潘春芳　竇英茹　朱慶捷　肖媛媛　郭凌翔　單雪芹　鄭瑞強(qiáng)

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核查單對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束護(hù)理措施依從性的影響

潘春芳竇英茹朱慶捷肖媛媛郭凌翔單雪芹鄭瑞強(qiáng)

目的：探討呼吸相關(guān)性肺炎(VAP)集束護(hù)理措施核查單(checklists)對(duì)預(yù)防VAP集束護(hù)理措施依從性的影響。方法：選擇2014年6月～2015年6月入住ICU機(jī)械通氣時(shí)間>48 h的患者300例為研究對(duì)象，隨機(jī)等分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組常規(guī)使用VAP集束護(hù)理措施；試驗(yàn)組使用VAP集束護(hù)理措施checklists，專人記錄患者年齡、性別等一般情況和各項(xiàng)集束預(yù)防措施執(zhí)行情況，比較分析使用checklists對(duì)集束護(hù)理措施依從性的影響。結(jié)果：checklists能夠明顯提高VAP集束預(yù)防措施依從性，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：實(shí)施VAP集束護(hù)理措施checklists能提高VAP集束護(hù)理措施的依從性，降低VAP的發(fā)病率。

集束護(hù)理措施核查單；呼吸相關(guān)性肺炎；依從性doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.009

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指氣管插管或氣管切開患者機(jī)械通氣48 h或撤機(jī)拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是ICU內(nèi)接受機(jī)械通氣患者最常見(jiàn)的感染性疾病之一。隨著機(jī)械通氣技術(shù)在ICU的廣泛使用，如何有效預(yù)防VAP的發(fā)生成了大家重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題之一。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上采用VAP集束化管理方案[1]，以減少VAP的發(fā)生。但在臨床實(shí)踐中，VAP集束化管理方案并不總是能取得滿意的的臨床療效，其中醫(yī)護(hù)人員對(duì)VAP集束化管理方案的依從性可能是一個(gè)重要因素，而提高醫(yī)護(hù)人員的依從性可以改善臨床效果[2]。重癥醫(yī)學(xué)科核查單即根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)知識(shí)和所在重癥醫(yī)學(xué)科的特點(diǎn)，制定全面、通用的ICU每日工作清單，并根據(jù)工作清單核實(shí)工作落實(shí)情況，從而減少或避免臨床診治工作中的遺忘和失誤，使醫(yī)療質(zhì)量得到提高[3]。我科根據(jù)預(yù)防VAP的集束措施制成checklists，以提醒護(hù)理人員，從而提高各措施執(zhí)行的依從性，效果好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年6月～2015年6月入住ICU并且機(jī)械通氣時(shí)間>48 h的患者300例，隨機(jī)等分成對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組常規(guī)使用預(yù)防VAP集束護(hù)理措施，試驗(yàn)組采用checklists核查單預(yù)防VAP集束護(hù)理措施，進(jìn)行每日評(píng)估及目標(biāo)監(jiān)測(cè)。對(duì)照組男87例，女63例；年齡(58±10.0)歲；APACHE Ⅱ評(píng)分(18.25±5.28)分。試驗(yàn)組男81例，女69例；年齡(54.00±11.00)歲；APACHE Ⅱ評(píng)分(16.85±7.15)分。兩組在性別、年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組采用常規(guī)預(yù)防VAP集束護(hù)理措施，試驗(yàn)組采用checklists護(hù)理，具體為：(1)成立VAP預(yù)防小組，制定預(yù)防VAP集束護(hù)理措施checklists，對(duì)全科護(hù)理人員進(jìn)行checklists培訓(xùn)，掌握使用方法。(2)對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行一般情況的記錄。(3)由專人檢查并記錄兩組患者的各項(xiàng)集束護(hù)理措施即手衛(wèi)生、床頭抬高>30°、洗必泰口腔護(hù)理4次/日、持續(xù)聲門下吸引、密閉式吸痰、肢體加壓治療3次/日、氣囊壓力監(jiān)測(cè)6次/日的執(zhí)行情況。

1.3VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2013年制定的“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南”[4]VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為使用機(jī)械通氣≥48 h后或撤機(jī)拔管48 h內(nèi)，胸部X線影像可見(jiàn)新發(fā)生的或進(jìn)展性的肺部浸潤(rùn)陰影；同時(shí)具備下列條件之一：(1)外周血白細(xì)胞總數(shù)增高(>10．0×109/L或﹤4×109/L)。(2)體溫>38℃或<36℃。(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、ARDS、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。

1.4觀察指標(biāo)記錄患者的年齡、性別、診斷、APACHE-Ⅱ評(píng)分，總置管天數(shù)，機(jī)械通氣時(shí)間，手衛(wèi)生(每天觀察3次，每次每個(gè)患者觀察5個(gè)洗手指征)、床頭抬高>30℃(每天觀察3次)，并通過(guò)監(jiān)控錄像記錄每天肢體加壓治療、口腔護(hù)理、氣囊壓力監(jiān)測(cè)的次數(shù)(肢體加壓治療每天應(yīng)該3次，口腔護(hù)理每天4次，氣囊壓力監(jiān)測(cè)每天6次)，分別記錄各項(xiàng)措施的執(zhí)行次數(shù)，以達(dá)到應(yīng)該執(zhí)行次數(shù)的90%及以上為依從，未達(dá)到應(yīng)該執(zhí)行次數(shù)的90%為不依從。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者手衛(wèi)生、床頭抬高>30°及肢體加壓治療依從情況比較(表1)

表1　兩組患者手衛(wèi)生、床頭抬高>30°及肢體加壓治療依從情況比較(例)

2.2兩組患者口腔護(hù)理和氣囊壓力監(jiān)測(cè)依從情況比較(表2)

表2　兩組患者口腔護(hù)理和氣囊壓力監(jiān)測(cè)依從情況比較(例)

3　討　論

VAP是機(jī)械通氣患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，國(guó)內(nèi)外的發(fā)病率和病死率均較高。國(guó)外報(bào)道，VAP發(fā)病率為1.6～52.7‰機(jī)械通氣日，病死率為14%～50%；在我國(guó)VAP發(fā)病率為8.4～49.3‰機(jī)械通氣日，病死率為19.4～51.6%[4]。VAP可導(dǎo)致接受機(jī)械通氣患者的住院時(shí)間和ICU留治時(shí)間延長(zhǎng)，抗菌藥物使用增加，并導(dǎo)致重癥患者病死率增加，嚴(yán)重影響重癥患者的預(yù)后。因此，采取有效的措施預(yù)防VAP的發(fā)生，具有重要的臨床意義。

有研究顯示，高依從性的呼吸機(jī)集束化策略能有效降低VAP的發(fā)生率及改善患者疾病預(yù)后，臨床依從性是影響其有效性的顯著因素[5]。國(guó)外有報(bào)道在ICU僅通過(guò)提高醫(yī)護(hù)人員的依從性就可明顯減少VAP的發(fā)生[6]。重癥醫(yī)學(xué)核查單首創(chuàng)于美國(guó)，它的應(yīng)用使得重癥患者平均ICU停留時(shí)間由原來(lái)的2.2 d降至1.1 d，使導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率從2.7‰降至0[3]。

本研究參考美國(guó)堪薩斯州立大學(xué)附屬醫(yī)院ICU制訂的重癥醫(yī)學(xué)核查單，將預(yù)防VAP集束護(hù)理措施制成checklists，以提醒護(hù)理人員落實(shí)各項(xiàng)措施的執(zhí)行。結(jié)果顯示，使用checklists組患者手衛(wèi)生的依從性較對(duì)照組高，床頭抬高>30℃依從性和使用肢體氣壓治療依從性以及洗必泰口腔護(hù)理依從性氣囊壓力監(jiān)測(cè)依從性(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并且試驗(yàn)組的VAP發(fā)生率由9.3‰降至4.5‰ ，說(shuō)明使用Checklists提高了醫(yī)護(hù)人員的依從性，降低了VAP的發(fā)生率。這與吳玲玲[5]和Rello J[6]等的研究結(jié)果相似，checklists可以提高醫(yī)護(hù)人員的依從性，降低VAP的發(fā)生率，對(duì)預(yù)防VAP的發(fā)生有顯著的作用。

4　小　結(jié)

VAP是ICU內(nèi)發(fā)生率最高的感染類型，與患者機(jī)械通氣需求增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)和死亡率增高等有關(guān)。因此，降低VAP發(fā)生率是ICU醫(yī)院感染控制的重要目標(biāo)。研究表明采用核查單的方法可以有效提高護(hù)理人員實(shí)施各項(xiàng)集束護(hù)理措施的依從性，從而最大程度降低機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的概率。

[1]譚景予， 陳錦秀．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理力案的制訂與管理[J].中華護(hù)理雜志， 2011, 46(7) ：731-733.

[2]駱勇，賈文釵，王征.依從性表格法實(shí)施呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化管理的臨床療效[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11(4)：358-361.

[3]邱海波，劉大為.重癥醫(yī)學(xué)-2012[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：20.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南(2013)[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52(6)：1-20.

[5]吳玲玲，顧佳怡，金戀歡，等.呼吸機(jī)集束化策略依從性對(duì)ICU機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013,28(17):1-3.

[6]Rello J，Chastre J，Comaglia G，et a1．A EumpeaJl care bundle for management of ventilator．a(chǎn)ssociated pneumonia[J].J Crit Care，2011，26(1)：3-10．

(本文編輯劉學(xué)英)

225001揚(yáng)州市江蘇省蘇北人民醫(yī)院

潘春芳:女，本科，主管護(hù)師

竇英茹，女，本科，副主任護(hù)師

江蘇省蘇北人民醫(yī)院院級(jí)基金資助項(xiàng)目(yzucms201445)

2015-11-08)