù)后結(jié)腸瘺發(fā)生的重要因素。

圖2　雙套管示意圖

（二）感染因素

SAP患者往往存在不同程度的感染，早期僅表現(xiàn)為全身發(fā)熱，沒有局部體征。但由于胰外炎癥侵犯，腸系膜水腫，腸管擴(kuò)張，腸蠕動(dòng)減弱或消失，腸腔內(nèi)細(xì)菌移位，滲透入胰周積液，導(dǎo)致胰周積膿，加重了腸壁負(fù)擔(dān)。本組12例細(xì)菌培養(yǎng)陽性，提示感染與結(jié)腸瘺的發(fā)生存在一定的關(guān)系。

（三）手術(shù)原因

SAP手術(shù)常須切斷胃結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶，導(dǎo)致結(jié)腸的血供減少；手術(shù)清除壞死組織過程，因解剖不清，容易誤傷結(jié)腸壁；引流管的選擇和放置不當(dāng)，可對(duì)腸壁局部直接造成壓迫，導(dǎo)致局部缺血、壞死。本組SAP手術(shù)并發(fā)結(jié)腸瘺發(fā)生率為17.9%（14/78），可能與上述因素有關(guān)。

（四）手術(shù)時(shí)間選擇

對(duì)于伴有膽道梗阻膽源性胰腺炎的治療，目前國(guó)內(nèi)外的觀點(diǎn)保持一致，選擇oddi括約肌切開減壓及鼻膽管引流或手術(shù)治療盡早解除梗阻。胰腺壞死合并感染是手術(shù)治療的指征，對(duì)于SAP的延遲手術(shù)原則目前國(guó)內(nèi)外認(rèn)識(shí)比較一致，胰腺壞死清除時(shí)間延遲至3～4周［2］。國(guó)外的一組數(shù)據(jù)顯示SAP早期手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為66/154，而延遲手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為4/46，具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［3］，可能與早期手術(shù)創(chuàng)傷大、全身代謝紊亂及局部微循環(huán)障礙等因素有關(guān)。

二、SAP術(shù)后結(jié)腸瘺的防治

（一）SAP急性反應(yīng)期

我們認(rèn)為可以采取血液透析、腹膜透析等減少體內(nèi)炎性介質(zhì)，減輕全身炎癥反應(yīng)綜合癥的程度，配合使用胰酶抑制劑及生長(zhǎng)抑素等藥物，降低炎性介質(zhì)和胰酶對(duì)各器官的傷害。

（二）選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)

早期手術(shù)創(chuàng)傷大，加重全身循環(huán)和代謝紊亂，改變局部微循環(huán)狀態(tài)，導(dǎo)致并發(fā)癥及病死率升高。而延遲手術(shù)時(shí)，手術(shù)方向明確，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體干擾小，可以有效的降低SAP并發(fā)癥發(fā)生率及病死率［4］。

（三）提高手術(shù)操作技巧

手術(shù)中，由于SAP病人結(jié)腸周圍有胰酶或膿性液體的侵襲，腸壁脹氣，結(jié)腸的韌帶變短，切斷時(shí)應(yīng)高度警惕，特別是脾結(jié)腸韌帶。我們的經(jīng)驗(yàn)是：盡可能避免較大血管的切斷，以保證結(jié)腸周圍的血供；合理清除胰周積液及壞死組織，避免“過度”以保護(hù)結(jié)腸血供；手術(shù)結(jié)束前，仔細(xì)檢查結(jié)腸血供及腸壁的完整性，以防遺漏小處結(jié)腸破損；引流管盡量緊貼后腹膜并順行腸管放置，避免對(duì)腸管的直接壓迫。

SAP術(shù)后一旦確診并發(fā)結(jié)腸瘺，我們的經(jīng)驗(yàn)是大部分可以通過保守治療痊愈。如腹膜炎體征局限，則采取以下措施：雙套管持續(xù)灌洗負(fù)壓吸引，防止腸液積聚、感染擴(kuò)散；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)，輔以生長(zhǎng)抑素、生長(zhǎng)激素；選擇有效的抗生素等。其目的是使其轉(zhuǎn)變?yōu)楣軤畀洠诏浌茏兗?xì)、成熟后，采用水堵、醫(yī)用膠堵等方法使其閉合，對(duì)于不能轉(zhuǎn)變?yōu)楣軤畀浀幕颊撸?～6月后行手術(shù)治療，恢復(fù)腸道的連續(xù)性。如結(jié)腸瘺表現(xiàn)為全腹膜炎時(shí)，則應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查，近端結(jié)腸造瘺，腹腔沖洗引流［5］。

1 陳修濤， 何鐵英， 鄒德平， 等. 重癥急性胰腺炎合并消化道瘺16例［J］.世界華人消化雜志， 2012， 20（3）: 248-252.

2 王興鵬， 李兆申， 袁耀宗， 等. 中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013， 上海）［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志， 2013， 33（7）: 530-535.

3 Kiss L， Sarbu G， Bereanu A， et al. Surgical strategies in severe acute pancreatitis （SAP）: indications， complications and surgical approaches［J］. Chirurgia （Bucur）， 2014，109（6）: 774-782.

4 嚴(yán)律南， 張肇達(dá)， 劉占培， 等. 急性壞死性胰腺炎的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)指征［J］. 中華外科雜志， 1997， 3 （3）: 154-156.

5 任建安， 蔡曉敏， 姜軍， 等. 腸外瘺早期確定性手術(shù)的臨床研究［J］.中華外科雜志， 2001， 39（3）: 191-194.

The cause and measurement of colonic fistulas after operation of severe acute pancreatitis

Zhao Haijian， Zuo Hongsheng， Yang Lin， Ping Hong.
Department of Gastrointestinal Surgery， Affiliated Huaian Hospital， Xuzhou Medical University， Huaian 223002， Jiangsu， China

Zuo Hongsheng， Email: zhj_cn90@163.com

ObjectiveTo investigate the causes and methods of prevention of colonic fistulas after operation of severe acute pancreatitis （SAP）. MethodsA retrospective study was performed among 78 SAP cases from Huaian Hospital to find out the related factors of colonic fistulas and to evaluate the methods of prevention and treatment. Results78 SAP patients were underwent operation. Colonic fistulas occurred in 14 SAP patients， among which 12 patients recovered while 2 patients died. ConclusionsThe risk factors of colonic fistula include anatomic factors， local inflammatory， improper operative time and surgical therapy，and so on. Early nutrition support， appropriate double cannula drainage， timely colostomy can accelerate the progression of the healing of colonic fistula.

Surgical procedures， operative； Pancreatitis； Colonic fistula

2016-04-29）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.04.015

223001 淮安，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院胃腸外科

左洪生，Email：zhj_cn90@163.com

趙海劍， 左洪生， 楊林， 等. 重癥急性胰腺炎術(shù)后結(jié)腸瘺的原因與防治［J/CD］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2016， 5（4）: 348-350.