何彬　阮宏兵　何桂蘭

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PDCA管理模式在降低ICU患者非計劃拔管發(fā)生率中的作用

何彬阮宏兵何桂蘭

目的：探討PDCA循環(huán)模式在降低ICU患者非計劃拔管發(fā)生率的作用。方法：將2013年7月～2014年6月我院ICU留置導(dǎo)管的689例患者作為對照組，查找非計劃拔管不良事件發(fā)生的真因，制定整改措施，將2014年7月～2015年6月我院ICU留置導(dǎo)管的患者724例作為研究組，采用PDCA循環(huán)管理模式進(jìn)行管理，比較非計劃拔管的發(fā)生例數(shù)。結(jié)果：運用PDCA循環(huán)管理模式后，我院ICU患者非計劃拔管發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：PDCA循環(huán)管理模式能有效防范護理風(fēng)險，提高導(dǎo)管護理質(zhì)量。

PDCA循環(huán)；高危導(dǎo)管；非計劃拔管doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.047

PDCA循環(huán)包括計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)、處理(action)，由美國質(zhì)量管理專家戴明于1954年根據(jù)信息反饋原理提出，并廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系，又稱戴明循環(huán)，廣泛應(yīng)用于醫(yī)院護理質(zhì)量管理[1]。ICU患者由于病情危重、變化快，常需留置多條管道維持生命，保證搶救、治療的有效進(jìn)行，同時因為患者神志不清、煩躁、溝通障礙等原因，常常出現(xiàn)非計劃拔管不良事件的發(fā)生。非計劃拔管的發(fā)生不僅增加了患者痛苦，加重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)務(wù)人員增加了工作量，尤其是高危導(dǎo)管滑脫后需要有創(chuàng)途徑重置，甚至即刻危及患者生命或嚴(yán)重影響治療。我科從2014年6月進(jìn)行PDCA質(zhì)量管理模式管理，根據(jù)非計劃拔管的管路類型、發(fā)生時段、病情程度，發(fā)生原因等特點，采取有針對性的防范措施，降低了患者非計劃拔管發(fā)生率，提高了護理安全質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料將我院ICU2013年7月～2014年6月留置導(dǎo)管689例患者作為對照組，男380例，女309例；年齡20～72歲；發(fā)生非計劃拔管65例；拔管類型中包括胃管34例，氣管插管11例，尿管8例，頭部引流管6例，腹腔引流管4例，胸腔閉式引流管2例；護理傷害級別[2]：輕度傷害48例，中度傷害15例，重度傷害2例。將我院ICU2014年7月～2015年6月留置導(dǎo)管的724例患者作為研究組，其中男420例，女304例；年齡22～78歲。非計劃拔管例數(shù)為16例，其中胃管10例，氣管插管3例，尿管3例。兩組患者性別、年齡等方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組采用常規(guī)護理模式，研究組采用PDCA管理模式具體如下：

1.2.1計劃階段

1.2.1.1查找原因科內(nèi)由護士長帶隊成立導(dǎo)管安全小組。通過對患者臨床診斷、導(dǎo)管類型、發(fā)生原因、發(fā)生時間、事件級別等進(jìn)行匯總，形成管路滑脫匯總表，非計劃拔管不良事件的回顧分析，找到了7個原因：約束不妥、評估不當(dāng)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不到位、導(dǎo)管固定不良、患者不耐受及不配合、護士操作疏忽、患者疏忽。通過柏拉圖解析，找到4個主要的改善重點：約束不妥、評估不當(dāng)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不到位及導(dǎo)管固定不良，并結(jié)合魚骨圖分析，確定了7大主因即導(dǎo)管交接不規(guī)范、無導(dǎo)管風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)、無導(dǎo)管風(fēng)險評估流程、導(dǎo)管固定效果欠佳、約束工具陳舊、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛知識掌握不足及護理薄弱時段人員調(diào)配不當(dāng)致巡視觀察不到位。

1.2.1.2制定整改措施經(jīng)我科導(dǎo)管安全小組成員擬定了對策，并對對策在有效性、可行性、經(jīng)濟性、可靠性進(jìn)行打分，總分為160分，128分以上對策為可接受對策，最終確定了7個有效對策：制定表格式交接班核查表、制定ICU導(dǎo)管風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)、制定導(dǎo)管風(fēng)險評估流程、改進(jìn)導(dǎo)管固定方法、改進(jìn)約束方法和工具、加強鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估的使用培訓(xùn)、加強護理薄弱時段人員調(diào)配，從2014年7月1日開始實施。

1.2.2實施階段

1.2.2.1管理通過科室導(dǎo)管安全小組總結(jié)、匯總，參考“臨床管道護理學(xué)”中的導(dǎo)管護理方法，結(jié)合我科常見導(dǎo)管的材質(zhì)、功能、結(jié)構(gòu)等，制定出ICU導(dǎo)管風(fēng)險的分級標(biāo)準(zhǔn)，并用紅、黃、綠不同顏色標(biāo)識；制定導(dǎo)管風(fēng)險評估表和評估流程，對新置管或者導(dǎo)管變化時進(jìn)行評估；規(guī)范交接班流程，制定表格式交班表，對交接班中容易忽略和漏項部分逐項提醒；通過對非計劃拔管發(fā)生時段分析，發(fā)現(xiàn)6∶00～8∶00，12∶00～14∶00，20∶00～22∶00為護理薄弱時段，對此，我科在病區(qū)一覽表上新增了高危導(dǎo)管提醒，根據(jù)病區(qū)患者總數(shù)、病情在排班上體現(xiàn)彈性排班，并加強臨床組長對床位分配、人員安排的科學(xué)合理性，強化組員責(zé)任心，對重點患者加強巡視。

1.2.2.2護理方法(1)改良導(dǎo)管固定方法和工具。胃管及尿管引流管出口部位采用螺旋固定法即優(yōu)力舒膠布剪成E型，上下兩條覆蓋引流管出口固定，中間一條繞管，對側(cè)同樣方法固定，外露部分則采用S型固定法結(jié)合高舉平臺固定法。(2)培訓(xùn)、考核護士約束帶的使用。改良傳統(tǒng)網(wǎng)套式約束手帕為分指式約束手帕，降低患者在約束后的手指活動度及末梢手指的腫脹發(fā)生率，加強約束效果。(3)加強護士對患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的管理。根據(jù)鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)和鎮(zhèn)痛評分系統(tǒng)來調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量。(4)護士和患者。加強護士溝通方式及管道滑脫防范報告制度、措施、應(yīng)急預(yù)案的學(xué)習(xí)，修訂住院患者宣教計劃及約束帶使用告知書，清醒患者加強人文關(guān)懷和護患溝通，昏迷患者加強對家屬的宣教。

1.2.3檢查階段護士長利用晨間提問護士導(dǎo)管評估標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險評估表和流程掌握情況，考察護士的安全危機意識，導(dǎo)管安全小組成員不定期督導(dǎo)護士導(dǎo)管固定方法和效果、約束帶的使用、交接班流程、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的效果觀察。

1.2.4處理階段制定出4項標(biāo)準(zhǔn)即ICU導(dǎo)管風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)，包括導(dǎo)管風(fēng)險分級、導(dǎo)管滑脫危險因素評估表、導(dǎo)管風(fēng)險評估流程、表格式交接班。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)記錄實施PDCA前后患者非計劃拔管發(fā)生例數(shù)并進(jìn)行比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果(表1)

表1　兩組患者非計劃性拔管發(fā)生情況比較(例)

3　討　論

3.1PDCA循環(huán)管理模式提高護理管理者工作效能PDCA循環(huán)特點是細(xì)節(jié)量化、環(huán)節(jié)監(jiān)控、全程互動,是一種全面質(zhì)量管理方法。而非計劃拔管(UEX)屬于護理不良事件之一[3]，高危導(dǎo)管的意外拔管率是衡量ICU護理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[4]。我科針對問題查找真因，采用PDCA循環(huán)管理模式使臨床工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到提高，降低了患者安全風(fēng)險，提高了護理管理者工作效能。

3.2PDCA循環(huán)管理模式的運用鼓勵護士積極頭腦風(fēng)暴，提高解決問題的能力在運用PDCA循環(huán)管理模式的過程中，由發(fā)現(xiàn)問題到針對問題提出預(yù)防和糾正措施，需要臨床護士積極頭腦風(fēng)暴，勤于思考，找出解決問題的合理方法。本研究中護士就從改良導(dǎo)管的固定方法和約束手帕如何提高約束效果兩方面積極探討分析和嘗試，取得了較好的效果。

3.3PDCA循環(huán)管理模式精細(xì)化環(huán)節(jié)管理，強化護理薄弱環(huán)節(jié)，提高護理安全質(zhì)量護理交接班是護士臨床工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，我科改變思路，從交班者自我檢查的方式變?yōu)榻影嗾弑砀窨己耸浇唤?，從患者?0知曉”、關(guān)注重點、管道、皮膚、物品、家屬特殊要求等方面逐項檢查，效果良好，特別是低年資護士普遍反映，考核式交接使其接班更為自信，減少了漏項和護理風(fēng)險。

ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用較為常見，鎮(zhèn)靜過度會延長機械通氣時間、增高呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和形成深靜脈血栓以及增加病死率，鎮(zhèn)靜不足則是非計劃拔管的發(fā)生原因之一[5]。因此，對患者進(jìn)行相對精確的疼痛評估非常重要，是決定鎮(zhèn)痛治療方案的重要組成部分。但對于機械通氣患者，由于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的作用、語言溝通能力和行動能力的喪失及認(rèn)知障礙使得疼痛自主評估不能完成，從而導(dǎo)致多數(shù)患者的疼痛程度被低估或鎮(zhèn)痛不全。我科采用鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)和鎮(zhèn)痛評分，培訓(xùn)護士掌握量表的使用注意事項，關(guān)注患者鎮(zhèn)痛效果，及時調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量，減少患者的并發(fā)癥。

在此次PDCA循環(huán)管理模式的運用中，提高了護理團隊的凝聚力和協(xié)作性，形成了4項標(biāo)準(zhǔn)化指引，使護理工作更為科學(xué)規(guī)范?？傊?，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式有效預(yù)防管道護理不良事件的頻發(fā)性，提高護理質(zhì)量，保證治療效果，真正使患者受益，值得在臨床推廣。

[1]Kiekkas P,Aretha D,Panteli E,et al.Unplanned extubation in critically ill adults:clinical review[J].Nurs Crit Care,2013,18(3):123-134.

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[4]莊曉艷,許勤,朱姝芹,等.身體約束失效風(fēng)險評估與管理對策的研究[J].中華護理雜志,2014,49(7):816-820.

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(本文編輯劉學(xué)英)

518052深圳市深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

何彬:女，本科，護師

2015-10-21)