張華娟　王華軍　李子俊　宋　希

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運(yùn)用品管圈提高病區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌患者防控措施落實(shí)率

張華娟王華軍李子俊宋希

目的：探討開(kāi)展品管圈對(duì)落實(shí)多重耐藥菌患者防控措施的影響。方法：我院2014年5月～2015年1月成立品管圈小組，對(duì)病區(qū)醫(yī)務(wù)人員落實(shí)多重耐藥菌患者防控措施的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，分析防控措施未落實(shí)的主要因素，確定改善重點(diǎn)，設(shè)定目標(biāo)，對(duì)主要因素進(jìn)行原因分析，制定對(duì)策并實(shí)施。應(yīng)用評(píng)價(jià)表比較品管圈活動(dòng)前后的落實(shí)效果。結(jié)果：品管圈活動(dòng)后多重耐藥菌患者的防控措施落實(shí)率由改善前的92%提高到98%。結(jié)論：開(kāi)展品管圈活動(dòng)是提高病區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌患者防控措施落實(shí)率的有效管理方法。

多重耐藥菌；防控措施；品管圈doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.041

多重耐藥菌(MDRO)是指對(duì)臨床使用的3類(lèi)或者3類(lèi)以上的抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌[1]，多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染復(fù)雜、難治，常威脅患者的生命安全，給醫(yī)院帶來(lái)醫(yī)療負(fù)擔(dān)也給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以加強(qiáng)多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要任務(wù)之一。落實(shí)隔離措施是預(yù)防與控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)流行和爆發(fā)的有效方法[2]。品管圈(QCC)是指由在相同、相近或有互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一組的活動(dòng)團(tuán)隊(duì),通過(guò)全體合作、集思廣益,按照一定的活動(dòng)程序,靈活運(yùn)用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管方法,來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題[3]。我院消化科開(kāi)展以“提高病區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌患者防控措施落實(shí)率”為主題的品管圈活動(dòng)，現(xiàn)將活動(dòng)效果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年5月～2015年1月我院消化內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員有專(zhuān)科醫(yī)師8名，輪科醫(yī)師(實(shí)習(xí))15名，定編護(hù)士15名，輪科護(hù)士(實(shí)習(xí))9名，陪護(hù)工人2名，清潔工人2名。病區(qū)常見(jiàn)的多重耐藥菌為產(chǎn)超廣譜的β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌：大腸埃希氏菌/肺炎克雷伯菌；泛耐藥的銅綠假單胞菌。多重耐藥菌常見(jiàn)的檢出部位為血液、呼吸道、泌尿道、膽道。

1.2方法

1.2.1組圈圈成員共10名，圈長(zhǎng)由病區(qū)感控護(hù)士擔(dān)任，由病區(qū)主任和護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任指導(dǎo)員。圈名為“護(hù)航小組”。

1.2.2選定主題全體成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法提出了需要改善的問(wèn)題，通過(guò)“距陣圖”法提取小組的活動(dòng)課題。按改善的要求度和小組能力為評(píng)價(jià)要點(diǎn)，依照最高分5分、普通3分、最低1分進(jìn)行評(píng)分。得分最高的選題為本次活動(dòng)的主題。

1.2.3現(xiàn)況調(diào)查將病區(qū)的專(zhuān)科醫(yī)師/護(hù)士、輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師/護(hù)士、研修生、實(shí)習(xí)生、清潔工人、陪護(hù)工人列為研究對(duì)象，根據(jù)“多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)”制定百分制的多重耐藥菌患者隔離防控措施評(píng)價(jià)表，并應(yīng)用該表采用主動(dòng)隱蔽式觀察方法調(diào)查研究對(duì)象對(duì)多重耐藥菌患者防控措施的執(zhí)行情況。

1.2.4目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值+[(100-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈員能力]×100%。

1.2.5原因分析經(jīng)過(guò)全體圈員頭腦風(fēng)暴分析，使用魚(yú)骨圖通過(guò)人、物、法、環(huán)4個(gè)方面進(jìn)行原因分析，找出了3個(gè)末端因素即缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)，科室沒(méi)有具體指引，通知未落實(shí)到個(gè)人，見(jiàn)圖1。并運(yùn)用特性要素表對(duì)4個(gè)末端因素因進(jìn)行逐一驗(yàn)證，從中找出2個(gè)主要因素，分別是缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)和防控措施執(zhí)行不到位，根據(jù)這兩個(gè)主要因素制定對(duì)策。

圖1　醫(yī)務(wù)人員防控措施未落實(shí)原因分析魚(yú)骨圖

1.2.6對(duì)策實(shí)施

1.2.6.1制定防控流程根據(jù)“多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)”制定消化科多重耐藥菌患者的護(hù)理指引，制定了消化科多重耐藥菌患者的防控流程。

1.2.6.2崗位職責(zé)精細(xì)化建立科主任第一負(fù)責(zé)制，組織全體醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)耐藥菌的基礎(chǔ)知識(shí)，促進(jìn)掌握多重耐藥菌控制技術(shù)及控制方法；醫(yī)師及時(shí)開(kāi)出隔離醫(yī)囑，合理使用抗菌藥物；護(hù)士長(zhǎng)每天檢查督促科室全體醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生及隔離措施的落實(shí)；責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)隔離措施。

1.2.6.3落實(shí)多重耐藥菌患者的登記制度辦公室的動(dòng)態(tài)欄目表增設(shè)多重耐藥菌患者的信息，將多重耐藥菌患者列入每天晨會(huì)交班內(nèi)容當(dāng)中，護(hù)士做好床邊交接班，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)告知病區(qū)的工勤人員，務(wù)求工作人員人人知曉病區(qū)多重耐藥菌患者。

1.2.6.4培訓(xùn)方式多樣化(1)采用多媒體培訓(xùn)。(2)請(qǐng)防護(hù)措施落實(shí)較好的同事做經(jīng)驗(yàn)分享。(3)進(jìn)行全員理論考核。(4)結(jié)合案例進(jìn)行討論分析。

1.2.6.5規(guī)范對(duì)多重耐藥菌患者的護(hù)理(1)患者管理方面。主管醫(yī)師負(fù)責(zé)告知患者感染情況，護(hù)士負(fù)責(zé)患者的健康宣教，限制患者活動(dòng)，有條件時(shí)單間隔離，無(wú)條件時(shí)盡量將同種病源感染者集中隔離。(2)環(huán)境、醫(yī)療用品管理方面。診療物品專(zhuān)用，用后消毒處理，不能專(zhuān)人專(zhuān)用的物品每次使用后擦拭消毒，高頻接觸的物體每天至少兩次擦拭消毒；手衛(wèi)生設(shè)施充足并且方便使用；所有醫(yī)療活動(dòng)和患者自身產(chǎn)生的垃圾均視為醫(yī)療垃圾，用雙層醫(yī)療垃圾袋打包后處理。(3)醫(yī)務(wù)人員方面，嚴(yán)格執(zhí)行“醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范”和無(wú)菌技術(shù)操作原則以及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，多重耐藥菌患者所有治療和護(hù)理安排在最后執(zhí)行或單獨(dú)進(jìn)行。(4)多重耐藥菌患者離開(kāi)科室進(jìn)行手術(shù)、檢查、轉(zhuǎn)科必須做好連續(xù)性的防護(hù)措施，與對(duì)方科室做好交接班。

1.2.7續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)前3個(gè)月內(nèi)多重耐藥菌患者防控措施落實(shí)情況進(jìn)行第一輪效果確認(rèn)：活動(dòng)兩個(gè)月后落實(shí)率達(dá)96.50%，達(dá)到目標(biāo)值，活動(dòng)后第3個(gè)月又回落到94.00%。針對(duì)這種現(xiàn)象，繼續(xù)查找原因，再次使用魚(yú)骨圖進(jìn)行新一輪的原因分析(圖2)，最后將目標(biāo)鎖定在工勤人員身上。調(diào)查工作人員多重耐藥菌患者防控措施落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)7個(gè)不良條數(shù)中工勤人員占6個(gè)，輪科醫(yī)師1個(gè)。找出問(wèn)題后，針對(duì)工勤人員非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，文化程度低進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，并設(shè)專(zhuān)人跟進(jìn)執(zhí)行情況；針對(duì)工勤人員流動(dòng)性大、更換頻繁等現(xiàn)象，立即與總務(wù)科溝通協(xié)商解決此問(wèn)題。規(guī)范多重耐藥菌患者的用物配備，專(zhuān)人跟進(jìn)落實(shí)情況。

圖2　第二輪醫(yī)務(wù)人員防控措施未落實(shí)原因分析魚(yú)骨圖

2　結(jié)　果

2.1有形成果2014年12月我們進(jìn)行了第二輪的效果確認(rèn)，對(duì)11月、12月多重耐藥菌患者防控措施落實(shí)情況進(jìn)行調(diào)查評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)活動(dòng)后多重耐藥菌患者防控措施落實(shí)率為98.00%，顯著超過(guò)了目標(biāo)值。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的鞏固實(shí)施，我科的多重耐藥菌防控情況良好。我科又將措施鞏固和標(biāo)準(zhǔn)化，印制“科室多重耐藥菌患者護(hù)理指引”和“清潔工作指引”，將該指引列入新入科人員的入科培訓(xùn)內(nèi)容中，并將執(zhí)行情況作為優(yōu)質(zhì)護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一。

2.2無(wú)形成果品管圈活動(dòng)后，圈員在質(zhì)量意識(shí)、服務(wù)意識(shí)、QC意識(shí)、個(gè)人能力、團(tuán)隊(duì)精神方面均有提高，見(jiàn)圖3。

圖3　無(wú)形成果雷達(dá)圖

3　討　論

落實(shí)防控措施可以有效降低多重耐藥菌醫(yī)院感染率[4],而醫(yī)護(hù)人員對(duì)多重耐藥菌感染患者實(shí)施消毒隔離措施的現(xiàn)狀不容樂(lè)觀[5]，在品管圈活動(dòng)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)要提高病區(qū)醫(yī)務(wù)人員防控工作的執(zhí)行力首先要進(jìn)行分層次的培訓(xùn)來(lái)提高全體的防控意識(shí)，其次是管理者的重視，物資配備充足，病區(qū)多重耐藥菌患者的信息應(yīng)及時(shí)通知到每個(gè)工作人員，還要有病區(qū)的防控流程和具體的工作指引。有調(diào)查研究提示反復(fù)的培訓(xùn)能增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌患者的隔離意識(shí)[6]，在我們的品管圈活動(dòng)過(guò)程中的到證實(shí)。

病區(qū)的多重耐藥菌患者的隔離防控除了涉及患者及家屬、醫(yī)師、護(hù)士以外，還有陪護(hù)工人、保潔工人等工勤人員。工勤人員多來(lái)自農(nóng)村、文化程度偏低，缺乏醫(yī)院感染知識(shí)和自我防護(hù)意識(shí)，而且他們接觸患者的分泌物、體液和排泄物，存在導(dǎo)致自身感染或成為傳播媒介的隱患。在品管圈活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)工勤人員對(duì)多重耐藥菌患者的防控措施落實(shí)較差，針對(duì)工勤人員的特殊情況，通過(guò)反復(fù)的運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言對(duì)他們進(jìn)行培訓(xùn)，并設(shè)專(zhuān)人跟進(jìn)培訓(xùn)效果和現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，還為他們提供充足的一次性手套、口罩、隔離衣和專(zhuān)用的清潔消毒工具。對(duì)策實(shí)施后效果明顯，在清潔消毒工具專(zhuān)人專(zhuān)用、正確配置消毒液和正確使用防護(hù)用品方面改善明顯。

綜上所述，開(kāi)展品管圈能夠有效提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥患者的防控措施落實(shí)率，有效隔離是降低多重耐藥菌患者的交叉感染的重要保障。開(kāi)展品管圈活動(dòng)是多重耐藥菌患者管理有效的方法。

[1]王曉青.住院患者多重耐藥菌感染情況的分析及護(hù)理對(duì)策[J].解放軍護(hù)理雜志，2010,27(5)：753-755.

[2]蔡燕，劉敏.多重耐藥菌控制措施落實(shí)查檢單的設(shè)計(jì)及臨床應(yīng)用效果觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(1):204-205.

[3]劉庭芳,劉勇.中國(guó)醫(yī)院品管圈操作手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:12.

[4]梁靜，矯玲，宮慶月，等.落實(shí)防控措施降低多重耐藥菌醫(yī)院感染率[J].中國(guó)感染控制雜志，2015,14(2)：114-123.

[5]張友平，鐘華蓀，黎明，等.醫(yī)護(hù)人員對(duì)多重耐藥菌感染患者實(shí)施消毒隔離措施的現(xiàn)狀調(diào)查[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012,11(1)：18-19.

[6]胡玲.護(hù)理人員掌握多重耐藥菌患者隔離措施的調(diào)查分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010,7(8)：124-126.

(本文編輯劉學(xué)英)

Application of quality control circle in increasing implementation rate of prevention and control measures by ward staff for patients with multidrug-resistant organism

ZHANG Hua-juan,WANG Hua-jun，LI Zi-jun,et al

(Guangdong General Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences, Guangzhou510080)

Objective:To discuss effects of quality control circle on the implementation of prevention and control measures for patients with multidrug-resistant organism. Methods: Set up a quality control circle group in our hospital from May 2014 to January 2015, to investigate current implementation situation of prevention and control measures by ward staff for patients with multidrug-resistant organism, analyze main factors causing unimplemented prevention and control measures, determine key points to be improved, set goals, analyze causes of main factors and provide and launch corresponding solutions. Used assessment forms to compare implementation status before and after activities of quality control circle. Results: After activities of quality control circle, the implementation rate of prevention and control measures for patients with multidrug-resistant organism was increased from 92% to 98%. Conclusion: To carry out activities of quality control circle is an effective way to increase implementation rate of prevention and control measures by ward staff for patients with multidrug-resistant organism.

Multidrug-resistant organism.; Prevention and control measures; Quality control circle

510080廣州市廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院消化內(nèi)科

張華娟:女，本科，主管護(hù)師

2015-10-14)