須玉紅　楊　榮　趙錦艷

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品管圈對提高塵肺患者自我管理依從性的影響

須玉紅楊榮趙錦艷

目的：探討品管圈對提高塵肺患者自我管理依從性的影響。方法：選取2014年6月～7月我科收治的81例塵肺患者為研究對象，通過QC小組活動，分析患者自我管理依從性低的原因，并通過采取建立患者健康管理檔案、完善健康教育資料、規(guī)范健康教育流程、建立監(jiān)督管理機制等方法提高患者自我管理的依從性。結果：活動后患者的第1秒用力呼氣容積、用力肺活量、氧分壓均高于活動前(P<0.05)?；顒雍蠡颊呙磕曜≡旱念l次、呼吸困難嚴重程度評分及運動性均低于活動前(P<0.05)。活動后塵肺患者自我管理的依從率由35.80%提高到80.25%，達到了活動目標，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：通過品管圈活動，加強塵肺患者的健康教育管理及監(jiān)督，有助于提高塵肺患者自我管理的依從性，減少感染、并發(fā)癥的出現及患者住院次數，提高患者生活質量及滿意度。

品管圈；塵肺；自我管理；依從性doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.057

塵肺是指在生產活動中吸入粉塵而發(fā)生的肺組織纖維化為主的一種慢性持續(xù)進展性疾病。塵肺病是我國病發(fā)患者數最多的職業(yè)病之一，近幾年占每年新診斷職業(yè)病總數的80%，據衛(wèi)生部2011年公布的統計數據，目前我國大約有53萬塵肺患者[1]。由于沒有有效的治療方法，塵肺患者將終身帶病生存，反復的咳嗽、咳痰、呼吸困難嚴重影響了塵肺患者的生存質量。自我管理是指在應對慢性疾病過程中發(fā)展起來的一種能力，包括對癥狀的管理、治療的監(jiān)測、行為和情緒的調節(jié)，以及對生活方式改變的能力[2]。為改善塵肺患者生存質量，提高患者自我管理能力，我科于2014年7月成立了QC小組，現報道如下。

1　品管圈實施步驟

1.1成立品管圈小組我科以自愿的方式組成QC小組。確定小組名稱為呼吸圈，設計的圈徽圖案意喻為用天使的翅膀幫助老人驅走黑暗迎來光明。小組成員共7名，選出1名組長，護士長擔任監(jiān)督、指導者。活動主題為：實施自我管理教育，提高塵肺患者自我管理能力，改善患者生存質量。QC活動應用PDCA循環(huán)理論進行活動[3]。每月召開會議1～2次。

1.2現狀調查選取我院我科2014年6～7月收治的塵肺患者90例為研究對象，患者均為男性。年齡65～84歲，平均(72.5±6.5)歲。納入標準：(1)所有患者的診斷均符合國家《塵肺病診斷標準》(GBZ70-2009)。(2)生活自理、具備一定的溝通能力，能讀寫中文。排除標準：(1)合并嚴重的心、肝、腎及神經、精神系統疾病的患者。(2)合并塵肺急性并發(fā)癥，如氣胸、肺心病失代償期、大咯血、呼吸衰竭。本研究經醫(yī)院專家倫理委員會審核通過。所有入組患者均簽訂知情同意書，愿意配合本次研究。90例患者中，失訪5例，死亡4例，完整的病例研究共81例。其中塵肺Ⅰ期63例，塵肺Ⅱ期18例。調查每位患者的自我管理依從性，有52例未進行有效的自我管理，占64．20%，塵肺患者自我管理依從性為35．80%，亟需提高。

1.3目標設定經全體小組成員討論認為通過加強塵肺健康教育次數和質量，培養(yǎng)患者自我管理能力，可大幅度提升塵肺患者自我管理的依從性。圈能力是指品管圈每個成員就管理目標根據自己能力進行評估而推算的[4]。目標值=現狀值—(現狀值×圈能力)×80%=64.20%-(64.20%×64%)×80%=31.33%。因此患者自我管理的依從性需提高至68.70%。

1.4原因分析運用頭腦風暴法，針對患者自我管理的依從性低的現狀進行分析討論，并以魚骨圖分析法找出主要原因為：(1)未建立健康管理檔案。(2)缺少統一標準的健康教育材料。(3)缺乏完整的塵肺患者健康教育流程。(4)缺乏持續(xù)的監(jiān)督評價體系。(5)教學能力和方法培訓不足。

1.5制定對策并實施針對上述要因全體成員召開會議，詳細制定對策，通過頭腦風暴法，就圈能力、可行性進行分析討論，確定對策并采用PDCA循環(huán)的方式實施。

1.5.1建立健康管理檔案患者出院前建立健康管理檔案，詳細記載患者的基本信息、家庭住址、聯系方式、基本病情，以便患者出院后對患者進行電話隨訪及微信提醒。

1.5.2完善健康教育資料制定統一的健康教育手冊，內容包括塵肺病的相關知識、呼吸功能鍛煉、有氧運動、氧療的相關知識、患者的飲食指導、誘發(fā)感染的因素、出現咯血及痰堵的應急預案，保持良好生活習慣及自我管理的重要性。因患者文化程度較低，年齡較大教育手冊采用圖多字少，淺顯易懂的方式。

1.5.3制定完善的健康教育流程患者入院后由責任護士及主管醫(yī)師對患者進行評估，評估患者在疾病知識管理和自我技能管理、運動指導、情緒管理等方面存在哪些缺失，患者所需要和關注的問題是什么。針對患者存在的問題制定相應的自我管理培訓計劃。在院期間對患者進行一對一的相關知識培訓。每周進行1次集體教育。定期對患者監(jiān)督、指導及評估，了解患者各項知識掌握程度。對未掌握的內容開展多種形式的健康教育。出院前教會患者或家屬寫自我管理日記。出院后每周定時進行電話隨訪，監(jiān)督和評定患者自我管理能力，并對存在的問題給與指導。

1.5.4建立持續(xù)的監(jiān)督評價體系建立科內三級質控管理體系：護士長-責任組長-責任護士。(1)責任護士定時評估患者各種知識的掌握程度及依從性。對依從性差的患者分析原因并制定相應的指導計劃，評估患者是否存在不服老或不愿意麻煩他人的心理，針對具體情況做好患者的心理護理及指導，使患者了解自我管理的重要性及樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，預防并發(fā)癥的發(fā)生。(2)責任組長每天指導、監(jiān)督、檢查小組內責任護士對患者的健康教育是否到位，指導本組責任護士的工作。(3)護士長定時檢查患者及陪護各種知識和技能的掌握情況。對于病情復雜、依從性差的患者應及時與主管醫(yī)師、醫(yī)療組長及主任聯系，討論后再制定計劃。與責任組長進行不定期日質控、周質控及月質控，檢查責任護士對患者的健康教育是否落實到位。質控結果納入到護理質量考核及綜合目標考核中并與護士績效考核掛鉤。每月通報、分析、總結質控結果并制定相應的改進措施。實現護理健康教育安全質量的持續(xù)改進。(4)患者出院后，責任護士每周進行電話隨訪，指導患者藥物調整、家庭氧療及呼吸功能鍛煉等，評價患者自我管理存在哪些困難，與患者共同針對存在的問題制定相應的計劃。責任組長及護士長每月電話隨訪1次，監(jiān)督檢查及指導患者自我管理依從性。

1.5.5加強護理人員專業(yè)知識的培訓每月進行專業(yè)知識培訓，實行全員培訓與重點培訓相結合，定期進行專業(yè)知識考核(包括理論及場景模擬)。

1.6觀察指標采用調查問卷、訪談法及觀察法對81例患者活動前后進行調查。(1)評價患者活動前后自我管理依從性。(2)MRC評分是英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難嚴重程度分級標準[5]，反映患者呼吸困難的水平，共5個選項，分值為0～4分，其中MRC評分0分為輕度，1分為中度，2～4分為重度。(3)本研究根據2002年美國胸科學會(ATS)的6 min步行試驗(6MWT)指南測量6MWT的呼吸困難和疲勞水平的Borg量表，Borg量表是患者呼吸困難評分法，評價標準如下：0分，一點也不感到呼吸困難或疲勞；0.5分，非常非常輕微的呼吸，困難或疲勞，幾乎難以察覺；1分，非常輕微的呼吸困難或疲勞；2分，輕度的呼吸困難或疲勞；3分，中度的呼吸困難或疲勞；4分，略嚴重的呼吸困難或疲勞：5分，嚴重的呼吸困難或疲勞；6～8分，非常嚴重的呼吸困難或疲勞；9分，非常非常嚴重的呼吸困難或疲勞；10分，極重度的呼吸困難或疲勞，達到極限。(4)記錄品管圈活動前后對81例患者進行第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)及氧分壓(PaO2)的水平。(5)統計品管圈活動前后患者每年入院次數。

1.7統計學處理統計分析采用SPSS 17.0統計軟件進行，計量資料比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2　結　果

2.1品管圈活動前后患者自我管理依從性比較(表1)

表1　品管圈活動前后患者自我管理依從性比較　例(%)

2.2品管圈活動前后患者肺功各項指標比較(表2)

表2　品管圈活動前后患者肺功各項指標比較±s)

3　討　論

塵肺是一種慢性、進展性且損傷不可逆性疾病，可并發(fā)肺結核、肺癌、自發(fā)性氣胸和肺心病等[6]。反復的呼吸道感染可加重肺纖維化的進程，使患者處于一個長期慢性缺氧的狀態(tài)，患者的生理、心理及社會功能受到嚴重影響。良好的自我管理可提高患者活動時的耐受能力、日常生活能力，從而有效提高了患者的生存質量。但多數患者出院后缺乏醫(yī)護人員的監(jiān)督管理，治療的依從性、疾病管理的能力下降，從而導致生活質量較低。慢性疾病的自我管理是一個漫長的過程，管理循環(huán)的運轉是提高管理質量的首要條件[7]。本研究顯示，通過品管圈活動，患者對疾病的了解程度明顯優(yōu)于品管圈活動前，患者自我管理的依從性超過了預期目標?；颊吣軌蛑鲃舆M行呼吸功能鍛煉、飲食管理、正確用藥、定時進行氧療及隨訪。在品管圈活動后患者的肺功能、呼吸困難及運動性呼吸困難的癥狀均較活動前明顯改善；年住院次數較活動前有所減少。此外，通過品管圈活動小組護理人員的個人能力、服務意識、團隊精神及管理意識等方面得到加強，夠主動應用科學的思維方法去發(fā)現問題和解決問題，綜合素質得到明顯的提升。護士通過與患者及家屬的溝通與交流，發(fā)現患者現存和潛在的護理問題，制定具有針對性的護理計劃，幫助患者及家屬解決實際問題。拉近了護士與患者的距離，使患者及家屬感受到護士的關心與愛護，提高了患者的滿意度。

[1]宋志方,侯志國,柴麗麗，等．住院煤工塵肺患者生命質量及影響因素分析[J]．中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2013,31(3)：205-207．

[2]趙琳,崔妙玲,王自秀,等．跨理論模型的健康教育對慢性阻塞性肺疾病患者自我管理的影響[J].中國實用護理雜志,2013,35(29)：14-16．

[3]蔣麗，吳小玲，葉艷萍，等．PDCA循環(huán)理論在外周靜脈留置針輸液管理中的應用[J]．護理管理雜志,2013,13(1)：38-39．

[4]徐建鳴，丁萬紅，方亭妮，等.應用品管圈實施患者跌倒管理的實踐[J]中國護理管理，2012，12(1):23-26.

[5]李俊梅,鄭成中,陳愛歡.呼氣相氣道內負壓法檢測呼氣流速受限在哮喘患兒中的應用[J]國際兒科學雜志,2013,40(6):642-645.

[6]牟海燕.實施自我管理教育對煤工塵肺病人自護能力與肺功能的影響[J]護理實踐與研究，2013，10(17):10-12.

[7]李麗蓉，傅桂芬，胡瓊燕，等.PDCA自我管理教育模式在慢性阻塞性肺疾病患者肺康復中的應用[J]廣東醫(yī)學，2014，35(1):157-159.

(本文編輯白晶晶)

830011烏魯木齊市新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院職業(yè)病防治科

須玉紅:女，本科，副主任護師

趙錦艷

2015-11-09)