胡俊杰　魯力　羅波　梁新軍　藏愛華　熊治國

?教訓與反思?

短期腹膜復發(fā)性結腸癌經(jīng)減瘤術聯(lián)合腹腔熱灌注化療一例

胡俊杰1魯力1羅波2梁新軍3藏愛華3熊治國1

結腸癌術后腹膜復發(fā)是導致治療失敗的原因之一。規(guī)范手術操作、提高手術質量是降低結腸癌術后復發(fā)的有效手段。結腸癌腹膜種植轉移行減瘤術聯(lián)合腹腔熱灌注化療安全有效。

結直腸腫瘤； 腫瘤轉移； 減瘤術； 腹腔熱灌注化療

一、病情介紹

男性患者，40歲，體重37 kg，因升結腸癌術后半年，腹痛、腹脹2周入院，患者半年前診斷為升結腸癌在外院于2015年2月16日全麻下行根治性右半結腸切除術，術后病理：升結腸中分化腺癌，侵及漿膜層，系膜淋巴結轉移6/23，pT4aN2aM0，ⅢC期。術后于2015年3月20日始行FOLFOX方案輔助化療6周期。2周前患者出現(xiàn)腹痛、腹脹，伴停止排氣、排便，就診于當?shù)蒯t(yī)院給與禁食水，補液等治療未見明顯緩解，遂來我院要求進一步診治。既往史：無。

入院查體：全腹膨隆，右側腹壁見長約15 cm陳舊手術瘢痕，腹軟，原引流口處皮下可觸及直徑2.5 cm質硬結節(jié)，邊界清，無明顯觸痛。肝脾肋下未及，腹部有壓痛，無反跳痛及肌緊張，叩診鼓音，腸鳴音亢進，移動性濁音陰性。直腸指檢：直腸粘膜光滑未及明確腫物。入院檢查：血細胞分析示：白細胞計數(shù)：12.5×109/L、中性粒細胞百分比：89.3%、紅細胞計數(shù)：4.89×1012/L、血紅蛋白：120 g/L。肝腎功能未見明顯異常。腫瘤標志物CEA：26.1 ng/ml，CA199：1031.5 U/ml。腹盆腔增強CT（圖1）提示：肝臟未見明顯異常，吻合口周圍團塊影考慮腫瘤復發(fā)，腹壁種植轉移結節(jié)，腸腔積液積氣，考慮腸梗阻。腹部平片提示：小腸積液積氣，腸梗阻。胸片提示：雙肺未見明顯異常。

二、診療過程

患者入院后診斷：1.完全性腸梗阻；2.升結腸癌術后pT4aN2aM0 吻合口復發(fā)；3.腹膜種植轉移。經(jīng)MDT討論后，患者于2015年8月13日行剖腹探查見原吻合口處復發(fā)腫瘤大小約10×10 cm，活動尚可，另于原引流口區(qū)皮下至腹膜、右髂血管旁、空腸壁、下腹壁及后腹膜腸系膜下靜脈旁各處分別見種植結節(jié)1枚，大小分別為3.0×3.0 cm、2.0×2.0 cm、0.5×0.5 cm、1.5×1.5 cm、1.0×0.8 cm。術中腹膜癌指數(shù)評分為12分，行吻合口復發(fā)腫物切除+腹膜種植結節(jié)減瘤術（cytoreductive surgery，CRS）+腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal peroperative chemotherapy，HIPEC），熱灌注溫度全程控制在43℃，化療藥物為絲裂霉素，減瘤術后手術野見圖2，術后標本見圖3。手術時間160 min，熱灌注化療時間60 min，術中出血量400 ml。腹腔熱灌注化療見圖4?；颊咝g后第4天排氣，進流食，14天拆線出院。術后病理：結腸原吻合口浸潤性腺癌，侵犯全肌層及電灼切緣下＜1 mm，脈管癌栓（+），神經(jīng)侵犯（+），腫物旁漿膜面見多枚癌結節(jié)，腸系膜12枚淋巴結（-），見3枚瘤化結節(jié)，腹壁結節(jié)、空腸壁結節(jié)、原引流管區(qū)結節(jié)、右髂血管旁結節(jié)均見癌浸潤，腸系膜下靜脈旁結節(jié)為瘤化結節(jié)?；颊咭蚪?jīng)濟原因未行基因檢測，放棄應用靶向治療，于2015年9月28日始行8周期FOLFIRI方案化療，伊立替康240 mg，靜脈輸注，d1；亞葉酸鈣500 mg，靜脈輸注，d1；5-Fu：500 mg，靜推，d1，3500 mg，持續(xù)48 h泵入。2015年10月21日復查腫瘤標志物CEA：10.33 ng/ml，CA199：315.3 U/ml；2015年12月21日復查腫瘤標志物CEA：9.99 ng/ml，CA199：34.28 U/ml；2016年02月23日復查腫瘤標志物CEA：10.73 ng/ml，CA199：10.12 U/ml。2015年11月25日腹盆腔CT提示結腸術后改變，腸脹氣較前明顯緩解，未見明顯轉移結節(jié)，肝臟未見明顯異常。2015年02月27日胸腹部增強CT：胸部未見明顯異常，肝臟未見明顯異常，結腸癌術后改變，無腫瘤征象，建議定期復查。隨訪截止2015年3月，患者無進展生存期（progression free survival，PFS）為7個月。

圖1　腹盆腔增強CT。圖1A吻合口復發(fā)腫物；圖1B腹壁種植結節(jié)

三、總結

該病例初始治療失敗原因分析及診治體會：1.結腸癌短期腹膜種植轉移是導致治療失敗的原因之一，作為經(jīng)驗教訓，回顧分析失敗的原因是我們走向規(guī)范治療的捷徑。該患者升結腸癌術后病理分期為pT4aN2aM0，ⅢC期，患者術后在化療過程中即出現(xiàn)短期復發(fā)，首先局部病期偏晚是疾病復發(fā)的病理基礎。然而，影響結腸癌局部復發(fā)的因素諸多，如切緣不凈、淋巴結清掃未達到D3根治范圍、結腸系膜切除不完整等，對于部分局部晚期腫瘤巨大、侵透漿膜面、系膜多發(fā)腫大淋巴結的高復發(fā)風險的右半結腸更應行擴大的右半結腸切除術，清掃幽門下區(qū)淋巴結及結腸中血管旁淋巴結，以達到局部引流區(qū)域的淋巴結徹底清掃。該患者在原引流口處亦發(fā)生種植結節(jié)，可能與當時術中未嚴格執(zhí)行無瘤原則相關。因此，對于局部晚期結腸癌，規(guī)范性手術顯得尤為重要，術中應嚴格遵循無瘤原則，行全結腸系膜切除，血管根部結扎血管清掃中央組淋巴結，提高手術質量是降低結腸癌術后復發(fā)的有效手段；2.對于該例結腸癌腹膜種植轉移患者，術中腹膜癌指數(shù)評分為12分，行CRS+HIPEC+術后輔助全身化療的治療模式進行治療，術后患者術后未出現(xiàn)并發(fā)癥，表明慎重施行CRS+HIPEC手術是安全可行的。在減瘤術中應注意仔細探查腹腔，盡可能徹底的切除所有轉移灶，注意保護輸尿管，分離腸粘連時避免損傷腸管，一旦出現(xiàn)破損應及時修補。術后腫瘤標志物顯著下降，影像學檢查未見腫瘤征象，近期的腫瘤學效果較好，遠期效果仍需持續(xù)隨訪。

四、討論

結腸癌局部復發(fā)及腹膜轉移的發(fā)生率約為8%～15%，常規(guī)治療方案包括全身化療和（或）姑息手術，中位生存期約6個月［1］。結腸癌根治術后復發(fā)的原因大致分為腫瘤相關因素和治療相關因素兩類。腫瘤相關因素主要指腫瘤生物學特性及病期早晚等。治療相關因素則包括無瘤技術、外科醫(yī)師的專業(yè)化程度及系膜切除完整性等。Jullumstr?等［2］報告1980-2004年該院567 例結腸癌手術結果，隨著手術醫(yī)生的專業(yè)化，結腸癌術后局部復發(fā)率由20世紀80年代的10.9%（19 / 174），90年代的5.9%（14 / 239），下降至2000 年以后的0.6%（1/ 154），5 年生存率也分別由47 %上升至54 %和61 %。另外，近年為提高結腸癌手術質量，有學者提出全結腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）概念，要求銳性分離后腹膜臟、壁兩層筋膜間隙，保持完整結腸系膜切除，同時清掃區(qū)域與中央淋巴結，強調在根部結扎、切斷結腸所屬的主干血管。研究顯示CME可改善患者預后，降低局部復發(fā)率，且不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率［3］。

對于結腸癌術后局部復發(fā)和或腹膜種植轉移，如無全身其他轉移證據(jù)，且復發(fā)轉移灶可達到R0切除，可行CRS+HIPEC治療。近期Arjona-Sánchez等［4］總結分析了近十余年來關于CRS+HIPEC治療結直腸癌腹膜轉移的13項研究，共涉及1000余例患者，各項研究報道的總生存在22～63個月，5年生存率26%～51%，明顯高于傳統(tǒng)姑息治療模式下的結直腸癌腹膜轉移患者。腫瘤細胞減滅程度與預后生存顯著相關，達到R0切除的患者預后最優(yōu)。因此，術中應細致耐心有序地對種植轉移灶逐一切除，對壁層腹膜行區(qū)域性整片剝脫術，對臟層腹膜和腸道器官，采用病變腸管切除術，以達到最大程度減瘤。

圖2　減瘤術后手術野 圖3 手術標本 圖4 腹腔熱灌注化療進行中

［ 1 ］ Al-Shammaa HA， Li Y， Yonemura Y. Current status and future strategies of cytoreductive surgery plus intraperitoneal hyperthermic chemotherapy for peritoneal carcinomatosis ［J］. World J Gastroenterol， 2008， 14（8）: 1159-1166.

［ 2 ］ Jullumstr? E， Wibe A， Lydersen S， et al. Colon cancer incidence，presentation， treatment and outcomes over 25 years ［J］. Colorectal Dis. 2011， 13（5）: 512-518.

［ 3 ］ West NP， Hohenberger W， Weber K， et al. Complete mesocolic excision with central vascularligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon ［J］. J Clin Oncol， 2010， 28: 272-278.

［ 4 ］ Arjona-Sánchez A， Medina-Fernández FJ， Mu?oz-Casares FC，Peritoneal metastases of colorectal origin treated by cytoreduction and HIPEC: An overview. ［J］. World J Gastrointest Oncol， 2014，6（10）: 407-412.

Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal peroperative chemotherapy for a case with short-term peritoneal recurrence of colon cancer.

Hu Junjie1， Lu Li1， Luo Bo2， Liang Xinjun3， Zang Aihua3， Xiong Zhiguo1.
1Department of Gastrointestinal Surgery， Hubei Colorectal Cancer Clinical Research Center， Hubei Cancer Hospital；2Department of Radiation Therapy， Hubei Cancer Hospital；3Department of Oncology， Hubei Cancer Hospital， Wuhan 430071， China

Xiong Zhiguo， Email: hu2010ky@163.com

Short-term peritoneal recurrence of colon cancer is one of the reasons leading to the failure of treatment.It is an effective way to reduce the recurrence of colon cancer by standardize surgical operation and improve the quality of operation. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal peroperative chemotherapy for colon cancer peritoneal metastasis is safe and effective.

Colorectal neoplasms； Neoplasm metastasis； Cytoreductive surgery； Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy

2016-06-25）

（本文編輯：關旭）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.04.018

430071 武漢，湖北省腫瘤醫(yī)院胃腸外科、湖北省結直腸癌臨床醫(yī)學研究中心1；湖北省腫瘤醫(yī)院腹部放療科2；湖北省腫瘤醫(yī)院腹部內(nèi)科3

熊治國，Email：hu2010ky@163.com

胡俊杰， 魯力， 羅波， 等. 短期復發(fā)性結腸癌經(jīng)減瘤術聯(lián)合腹腔熱灌注化療一例［J/CD］.中華結直腸疾病電子雜志，2016， 5（4）: 358-360.