顧　潔

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“瑞士奶酪模型”在住院患者跌倒預防中的應用

顧潔

目的：探討“瑞士奶酪模型”對預防住院患者跌倒的效果。方法：將2013年1～12月我院住院患者9245例作為對照組，采用常規(guī)預防跌倒的管理方法；將2014年1～12月采用“瑞士奶酪模型”進行預防跌倒管理的9574例患者作為觀察組，比較兩組患者跌倒的發(fā)生率、無傷害跌倒上報率、跌倒損傷程度及患者滿意度。結果：兩組患者跌倒發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，患者滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：運用“瑞士奶酪模型”降低跌倒事件發(fā)生率，降低跌倒后的損傷程度，提高患者滿意度，從而提高護理質(zhì)量，保障患者安全。

瑞士奶酪模型；跌倒；預防doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.048

“瑞士奶酪模型”是由英國曼徹斯特大學教授James Reason等于1990年提出[1]，該模型認為，不良事件的發(fā)生主要在于系統(tǒng)的原因，包括4個層面的因素(4片奶酪)即組織影響、不安全監(jiān)管、不安全行為先兆、不安全的操作行為。每片奶酪代表一層防御體系，奶酪上的空洞代表防御體系中存在的缺陷，當這些缺陷排列在一直線上時就會導致不良事件的發(fā)生。該模型是安全領域中一種有效防止、控制、減少不良事件的分析方法。劉志勤[1]將瑞士奶酪模型與PDCA持續(xù)改進相結合，用在患者安全管理中，完善了醫(yī)院的制度，減少了醫(yī)療損害的發(fā)生，增加了社會效益及經(jīng)濟效益。我院護理部運用“瑞士奶酪模型”對住院患者的跌倒管理進行改進，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料將2013年1～12月瑞士奶酪模型防跌倒管理前9245例患者作為對照組，其中男5205例，女4040例；年齡(45.37±22.51)歲；平均住院日12.05 d。2014年1～12月實施瑞士奶酪模型管理后的患者9574例作為觀察組，其中男5074例，女4500例；年齡(47.65±21.48)歲；平均住院日11.73 d。兩組患者在性別、年齡、住院時間等方面比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組采用常規(guī)管理方法，觀察組運用瑞士奶酪模型管理具體措施為：

1.2.1對2013年發(fā)生的跌倒事件進行原因分析

1.2.1.1組織影響因素長期以來，在發(fā)生跌倒不良事件后，往往采取追責式處罰，很少從系統(tǒng)的角度加以分析。這就使個人及所在的科室在發(fā)生跌倒事件后擔心被懲罰而漏報瞞報，這不僅無法避免此類事件的再次發(fā)生，而且還很有可能會埋下隱患。從錯誤中進行學習是防范同樣的錯誤再次發(fā)生的最好方法[2]。因為不將缺陷部分拿出來共同分享，讓所有人員從中得到警示,就會缺乏抵御缺陷的能力。

1.2.1.2不安全監(jiān)管送檢人員、護工或家屬對患者跌倒意識淡薄。很多陪護人員認為自己就陪伴在患者旁邊，絕對不會發(fā)生跌倒，更不需要采取一些防護措施。另外，護士對相關陪護人員未進行全面安全宣教，也沒有跟進評估陪護人員的跌倒防范意識，導致很多陪護人員根本沒有跌倒預防的風險意識。

1.2.1.3不安全行為征兆馮志仙等[3]研究發(fā)現(xiàn)住院患者跌倒發(fā)生在洗手間的為23.6%，我院跌倒事件中發(fā)生在洗手間的也不少，而醫(yī)院洗手間的扶手設計不合理，不銹鋼材質(zhì)過硬管徑過細，不利于患者支撐，不慎跌倒碰到扶手也因沒有緩沖作用而損傷更嚴重。

1.2.1.4不安全操作護士對患者的跌倒風險及動態(tài)評估能力不足，在培訓上往往全體護士一起培訓，低年資護士對患者跌倒安全的關注度較低，對患者使用一些易導致跌倒的藥物后的評估或者患者的肌力、活動能力評估有所欠缺，導致高危跌倒患者未加強防范措施，相反默認他們的不安全行為，增加了患者的跌倒風險。

1.2.2堵塞每片奶酪上的漏洞

1.2.2.1建立跌倒上報制度，營造護理安全文化氛圍建立非懲罰性跌倒事件報告制度，嚴重跌倒事件立即上報，一般跌倒事件24 h內(nèi)上報，對于主動上報跌倒事件者，或?qū)⒌共涣际录髿⒃诿妊繝顟B(tài)者，或發(fā)生跌倒但未引起損傷者在年終考核自評表上有相應的加分項，對于不履行制度明知故犯、故意隱瞞或漏報者扣該病區(qū)當月質(zhì)控考核分，扣個人醫(yī)德考核分，并給予適當?shù)慕?jīng)濟處罰。

1.2.2.2加強陪送人員的防跌倒知識培訓鼓勵家屬患者參與安全管理。將送檢人員及護工與責任護士進行一一綁定，由責任護士負責陪送人員的防跌倒培訓，內(nèi)容包括各種跌倒的案例分析及造成的嚴重后果、跌倒常見的危險因素及防護措施、患者跌倒時的緊急扶抱及跌倒后的緊急處理、平車輪椅的正確使用等。責任護士要時刻評估陪護人員的跌倒防護意識并且每日對高?；颊哌M行實時動態(tài)評估，對風險大的患者讓家屬簽字，并對其進行全面的安全宣教。

1.2.2.3改善醫(yī)院所有洗手間的扶手在原有的不銹鋼扶手的基礎上包裹海綿，將扶手的管徑增至35 mm左右，海綿與不銹鋼相比，可增加握持的阻力，起到防滑的作用，另外不銹鋼材質(zhì)比較硬，包上海綿就比較軟，即便患者體弱無力，碰到扶手也會有個緩沖作用，緩解跌倒損害程度。

1.2.2.4加強護士對跌倒防范意識及能力的培訓院外安全管理培訓即護理部每年分期分層選派護士長及帶教老師參加國家級、市級護理安全管理學習班，回來后對院內(nèi)其他互聯(lián)人員進行培訓。院內(nèi)分層次培訓即首先將安全理念及防跌倒意識列入新職工的崗前培訓，另外護理部舉辦防跌倒知識競賽、高危跌倒患者的情景劇演練、輪椅SOP比賽等，用更形象更易接受的方式將防跌倒的知識點傳達到每位護理人員。

1.3評價指標(1)跌倒導致的損傷程度。采用國外跌倒學術委員會的分級標準，將跌倒損傷嚴重程度分為5級：1級，未發(fā)生損傷；2級，伴有擦傷；3級，導致皮膚撕裂；4級，可疑骨折或需急診科處理骨折；5級，需要急診科處理的頭部損傷[4]。記錄兩組患者跌倒發(fā)生例數(shù)，并進行比較。(2)患者滿意度。滿意度調(diào)查表是采用護理部對住院患者統(tǒng)一的滿意度調(diào)查問卷，百分制。護理滿意度調(diào)查表經(jīng)檢驗信度為0.781，效度為0.812。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2　結　果

2.1兩組患者跌倒發(fā)生情況比較(表1)

表1　兩組患者跌倒發(fā)生情況比較(例)

2.2兩組患者滿意度評分比較(表2)

表2　兩組患者滿意度比較(分，±s)

3　討　論

3.1運用瑞士奶酪模型，有效降低了跌倒發(fā)生例數(shù)瑞士奶酪模型從系統(tǒng)的角度出發(fā)，分析各個層面的影響因素，有利于后期針對性的解決問題。陳崢等[5]研究發(fā)現(xiàn)住院患者發(fā)生跌倒與環(huán)境因素及護理人員對跌倒預見性差，防范意識不強，宣教指導不到位等管理因素有關。由于觀察組通過運用瑞士奶酪模型的4個模塊即組織影響因素、不安全監(jiān)管、不安全行為征兆及不安全操作的分析，建立了跌倒上報制度，營造護理安全文化氛圍,加強陪送人員及護士的防跌倒意識及能力的培訓，鼓勵家屬患者參與安全管理,改善醫(yī)院所有洗手間的扶手,避免患者發(fā)生跌倒，因為全員都有防跌倒意識，及時采用了干預措施，從而患者的損傷程度明顯降低。根據(jù)“瑞士奶酪模型”分析，能清晰的了解到跌倒不良事件發(fā)生系統(tǒng)上存在的原因，只有重視系統(tǒng)的改進才能全面提升管理質(zhì)量，從而保證醫(yī)療安全[6]。跌倒上報制度改變了護理人員對跌倒事件上報的認識，即跌倒造成傷害要上報，但未造成傷害的更有價值的觀察，表1顯示兩組跌倒發(fā)生例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。證明運用“瑞士奶酪模型”降低了患者的跌倒發(fā)生率。

3.2瑞士奶酪模型分析，提高了跌倒患者的滿意度通過護工、送檢人員對于患者防跌倒的重視，在發(fā)生跌倒時能采取及時應急措施，責任護士或當班護士也能及時正確地補救處理，主動關心患者，力求將患者損失降到最低，患者及家屬心理得到了安慰，減少了護理的投訴與糾紛。通過該模型，也能提高護理人員的安全防范意識及行為，對家屬及患者實時進行防跌倒宣教，讓所有人員得到警示。通過各種培訓增強了護士的工作責任心，加強了護患溝通，增強了抵御缺陷的能力，對高危跌倒患者讓家屬共同簽字確認，即使發(fā)生跌倒，家屬也有思想準備而表示理解，所以患者的滿意度有了很大的提高。

4　小　結

“瑞士奶酪模型”是以系統(tǒng)理論為觀點對醫(yī)療護理中的不安全事件進行分析改進的一種方法。住院患者跌倒的原因是多方面的，有年齡、疾病、服用藥物史、跌倒史、環(huán)境、陪護人員等多因素作用的結果，采用多因素結合的預防跌倒的措施才能有效預防跌倒的發(fā)生[7]。運用“瑞士奶酪模型”分析跌倒事件，降低了跌倒發(fā)生率，提高了無傷害跌倒事件的上報率及跌倒患者的滿意度，從而提高了護理質(zhì)量，保障了患者的安全。

[1]劉志勤.瑞士奶酪模型用于臨床風險管控[J].首都醫(yī)科大學學報，2013(5)：25-32.

[2]Leape L.Lucian Leape on patient safety in US hospitals[J].Nurs Scholarsh,2004,36(4):366-370.

[3]馮志仙，黃麗華，胡斌春.住院患者跌倒造成傷害的風險因素分析[J].中華護理雜志，2013，48(4):323-326.

[4]Detweiler MB，Mushy PF，Kim KY，et al．Scheduled Medications and Falls in Dementia Patients Utilizing a Wander Garden[J].Am J Alzheimers Dis Other Demen，2009，24(4)：322-332．

[5]陳崢，崔德華，張洪林，等．老年跌倒綜合征[J].中國老年學雜志，2010，30(19)：2863-2866.

[6]葉志弘.21世紀醫(yī)療服務系統(tǒng)安全和質(zhì)量管理新理念[J].中國護理管理，2013,13(8)：52-53.

[7]Gameron ID,Murray GR,Gillespie LD,et al.Interventions for Preventing falls in older people in nursing care facilities and hospitals[J].Cochrane Database Syst Rev,2010(1):54-66.

(本文編輯劉學英)

200237上海市上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院急診科

顧潔:女，本科，主管護師

2015-10-01)