王銘

【摘要】近年來，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，看病就醫(yī)有了基本保障，但人民群眾對大病醫(yī)療費用負擔重反映仍較強烈。2012年在“關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見”中，指出商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)利用其專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔大病風險的機制。目前人壽保險市場上，癌癥作為現(xiàn)社會高發(fā)疾病，有著巨大的市場需求，本文回顧防癌保險發(fā)展歷程，通過分析產(chǎn)品，指出防癌保險將向健康管理型轉(zhuǎn)變，并提出了健康管理服務(wù)的實施步驟。

【關(guān)鍵詞】防癌保險 全過程 健康管理

一、癌癥的定義及對家庭和社會的影響

癌癥，又稱作惡性腫瘤，英文Cancer。癌癥不僅僅是中國，也是全球病發(fā)率高、療程長的一種疾病代表。

遠在90年代末，據(jù)國家衛(wèi)生部統(tǒng)計，中國每年約有130萬人，即每分鐘就有2.5人死于癌癥，占總死亡人數(shù)的四分之一。每年新發(fā)癌癥病人約160至200萬人，等于每分鐘就有3個以上的家庭受到癌癥的威脅。2010年根據(jù)衛(wèi)生部腫瘤防治辦公室發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，中國每4至5個死亡者中就有1個死于癌癥，癌癥意見成為威脅國民健康的頭號殺手。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計到2020年前，全球癌癥發(fā)病率獎增加50%，即每年將新增1500萬癌癥患者。

由于快節(jié)奏高壓力的工作環(huán)境以及不良的生活方式，癌癥的病發(fā)群體正日益年輕化。做為家庭頂梁柱，收入主要來源的上班族來說，癌癥除了給病人帶來嚴重的心理壓力外，對癌癥病人的家庭來說，也是嚴重的負性生活事件。越來越多的癌癥病人需要家庭和社會的照料和支持，家庭和社會負擔問題也變得日益突出。

當人們面臨癌癥的威脅時，需要強有力的手段去修復(fù)，因此更大程度上依賴于現(xiàn)代化的醫(yī)療技術(shù)。然而，醫(yī)療成本卻是較為昂貴的，尤其在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平進步的推動下，其醫(yī)療成本增加的速度遠遠高于居民收入增長的速度，從而并非人人都能有條件享受充分的醫(yī)療手段進行救治。癌癥，其治療更是給病患家庭帶來巨大經(jīng)濟負擔。根據(jù)某保險公司理賠數(shù)據(jù)顯示，癌癥患者平均年治療費用在10萬左右，像北京、上海等大城市的年治療費用平均更是超過30萬。而其中像一些進口特效專利藥品尚未在醫(yī)保藥品范圍內(nèi)，基本醫(yī)保廣覆蓋、低保障的特點很難滿足癌癥治療的保障需求，往往使整個家庭迅速陷入經(jīng)濟危機，出現(xiàn)因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。

二、防癌疾病保險存在的必然性

癌癥的治療是一場時間的“持久戰(zhàn)”，只有不間斷保持及時、有效的治療才能贏得最后勝利。面對癌癥治療費用的高漲，需要強有力的經(jīng)濟作保障。故提早做好癌癥治療財務(wù)準備越來越必要。

商業(yè)防癌保險作為社會醫(yī)療的補充，在分攤癌癥治療資金上有著很大的市場需求空間。通過購買防癌保險產(chǎn)品，能夠有效地防范和避免因癌癥造成的傷害而帶來的財務(wù)困難，因此防癌保險必將在市場上占有一席之地。而針對現(xiàn)在社會自然環(huán)境較差，霧霾、汽車尾氣等不利健康的因素多，對健康人來說，加強健康管理，尤其是對癌癥預(yù)防的檢查，亦有可能達到降低罹患癌癥的可能性或避免罹患癌癥的目的。

三、防癌保險發(fā)展過程

（一）國外防癌保險產(chǎn)品現(xiàn)狀

防癌保險20世紀70年代誕生于日本，經(jīng)過40年的發(fā)展，現(xiàn)已較為成熟。保障長期持續(xù)。保險責任持續(xù)性覆蓋癌癥的整個治療和康復(fù)階段，每項重大治療都有資金支持。保障責任全面?？梢蕴峁┰\斷保險金、住院保險金、手術(shù)治療保險金、護理保險金、非住院治療保險金、死亡保險金等。價格便宜交費靈活。有月交、年交等多種方式，運營體系完善，產(chǎn)品核保簡單，理賠迅速。

（二）國內(nèi)防癌保險產(chǎn)品現(xiàn)狀

國內(nèi)防癌保險責任少，大部分屬于確診給付型產(chǎn)品，一旦被保險人確診獲得賠付后，保險合同即終止。對于癌癥這樣一種需要長期治療的病種來說，確診給付型保險產(chǎn)品遠不能為客戶提供持續(xù)有效的保障。價格貴，產(chǎn)品含較高身故責任或與兩全險捆綁銷售，價格較高，限制了客戶支付能力，抑制了投保需求，使客戶得到的保障力度極為不足。核保相對復(fù)雜，嚴重的糖尿病、高血壓等與癌癥風險關(guān)系不大的疾病卻與壽險身故責任明顯相關(guān)，使核保相對復(fù)雜，限制了一部分客戶的投保。

早在2006年5月17日，華泰人壽保險股份有限公司就以附加險的形式推出了國內(nèi)第一款防癌保險--附加防癌疾病保險。但作為主險形式出現(xiàn)的真正意義上的防癌保險卻是在2009年8月25日，由中國人民健康保險股份有限公司推出的“康健無憂個人防癌疾病保險”。

對于以這兩款險種為代表的早期防癌保險，其保險責任還僅僅停留在“確診金”，即在觀察期后，被保險人初次發(fā)生保險合同約定的癌癥，保險公司給付癌癥保險金，合同效力終止。但值得一提的是，“康健無憂個人防癌疾病保險”在這基礎(chǔ)上還提供了“癌癥第二診療意見服務(wù)”。癌癥第二診療意見服務(wù)是指被保險人初次發(fā)生合同約定的癌癥時，保險公司為被保險人提供1次癌癥第二診療意見服務(wù)。該項服務(wù)由相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)專家針對疾病的診斷和治療方案給出相應(yīng)的建議，供被保險人參考。由此可見防癌保險的發(fā)展趨勢由傳統(tǒng)保險分攤風險損失的財務(wù)安排逐漸擴展成為保障生命財產(chǎn)安全的一種服務(wù)和工具。

在2009年9月22日，由新光海航人壽保險有限責任公司推出了“新光海航附加呵護一生防癌疾病保險”附加險，在防癌保險中第一次出現(xiàn)了“確診金”以外的保險責任。具體保險責任包括：癌癥保險金、癌癥住院日額保險金、癌癥手術(shù)醫(yī)療保險金、癌癥門診放療、化療保險金及豁免保險費。此款保險最多獲得的理賠金額為該保險基本保險金額的二倍。所以，此款險種的起到保障作用比較有限，但其體現(xiàn)了防癌保險對醫(yī)療流程全覆蓋的一個發(fā)展趨勢，發(fā)展方向是值得肯定的和正確的。

直到2010年8月30日，新華人壽保險股份有限公司推出了“康健吉順定期防癌疾病保險”，出現(xiàn)了國內(nèi)首款持續(xù)性覆蓋癌癥整個治療和康復(fù)階段的防癌保險，每項重大治療都有資金支持的主險形式的防癌保險。其具體保險責任包括：癌癥確診保險金、癌癥住院津貼保險金、癌癥手術(shù)保險金、癌癥放、化療保險金、肝臟移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)保險金、身故保險金及豁免續(xù)期保險費。

四、防癌保險逐漸向健康管理型發(fā)展

防癌保險的作用將由轉(zhuǎn)移風險轉(zhuǎn)變?yōu)榻档突虮苊怙L險。即防癌保險將由確診給付型和醫(yī)療流程覆蓋型轉(zhuǎn)變?yōu)榻】倒芾硇?。保險作為分攤風險損失的財務(wù)安排及保障生命財產(chǎn)安全的一種服務(wù)和工具。其作用為事故發(fā)生時，降低事故帶來的損失。

防癌保險無論是確診給付型還是醫(yī)療流程覆蓋型，都僅僅起到了在被保險人（患者）出險（患?。r，根據(jù)保險責任為其理賠保險金，從而起到降低因罹患癌癥為被保險人帶來的經(jīng)濟損失。但這種損失的降低僅為名義上的降低，即僅降低被保險人（患者）的經(jīng)濟損失，其實際上是將這部分損失轉(zhuǎn)移給了保險公司。事故帶來的損失還是實際存在的。

人們更希望事故未發(fā)生時，降低事故發(fā)生的可能性或避免事故的發(fā)生。健康管理型防癌保險將彌補傳統(tǒng)防癌保險這方面的缺失，即真正意義上降低被保險人（患者）及保險公司因被保險人罹患癌癥帶來的損失。同時，健康管理型防癌保險將能發(fā)掘防癌保險的另一方面的作用，即降低被保險人罹患癌癥的可能性或避免被保險人罹患癌癥。

健康管理型防癌保險是指商業(yè)保險公司通過為投保健康管理型防癌保險的被保險人提供一系列的保險責任及服務(wù)，對被保險人罹患癌癥的風險進行控制的一種保險。其核心內(nèi)容是保險公司通過投保健康管理型防癌保險的被保險人開展有針對性的健康管理，達到有效控制癌癥的發(fā)生或發(fā)展，顯著降低出險概率和實際醫(yī)療支出，從而減少防癌保險賠付損失的目的。其保險責任不僅應(yīng)包含醫(yī)療流程覆蓋型防癌保險的保險責任，還應(yīng)包括健康管理服務(wù)，即癌癥罹患風險評估、個人健康計劃制定、定期癌癥篩查體檢、治療資源優(yōu)先獲取等服務(wù)。

五、健康管理服務(wù)的實施步驟

在防癌保險產(chǎn)品中加入健康管理服務(wù)，可以采取以下實施步驟：

（一）保險責任設(shè)計支持“全過程”健康管理服務(wù)

如果將保險責任設(shè)計為確診一次性給付保險金，然后合同終止，則只能是為客戶提供癌癥預(yù)防健康管理服務(wù)，對于患病后的健康管理服務(wù)難以實施（因為患病后保險合同終止）。將保險責任設(shè)計為“全過程”保障，除了增加產(chǎn)品保障特色外，還有一個重要目的是與后續(xù)的“全過程”健康管理服務(wù)相結(jié)合，使健康管理服務(wù)可以貫穿整個保險合同周期，體現(xiàn)健康保險與健康管理服務(wù)的全面有機結(jié)合。

（二）產(chǎn)品定價中加入健康管理費用，保證資金支持

健康管理服務(wù)實施的重要條件之一是有持續(xù)的資金支持，很多保險公司雖

制定了健康保險與健康管理協(xié)同發(fā)展的策略，但是由于缺乏持續(xù)的資金支持，使得健康管理服務(wù)難以持續(xù)實施。為了使健康管理服務(wù)能夠獲得持續(xù)的資金支持，應(yīng)改變傳統(tǒng)的每年預(yù)算的做法，而是在產(chǎn)品定價時將健康管理費用考慮進去，鑒于目前我國的精算規(guī)定和保險產(chǎn)品定價方法，在產(chǎn)品預(yù)定費用率中加入一定比例的健康管理費是比較可行的方式，相應(yīng)的利潤測試過程中可以考慮每年健康服務(wù)費用的支出。包含健康管理服務(wù)的產(chǎn)品每銷售一張保單，由財務(wù)部門提取預(yù)定額度的費用作為專用健康管理費，由具體使用部門（一般是健康管理部或客戶服務(wù)部）為客戶提供預(yù)定的健康管理服務(wù)。

（三）對健康管理服務(wù)進行產(chǎn)品化管理，提高運營支持能力

將健康管理服務(wù)作為一項產(chǎn)品責任，在保險公司核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)中加入并行的健康管理模塊，健康管理模塊中包括新契約、核保、保全、理賠、財務(wù)、客服、統(tǒng)計功能。這樣可以減少健康管理服務(wù)與現(xiàn)有的核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)各模塊之間的交叉，避免對現(xiàn)有業(yè)務(wù)流程與核心系統(tǒng)進行大的調(diào)整。例如，可以在新契約模塊中將健康管理服務(wù)定義為一項服務(wù)責任，具體的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)對象在承保時定義在系統(tǒng)中；將健康管理費從錄入的保費中按比例提取，健康管理費支出通過與賠款并行的模塊處理。

健康管理服務(wù)是對投保健康管理型防癌保險的被保險人的健康危險因素進行全面管理的過程。其宗旨是調(diào)動個人和保險公司的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。癌癥罹患風險評估是健康管理服務(wù)中關(guān)鍵的專業(yè)技術(shù)部分，并且只有通過健康管理才能實現(xiàn)，是癌癥預(yù)防的第一步，也稱為危險預(yù)測模型。它是通過所收集的大量的個人健康信息，分析建立生活方式、環(huán)境、遺傳等危險因素與健康狀態(tài)之間的量化關(guān)系，預(yù)測個人在一定時間內(nèi)發(fā)生癌癥的可能性，并提供有針對性的控制與干預(yù)，以幫助投保健康管理型防癌保險的被保險人和保險公司，用最少的成本達到最大的健康效果。

由此可見，健康管理型防癌保險需要保險公司投入更多的服務(wù)與資源，這勢必增加保險公司的運營成本，從而導(dǎo)致健康管理型防癌保險費率的提高。