賴紅花　林麗荘

?

多站式護(hù)理質(zhì)控對護(hù)理文書書寫質(zhì)量提高的影響

賴紅花林麗荘

目的： 探討多站式護(hù)理質(zhì)控對護(hù)理文書書寫質(zhì)量提高的影響。方法： 選擇2013年1月～2015年1月我院收治的內(nèi)科患者200例，隨機(jī)等分為對照組和觀察組，觀察組實(shí)施多站式護(hù)理文書書寫質(zhì)量干預(yù)；對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制，比較兩組護(hù)理差錯(cuò)事件及護(hù)理糾紛發(fā)生情況、護(hù)理滿意度及護(hù)理文書書寫得分情況。結(jié)果： 觀察組發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)事件及護(hù)理糾紛的比例明顯低于對照組(P<0.05)，患者對護(hù)理滿意度高于對照組(P<0.05)，護(hù)理文書書寫得分高于對照組(P<0.05)。結(jié)論：多站式護(hù)理文書書寫質(zhì)量干預(yù)，有效提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，提高患者對護(hù)理工作的認(rèn)可度，減少了醫(yī)療糾紛。

多站式；護(hù)理質(zhì)控；文書書寫doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.042

隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，人們的法制意識在逐步提高，尤其處于當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系相對緊張的時(shí)期[1]，規(guī)范的醫(yī)療文書，是醫(yī)療過程中最具法律效應(yīng)的資料[2]。針對護(hù)理工作，如何有效提高護(hù)士護(hù)理文書書寫質(zhì)量，在維持護(hù)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛方面具有重要價(jià)值[3]。多站式護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制主要是由科室護(hù)士長為中心，組建護(hù)理文書質(zhì)量控制小組，并設(shè)立專職護(hù)理文書質(zhì)量監(jiān)管員，進(jìn)行多環(huán)節(jié)把關(guān)[4]。作為護(hù)理文書質(zhì)量控制的一種方法及手段，本院采用多站式護(hù)理質(zhì)控對護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行多層次管理，以更好地提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年1月～2015年12月本院收治內(nèi)科患者200例，隨機(jī)等分為對照組和觀察組，觀察組實(shí)施多站式護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制，對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制。觀察組中男50例，女50例；年齡50～75歲，平均(63.2±2.8)歲；病程5～15年，平均(8.1±0.2)年；入住本院次數(shù)1～11次，平均(4.1±0.3)次；此次住院時(shí)間3～16 d，平均(5.3±0.3)d。對照組中男49例，女51例；年齡50～75歲，平均(63.3±2.9)歲；病程5～15年，平均(8.2±0.3)年；入住本院次數(shù)1～11次，平均(4.0±0.3)次；此次住院時(shí)間3～16 d，平均(5.4±0.3)d。兩組性別、年齡、病程、入住本院次數(shù)及此次住院時(shí)間等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組采用常規(guī)管理方法，觀察組采用多站式護(hù)理文書質(zhì)量控制方法，具體如下：

1.2.1組織機(jī)構(gòu)設(shè)立首先需要建立護(hù)理文書質(zhì)量控制管理小組，其中護(hù)士長任組長，領(lǐng)班護(hù)士任小組長，護(hù)理質(zhì)量控制員任組員。通過全員教育促使科室所有護(hù)理人員認(rèn)識到護(hù)理的文書是護(hù)理工作對患者病情過程的詳細(xì)觀察與記錄，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)院護(hù)理管理水平的體現(xiàn)。護(hù)士長根據(jù)科室護(hù)理人員工作經(jīng)驗(yàn)、工作能力等進(jìn)行分層次管理，組建護(hù)理文書質(zhì)量控制小組，護(hù)士長全權(quán)把關(guān)，小組長分層具體管理，并由護(hù)理文書質(zhì)量控制監(jiān)控員對護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行逐一查閱并歸檔管理，所有護(hù)理文書的書寫工作均嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政主管部門設(shè)定的醫(yī)療文件書寫規(guī)范進(jìn)行。

1.2.2制定相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士長需要對質(zhì)控護(hù)理員工作能力進(jìn)行定期考核，分別針對在架病例及歸檔病歷進(jìn)行定期檢查，并嚴(yán)格按照衛(wèi)生主管部門關(guān)于護(hù)理文書病歷書寫規(guī)范進(jìn)行，根據(jù)科室收治病歷特點(diǎn)及患者疾病特征等制定相關(guān)護(hù)理文書書寫評分標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)針對運(yùn)行病歷，要求其合格率達(dá)到95%以上，歸檔病歷合格率則要求達(dá)到100%，對于每份病歷的護(hù)理質(zhì)控評分得分上，護(hù)理文書質(zhì)量控制員及護(hù)士長所占權(quán)重分別為50%，并將所得考核結(jié)果與科室護(hù)理質(zhì)量年終績效考核標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合。

1.3 多站式管理具體模式及相關(guān)人員職責(zé)

1.3.1多站式管理組長即科護(hù)士長職責(zé)護(hù)士長需要對運(yùn)行病歷及歸檔病歷定期進(jìn)行抽樣管理，作為多站式管理的首要環(huán)節(jié)，其重點(diǎn)應(yīng)關(guān)注護(hù)理體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單、首次護(hù)理記錄單、一般患者護(hù)理記錄單以及危重患者護(hù)理記錄書寫整體質(zhì)量。進(jìn)行質(zhì)量管理時(shí)以內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，記錄及時(shí)、完整，文字書寫工整且字跡清晰、語句通順為標(biāo)準(zhǔn)，要求每張護(hù)理記錄單均做到以上標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)由高年資護(hù)理人員對護(hù)理書寫文書進(jìn)行審核并對不當(dāng)之處進(jìn)行適當(dāng)修改。對于搶救患者的護(hù)理記錄要求在搶救結(jié)束后6 h內(nèi)完成書寫，同時(shí)要加以標(biāo)注。針對所發(fā)現(xiàn)的問題，需要認(rèn)真及時(shí)地進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)所得檢查結(jié)果將其與年度考核相關(guān)聯(lián)，確保首站護(hù)理文書書寫質(zhì)控把關(guān)。

1.3.2護(hù)理文書質(zhì)量控制小組長即領(lǐng)班護(hù)士職責(zé)領(lǐng)班護(hù)士要定期抽查護(hù)理文書書寫情況，作為多站式護(hù)理文書管理的第2環(huán)節(jié)，應(yīng)于每季度定期對科室護(hù)理文書書寫情況進(jìn)行檢查，尤其是針對歸檔病歷，進(jìn)行抽樣檢查。重點(diǎn)在于護(hù)理文書方面的書寫，護(hù)理相關(guān)記錄以及三測單的書寫以及執(zhí)行醫(yī)囑過程中的護(hù)理簽名情況等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出修改意見，同時(shí)督促相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行及時(shí)改進(jìn)。

1.3.3護(hù)理文書質(zhì)量控制員工作職責(zé)質(zhì)控員需對科室運(yùn)行病歷及歸檔病歷作出全面的檢查，作為多站式護(hù)理文書質(zhì)量管理第3環(huán)節(jié)，也是最基層環(huán)節(jié)。需對全科全年病歷均進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)向質(zhì)控小組長及組長匯報(bào)，以便更好的加強(qiáng)對護(hù)理文書書寫質(zhì)量的控制。總結(jié)全科護(hù)理文書書寫存在問題、提出解決方案，減少造成醫(yī)療安全與糾紛的隱患，確保環(huán)節(jié)質(zhì)控有效性，提高對醫(yī)療安全及法律意識的嚴(yán)肅性，強(qiáng)調(diào)執(zhí)行護(hù)理規(guī)范的嚴(yán)格性，從而加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量與安全管理。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組護(hù)理差錯(cuò)事件及護(hù)理糾紛發(fā)生情況、護(hù)理滿意度、干預(yù)前后兩組護(hù)理文書書寫得分情況。其中護(hù)理文書書寫質(zhì)量得分有護(hù)士長進(jìn)行評價(jià)，總分100分，按照病歷書寫情況進(jìn)行評分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料比較使用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組護(hù)理差錯(cuò)事件及護(hù)理糾紛發(fā)生情況比較 (表1)

表1　兩組患者差錯(cuò)事件及護(hù)理糾紛發(fā)生情況比較　例(%)

2.2兩組患者對護(hù)理滿意度比較(表2)

表2　兩組患者對護(hù)理滿意情況比較(例)

2.3對兩組患者護(hù)理文書書寫得分情況比較(表3)

表3　對兩組患者的護(hù)理文書書寫得分情況比較(分，±s)

注：兩組患者干預(yù)前后護(hù)理文書書寫得分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)以及組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

3　討　論

護(hù)理文書的書寫由多個(gè)環(huán)節(jié)組成，有效提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量與水平是提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)[5]。多站式護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制不但可強(qiáng)化各環(huán)節(jié)中的護(hù)理管理質(zhì)量，還能提高護(hù)理管理者及時(shí)正確的對護(hù)理文書進(jìn)行相關(guān)檢查與指導(dǎo)，確保護(hù)理文書書寫的真實(shí)有效性、準(zhǔn)確性及時(shí)效性，提高護(hù)理相關(guān)人員的法律意識[6]。

觀察組實(shí)施多站式護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制，主要涵蓋運(yùn)行病歷及所有的歸檔病歷[7]，有效地發(fā)揮了護(hù)士長的管理作用，提高了領(lǐng)班護(hù)士對病歷質(zhì)量控制的嚴(yán)格把關(guān)能力[8]，鍛煉了護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制員針對病歷監(jiān)控的能力[9]，在實(shí)際工作中采用多環(huán)節(jié)、多層次的分級別多站式管理，取得良好實(shí)際應(yīng)用效果[10]。觀察組發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)事件及護(hù)理糾紛的比例低于對照組?？赡芘c觀察組實(shí)施的多站式管理在人員配備上，盡量調(diào)整護(hù)理人員與編制床位之間的比例，以切實(shí)保證護(hù)理文書書寫時(shí)效性及提高書寫質(zhì)量，每班做好交班工作，并落實(shí)到責(zé)任人，從而解決了護(hù)理文書書寫質(zhì)量檢查工作面臨的范圍廣、項(xiàng)目多、耗時(shí)長等問題[11]，同時(shí)提高了患者對護(hù)理滿意度。這可能與對護(hù)理文書書寫各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，針對運(yùn)行病歷及歸檔病歷認(rèn)真進(jìn)行檢查與質(zhì)量控制，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理文書書寫中存在的相關(guān)問題，且提出解決問題的方案[12]有關(guān)。通過護(hù)士長與領(lǐng)班護(hù)士針對病歷的現(xiàn)場督導(dǎo)與抽查能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題[13]，并將其解決于萌芽狀態(tài)，減少與醫(yī)師記錄不相符所存在的矛盾，促使護(hù)理記錄得到客觀準(zhǔn)確表達(dá)，有效地提高了護(hù)理文書書寫質(zhì)量[14]。針對護(hù)理文書書寫質(zhì)量整體研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組護(hù)理文書書寫得分顯著高于對照組，進(jìn)一步證實(shí)使用多站式護(hù)理文書書寫質(zhì)量干預(yù)，有效地提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，提高患者對護(hù)理工作的認(rèn)可度，減少醫(yī)療糾紛。

[1]李俊.多站式考核題庫在護(hù)理高職生實(shí)習(xí)前準(zhǔn)備中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理教育,2015,12(8):584-586.

[2]楊秀紅,蔣濤,李玉紅.多站式考核在院前急救護(hù)士培訓(xùn)中的實(shí)施[J].新疆醫(yī)學(xué), 2015,8(15):107-108.

[3]King A, Long L, Lisy K.Effectiveness of team nursing compared with total patient care on staff wellbeing when organizingnursing work in acute care wards: a systematic review[J].JBI Database System Rev Implement Rep,2015,13(11):128-168.

[4]Zimmerman S, Cohen LW, Scales K,et al.Pneumonia Identification Using Nursing Home Records[J].Res Gerontol Nurs,2015,28(12):1-6.

[5]阮鶴瑞,趙妮娜,蘇曉津,等.歸檔病案質(zhì)控中護(hù)理文書缺陷及對策[J].中國病案,2014,15(10):35-37.

[6]朱海英.護(hù)理文書質(zhì)控中實(shí)施層級管理的效果分析[J].中醫(yī)藥管理雜志,2015,23(8):161-163.

[7]劉朝霞,高瓊.護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)格化管理的實(shí)施[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(1):69-70.

[8]Palagyi A, Keay L, Harper J,et al.Barricades and brickwalls - a qualitative study exploring perceptions of medication use and deprescribing in long-term care[J].BMC Geriatr,2016,16(1):15.

[9]尹瓊?cè)A.三級質(zhì)控模式在老年患者安全護(hù)理管理中的應(yīng)用效果[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2014,11(2):107-108.

[10]尹 茹,班春花.淺談強(qiáng)化質(zhì)控管理對提高護(hù)理文書的重要性[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,15(29):154-155.

[11]劉明秀,陳純友,姜廣榮.加強(qiáng)院級護(hù)理質(zhì)控管理的實(shí)踐與效果評價(jià)[J].當(dāng)代護(hù)士,2014(3):185-187.

[12]曲洪翠,闞學(xué)巧,孫霞.質(zhì)控小組管理模式在手術(shù)室護(hù)理管理中的應(yīng)用效果評價(jià)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(29):99-101.

[13]祝霞君,繆小紅,周 瑛,等.質(zhì)控本聯(lián)合圖片記錄法在產(chǎn)科護(hù)理文書質(zhì)控中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué)教育,2014,13(6):22-58.

[14]Hunter JC, Mu Y, Dumyati GK,et al.Burden of Nursing Home-Onset Clostridium difficile Infection in the United States: Estimates of Incidence and Patient Outcomes[J].Open Forum Infect Dis,2016,3(1):196.

(本文編輯劉學(xué)英)

Effects of multi-station nursing quality control on improvement of nursing record writing

LAI Hong-hua,LIN Li-zhuang

(Shiqi Suhuazan Hospital of Zhongshan city,Zhongshan528400)

Objective:To discuss effects of multi-station nursing quality control on improvement of nursing record writing. Methods: Selected 200 cases of medical patients accepted by our hospital from January 2013 to January 2015, and randomly divided them into control group and observation group equally. Observation group received multi-station quality intervention in nursing record writing, while control group received usual quality control over nursing record writing. Then nursing errors, nursing disputes, nursing satisfaction degrees and scores of nursing record writings were compared between two groups. Results: Occurrence rates of nursing error and nursing dispute in observation group were obviously smaller than those of control group(P<0.05), and observation group had higher nursing satisfaction degree(P<0.05), and higher score of nursing record writing(P<0.05)than control group. Conclusion: Multi-station quality intervention in nursing record writing can effectively improve nursing record writing quality, increase patients' recognition degrees for nursing services and reduce medical disputes.

Multi-station;Nursing quality control; Record writing

528400中山市廣東省中山市石岐蘇華贊醫(yī)院質(zhì)控科

賴紅花:女，大專，主管護(hù)師

2016-02-03)