姜熙鵬

人們關(guān)注到BNP檢測方法真正檢測的是鏈長不一的BNP混合物，以及可能是與利鈉肽家族中其它種類的交叉反應(yīng)引起的結(jié)果。相反，NT-proBNP在釋放后變得非常穩(wěn)定，而它的檢測方法很精確.目前可用的NT-proBNP檢測使用相同的一對(duì)多克隆抗體,利用這些抗體，這些檢測應(yīng)不僅能識(shí)別NT-proBNP1-76還能識(shí)別 proBNP108和可能已分解的NT-proBNP形式，因?yàn)榇蠖鄶?shù)較小的分子形式可以由抗體識(shí)別到NT-proBNP的氨基酸序列10-29。4,23目前，新版本的NT-proBNP檢測法利用了一對(duì)單克隆抗體正在接受多中心評(píng)價(jià)?！@也是幾種 BNP檢測方法另一個(gè)大問題。血液中利鈉肽形式的異質(zhì)性也可能是造成方法間差異的進(jìn)一步原因。24因此，同一樣本通過不同的方法檢測BNP結(jié)果的差異可能＞40%。

NT-proBNP是一種在實(shí)驗(yàn)室中能方便處理的分子，在分析前與分析時(shí)擁有優(yōu)勢(shì)，比如在不同溫度下都相當(dāng)穩(wěn)定，血樣本要求不嚴(yán)，且在所有商用NT-proBNP檢驗(yàn)方法中其結(jié)果都高度一致。NT-proBNP 在檢測方面的另一個(gè)主要優(yōu)點(diǎn)是其高度的分析精確率。NT-proBNP檢測的參考值受到檢測人群的影響。在健康人群中，檢測值較低，而在患病人群中如急性呼吸困難患者，依照更高的參考值則更有價(jià)值。

總的來說，BNP，或NT-proBNP檢測提供的臨床信息在很大程度上是相似的；NT-proBNP在評(píng)估無癥狀性的左心室功能障礙的病人時(shí)比BNP有更好的靈敏性。在無癥狀性心衰和早期心衰的檢測，NT-proBNP，臨床研究證明對(duì)于疑似心衰的門診病人，＜75歲用125pg/ml作為參考值，≥75歲用450pg/ml作為參考值是顯著有效的。

非收縮型”心衰病人的BNP和NT-proBNP都明顯較低，研究證明20%的“非收縮型”心衰病人的BNP出現(xiàn)假陰性，而 NT-proBNP只有 9%，在這方面NT-proBNP更有優(yōu)勢(shì)。

研究證明NT-proBNP檢測在急性呼吸困難病人中診斷或排除急性心衰非常準(zhǔn)確，并進(jìn)一步顯示了NT-proBNP檢測依據(jù)臨床的判斷更優(yōu)。主張用利鈉肽檢測評(píng)估病人的最好方法是結(jié)合NT-proBNP的結(jié)果和臨床判斷，

當(dāng)包括所有心臟異常后，在各年齡和性別分組97.5%的NT-proBNP水平能提供99%的陰性預(yù)測值和 56%的陽性預(yù)測值。此外，95%的個(gè)體當(dāng)其NT-proBNP水平高于正常值上限4倍以上時(shí)，會(huì)有≥1種有意義的心血管異常。 由于較高的陰性預(yù)測值(NPV)，BNP和NT-proBNP都可用于排除心衰事實(shí)上，在急性心衰診斷中，年齡分層的應(yīng)用更具優(yōu)勢(shì)：與單一參考值相比，在保持靈敏性和特異性的同時(shí)PPV提高至90%，這是一個(gè)很顯著的提升，減少了NT-proBNP檢測的灰區(qū)對(duì)于評(píng)估患有不同程度腎臟病的急性心衰病人，NT-proBNP同樣有很高的靈敏性和特異性，并且能提供很好的預(yù)后評(píng)估信息。

腎臟對(duì)于NT-proBNP從血流中清除所起的相對(duì)作用仍飽受爭議。雖然許多人認(rèn)為NT-proBNP的排泄只通過腎臟且比BNP更依賴于腎功能，但仔細(xì)完成的機(jī)制研究提示BNP和NT-proBNP的腎臟清除率相同且只有約 15%～20%。一個(gè)稍后的研究證實(shí)了這樣的結(jié)果，該研究通過股動(dòng)脈，股靜脈和腎靜脈插管評(píng)估比較了高血壓和肝硬化患者與對(duì)照組NT-proBNP和BNP在腎臟和外周的排泄情況。研究者發(fā)現(xiàn) NT-proBNP（0.16）的腎臟清除率與 BNP（0.16）沒有差異。相對(duì)的，NT-proBNP在下肢的清除率比BNP低，提示BNP在外周存在主動(dòng)降解，這也部分解釋了在患者正常血漿中NT-proBNP濃度較高的原因

各種造成 NT-proBNP釋放的診斷的統(tǒng)一特點(diǎn)是，NT-proBNP增高總與這些疾病的出現(xiàn)/嚴(yán)重程度及不良預(yù)后密切相關(guān)。在非心衰情況下 NT-ProBNP水平的升高不應(yīng)視作假陽性，對(duì)于NT-ProBNP水平升高不應(yīng)放棄預(yù)后不良的考慮。在 ACS病人中，NT-proBNP是最好的死亡率預(yù)測指標(biāo)——比血清肌鈣蛋白檢測或腎功能都好。NT-proBNP加上肌鈣蛋白檢測能更清晰地幫助確定早期給予病人干預(yù)治療重建循環(huán)。特別是在發(fā)病的最初的24小時(shí)內(nèi)系列的檢測，對(duì)診斷ACS和風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別更有意義。至于肺栓塞方面，NT-proBNP檢測已被證明可用于預(yù)測因大面積栓塞繼發(fā)右心室功能障礙等合并癥，從而幫助評(píng)估其預(yù)后。數(shù)據(jù)顯示，NT-proBNP可能對(duì)識(shí)別那些右心臟功能障礙的病人有用，因此可用于決定執(zhí)行超聲心動(dòng)圖檢測的篩選。

目前，不僅已有大量數(shù)據(jù)證明NT-proBNP的診斷價(jià)值，還有大量數(shù)據(jù)強(qiáng)力支持其在預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后方面的價(jià)值?；贜T-proBNP檢測的診斷和預(yù)后評(píng)估作用，邏輯性地結(jié)合臨床分析和生化檢測，取有最佳PPV的臨界值，提醒臨床醫(yī)師在考慮到其它可能的相關(guān)因素的同時(shí)，正確解讀NT-proBNP檢測的結(jié)果。

個(gè)常見的問題是當(dāng)急性心衰確診后是否有必要進(jìn)行NT-proBNP的連續(xù)監(jiān)測。目前看來，一個(gè)基線檢測加上出院前檢測，應(yīng)比單一的基線檢測更優(yōu)。那些在心衰治療后NT-proBNP沒有下降的病人，在出院后最有可能再發(fā)生急性心衰的不良后果。對(duì)于那些NT-proBNP沒有觀察到下降的病人，可能最好是謹(jǐn)慎地留院并加強(qiáng)治療方案。