彭麗俠

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損傷控制性理論在腹部外傷中的應(yīng)用

彭麗俠

目的：探討損傷控制性理論對(duì)腹部外傷患者救治成功率及預(yù)后的影響。方法：選取2013年5月～2015年5月本院收治的84例腹部外傷患者為研究對(duì)象，并隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)性急救護(hù)理；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用損傷控制性理論實(shí)施護(hù)理。對(duì)比兩組患者救治效果及預(yù)后情況。結(jié)果：觀察組救治成功率高于對(duì)照組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組干預(yù)后序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分、創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分低于對(duì)照組(均P<0.05)。觀察組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腸道蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間及平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：損傷控制性理論能有效促進(jìn)腹部外傷患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，降低患者并發(fā)癥，促進(jìn)患者預(yù)后。

損傷控制理論；腹部外傷；救治成功率；預(yù)后doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.013

嚴(yán)重腹部外傷患者由于存在全身多臟器功能損傷，患者病情進(jìn)展快，并發(fā)癥發(fā)生率高，預(yù)后效果差，死亡率高，因此積極提高嚴(yán)重腹部外傷患者診治水平對(duì)提高患者救治成功率，促進(jìn)患者預(yù)后具有積極的意義[1-2]。研究表明[3]，在創(chuàng)傷后早期有效控制各種原發(fā)性創(chuàng)傷、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，將有利于患者安全平穩(wěn)地度過(guò)創(chuàng)傷急性反應(yīng)期，提高患者救治成功率。損傷控制外科急救技術(shù)在嚴(yán)重創(chuàng)傷性救治中對(duì)降低患者并發(fā)癥，提高患者救治成功率具有重要的作用[4]。本研究將探討損傷控制性理論對(duì)腹部外傷患者救治成功率及預(yù)后的影響，旨在為外科創(chuàng)傷性治療患者臨床護(hù)理提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年5月～2015年5月選取本院收治的84例腹部外傷患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲。(2)入院時(shí)均經(jīng)CT或MRI等檢查確診為嚴(yán)重性腹部外傷。(3)創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)>16分。(4)均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全、送院途中死亡、合并多器官功能衰竭、合并多發(fā)性腫瘤患者。將患者隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組中男24例，女18例；年齡18～74歲，平均(48.90±3.21)歲；損傷類型：閉合性損傷22例，高空處墜落傷12例，擠壓傷4例，開(kāi)放性損傷4例。觀察組中男22例，女20例；年齡18～78歲，平均(49.21±3.81)歲；損傷類型：閉合性損傷20例，高空處墜落傷14例，擠壓傷5例，開(kāi)放性損傷3例。兩組患者性別、年齡、損傷部位等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組采用專科救治模式對(duì)患者實(shí)施救治，當(dāng)急診室接到求救電話趕赴現(xiàn)場(chǎng)后，立刻為患者進(jìn)行抗休克、呼吸支持等治療，為患者建立靜脈通道，對(duì)受傷部位進(jìn)行包扎后立即將患者送至醫(yī)院救治，送院途中給予患者心電監(jiān)護(hù)?；颊咚驮汉蟾鶕?jù)病情行輔助檢查，綜合性評(píng)估患者病情后轉(zhuǎn)至相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診，確診后轉(zhuǎn)至相關(guān)?？?，并由?？漆t(yī)師對(duì)患者進(jìn)行后期治療，對(duì)于符合手術(shù)指征者由?？漆t(yī)師對(duì)其實(shí)施手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后回到病房進(jìn)一步監(jiān)護(hù)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用損傷控制性理論實(shí)施護(hù)理，具體措施如下：(1)建立良好的靜脈通路。選擇遠(yuǎn)離受傷部位進(jìn)行靜脈穿刺，對(duì)于腹部受傷患者應(yīng)選擇上肢靜脈或頭部靜脈穿刺，一條用于備用藥物，一條用于快速補(bǔ)液。在靜脈穿刺困難時(shí)，應(yīng)果斷對(duì)患者行中心靜脈穿刺置管，并在周圍靜脈、頸內(nèi)、鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管。(2)監(jiān)測(cè)生命體征。監(jiān)測(cè)患者生命體征，建立有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，連續(xù)觀察血壓變化，密切監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓、尿量、血?dú)馇闆r。嚴(yán)格記錄體液輸入、排出量，并及時(shí)采用堿性藥物糾正患者酸中毒，采用智能化輸液系統(tǒng)控制輸注速度。對(duì)于存在活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)的患者采用限制性液體復(fù)蘇法改善患者組織氧供。(3)保持呼吸道通暢。護(hù)士將患者頭部偏向一側(cè)，及時(shí)清除鼻腔內(nèi)、口腔內(nèi)的血液、嘔吐物及痰液，并給予患者足夠氧供，以提高患者機(jī)體組織血氧水平，同時(shí)給予患者氣管插管或氣管切開(kāi)并輔以呼吸機(jī)輔助治療。對(duì)于出現(xiàn)呼吸、心跳驟停的患者則給予人工呼吸或胸外心臟按壓。(4)復(fù)溫。由于受損機(jī)體產(chǎn)熱功能下降，患者開(kāi)腹后熱量大量散失，如果術(shù)中忽視了患者升溫則容易導(dǎo)致患者體溫偏低而引起各種并發(fā)癥。因此患者入手術(shù)室后應(yīng)將室內(nèi)溫度調(diào)整至30 ℃以上，迅速脫去患者濕的衣物，并采用干毛巾為患者擦干身體。(5)維護(hù)患者凝血功能?；颊呷胧液髴?yīng)為其建立穩(wěn)定的病理生理內(nèi)環(huán)境，并為患者輸注濃縮紅細(xì)胞、血小板及新鮮冷凍血漿10 U以上，確保血小板>100×109/L。護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)向醫(yī)師了解手術(shù)情況及引流管放置情況，移動(dòng)或翻身時(shí)，應(yīng)妥善固定引流管，避免打折、扭曲、滑脫及受壓，確保引流袋位置低于腹腔水平，防止引流液倒流。認(rèn)真觀察引流液顏色、性質(zhì)及量的變化，如果引流液顏色加深，引流量增大則提示患者可能出現(xiàn)活動(dòng)性出血，應(yīng)立刻通知醫(yī)師。(6)監(jiān)測(cè)腹部?jī)?nèi)壓。記錄患者腹圍情況，如腹圍每天增加2 cm則應(yīng)立刻提醒醫(yī)師；密切監(jiān)測(cè)頻率、形態(tài)、血氧飽和度情況，觀察患者減張縫合線是否出現(xiàn)脫落，是否出現(xiàn)膿液，如果發(fā)生感染則及時(shí)更換敷料。(7)營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理。密切監(jiān)測(cè)患者血脂、血糖、血胺、電解質(zhì)情況，防止患者代謝紊亂。當(dāng)患者胃腸功能逐漸恢復(fù)，出現(xiàn)腸鳴音、腸道蠕動(dòng)時(shí)，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)根據(jù)患者腸道耐受性及病情，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)制劑。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者救治成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腸道蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間及平均住院時(shí)間，以及序貫器官衰竭估計(jì)(SOFA)評(píng)分、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(APACHE II)評(píng)分、ISS評(píng)分。APACHE由急性生理學(xué)評(píng)分(APS)、年齡評(píng)分及慢性健康狀況評(píng)分(CPS)3部分組成[5],APS每項(xiàng)分值仍為0～4分,總分值0～60分，年齡分值0～6分，CPS 2～5分。APACHE的總分值為0～71分，分值越高患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。SOFA評(píng)分[6]總分為0～48分，分值越大患者生命體征越差，器官衰竭越嚴(yán)重。ISS評(píng)分[7]為0～75分，輕傷：ISS≤16分；重傷：ISS>16分；嚴(yán)重傷：ISS>25分。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者救治成功及并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表1)

表1　兩組患者救治成功及并發(fā)癥發(fā)生情況比較　例(%)

2.2兩組患者治療前后SOFA，APACHE II，ISS評(píng)分比較(表2)

表2　兩組患者治療前后SOFA，APACHE II，ISS評(píng)分比較(分，

注:兩組患者治療前后SOFA、APACHE II、ISS評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)，組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.3兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況對(duì)比(表3)

表3　兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況對(duì)比

注：1)為t值，2)為u值

3　討　論

嚴(yán)重腹部外傷多見(jiàn)于意外事件，是由兩個(gè)或以上部位出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，而其中任何損傷均可危及患者生命安全。研究表明[8-9]，傷后1 h為患者救治“黃金時(shí)間”，若把握這段時(shí)間對(duì)患者實(shí)施有效的救治對(duì)改善患者病情，降低患者病死率具有積極的意義。損傷控制性理論是一種復(fù)雜外科問(wèn)題應(yīng)急分期手術(shù)理念，其目的在于避免酸性中毒、體溫過(guò)低、凝血機(jī)制障礙相互促進(jìn)而引起的機(jī)體不可逆性損害[10]。損傷控制理論將初期手術(shù)看作是復(fù)蘇過(guò)程中的1個(gè)部分而非1個(gè)終結(jié)，同時(shí)認(rèn)為創(chuàng)傷后的預(yù)后是由患者機(jī)體功能決定的[11]。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷性患者圍手術(shù)期間應(yīng)用損傷控制理論實(shí)施干預(yù)將有助于降低患者術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

本研究對(duì)腹部外傷患者圍手術(shù)期間應(yīng)用損傷控制性理論實(shí)施干預(yù)，結(jié)果顯示,觀察組救治成功率高于對(duì)照組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組治療后SOFA評(píng)分、APACHE II評(píng)分、ISS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，從而表明損傷控制性理論將有助于提高腹部外傷患者救治成功率，改善患者預(yù)后。分析其可能原因：(1)低溫、酸性中毒、凝血功能障礙是引起多器官功能衰竭的主要誘因，而控制損傷性理論主張對(duì)危急重癥患者實(shí)施初期簡(jiǎn)化手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)室復(fù)蘇治療及再手術(shù)確定重建及修復(fù)，這種治療方案打破了對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者實(shí)施復(fù)雜性手術(shù)而導(dǎo)致的惡性循環(huán)，從而有助于改善治療結(jié)局[12]。(2)傳統(tǒng)治療方式對(duì)嚴(yán)重外傷治療的原則是先救命再治療外傷，而損傷控制性理論是先行液體復(fù)蘇及控制出血，并在院前急救時(shí)對(duì)傷口部位進(jìn)行結(jié)扎、加壓包扎及填塞紗布，以減少外出血，并建立靜脈通道液體復(fù)蘇，從而改善患者預(yù)后。觀察組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腸道蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間及平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，這提示損傷控制性理論能有效改善腹部外傷患者胃腸功能。相關(guān)研究指出[13]，當(dāng)機(jī)體損傷時(shí)，機(jī)體免疫系統(tǒng)將被激活，并大量產(chǎn)生炎癥因子，導(dǎo)致組織器官損傷，而外科手術(shù)作為創(chuàng)傷性治療會(huì)促使炎癥因子進(jìn)一步生成，進(jìn)而影響胃腸功能，而損傷控制理念能最大限度維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少組織損傷，因此有利于患者預(yù)后。

綜上所述，損傷控制性理論能有效促進(jìn)腹部外傷患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，降低患者并發(fā)癥，促進(jìn)患者預(yù)后。

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(本文編輯陳景景)

237005六安市安徽省六安市第二人民醫(yī)院手術(shù)室

彭麗俠:女，本科，護(hù)師

※外科護(hù)理

2015-09-03)