杜　穎　劉　瑤　何清湖　龍　婷　江　華　王　瓊

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)管理與信息工程學(xué)院管理系，湖南長(zhǎng)沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)計(jì)財(cái)處，湖南長(zhǎng)沙410208；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)校長(zhǎng)辦公室，湖南長(zhǎng)沙410208

湖南省老年人就醫(yī)難現(xiàn)狀及對(duì)策研究

杜穎1劉瑤2何清湖3龍婷1江華1王瓊1

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)管理與信息工程學(xué)院管理系，湖南長(zhǎng)沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)計(jì)財(cái)處，湖南長(zhǎng)沙410208；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)校長(zhǎng)辦公室，湖南長(zhǎng)沙410208

目的探討湖南省老年人就醫(yī)難現(xiàn)狀及不同類別老年人“就醫(yī)難”的差異及影響因素。方法根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不同，采用多階段分層整群抽樣法，抽取湖南省株洲市、衡陽市、湘西自治州3個(gè)地區(qū)作為樣本，對(duì)調(diào)查地區(qū)60歲及以上老年人進(jìn)行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷600份，回收有效問卷589份。所有數(shù)據(jù)通過SPSS 22.0進(jìn)行錄入處理，對(duì)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果進(jìn)行多元有序Logistic回歸分析。結(jié)果老年人年齡越大，就醫(yī)方便性越差；農(nóng)村老年人就醫(yī)方便性（85.3%）顯著低于城市（94.7%）。在95%的置信水平下，老年人就醫(yī)滿意度受到年齡和文化程度兩個(gè)因素的顯著影響?！罢J(rèn)為自己病得不嚴(yán)重”（41.2%）和“去醫(yī)院太花錢”（28.2%）是湖南省老年人“就醫(yī)難”的關(guān)鍵影響因素。結(jié)論醫(yī)保報(bào)銷政策適當(dāng)向老年群體傾斜，關(guān)注獨(dú)居老人健康和就醫(yī)，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)一體化，以緩解老年人“就醫(yī)難”的問題。

老年人；就醫(yī)難；可及性；看病貴；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

［Abstract］Objective To find the current situation of difficulty in seeking medical treatment and the differences，influencing factors for various types of elderly people.Methods Zhuzhou City，Hengyang City and Xiangxi Autonomous Prefecture were selected as samples under the multistage stratified cluster sampling method according to the different level of economic and social development.600 questionnaires were issued to the aged over 60 and 589 questionnaires were collected.All the data were input and processed by SPSS 22.0.The statistic analysis result was researched by multivariate ordered Logistic regression.Results The convenience of seeking medical treatment for elderly people was lower than for young people.The convenience of rural elderly people（85.3%）was significantly lower than urban ones（94.7%）.Under the confidence level of 95%，elderly people's satisfaction on medical services was influenced significantly by their age and degree of education.Thinking their disease not serious（41.2%）and high medical expenses（28.2%）were found as key influencing factors which leaded to difficulty in seeking medical treatment for elderly.Conclusion Preferential medical reimbursement policies for elderly people，paying more attention to elderly people living alone and carrying out medical providing integration can improve the situation of difficulty in seeking medical treatment for elderly people.

［Key words］Elderly people；Difficulty in seeking medical treatments；Accessibility；Expensive in seeing a doctor；Combination of medical care and providing

老齡化社會(huì)的到來使老年人就醫(yī)問題備受關(guān)注，湖南省已在全國(guó)范圍內(nèi)率先邁入老齡化，如何為老年人提供更有效便捷的醫(yī)療保健服務(wù)，改善老年人健康狀況，值得深入研究。近十年來，國(guó)內(nèi)學(xué)者們研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)困難和就醫(yī)手續(xù)繁瑣是影響老年人就醫(yī)方便性的主要因素［1-2］。此外，老年人衛(wèi)生服務(wù)需求、醫(yī)療資源利用及影響因素也是研究的重點(diǎn)［3-6］。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

采用多階段分層整群抽樣法，按照經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不同，抽取湖南省株洲市、衡陽市、湘西自治州三個(gè)地區(qū)作為樣本，對(duì)調(diào)查地區(qū)60歲及以上老年人進(jìn)行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷600份，回收有效問卷589份，回收率為98.2%。

1.2方法

問卷調(diào)查內(nèi)容主要包括3部分，分別是老年人的基本信息（年齡特征、家庭狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、教育程度）、老年人的健康狀況（2周患病率、2周患病就診率、慢性病患病情況和日常生活活動(dòng)能力等）、衛(wèi)生資源利用和衛(wèi)生服務(wù)需求情況（醫(yī)療服務(wù)的可及性、老年人保健狀況及健康醫(yī)療需求、就醫(yī)滿意度等）。調(diào)查人員均有相關(guān)專業(yè)知識(shí)背景，且在調(diào)查前經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

問卷回收后，利用SPSS 22.0統(tǒng)一進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析。醫(yī)療資源利用指標(biāo)主要考慮2周患病就診率、就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇、慢性病患病情況等，根據(jù)Pearson Chisquare檢驗(yàn)分析各因素與醫(yī)療資源利用之間的關(guān)系是否顯著。將年齡、到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間、到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離、現(xiàn)居住地、首選就醫(yī)地點(diǎn)、家庭年收入、文化程度作為解釋變量，對(duì)老年人就醫(yī)滿意度影響因素進(jìn)行多元有序Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況

本次調(diào)查共收回有效問卷589份，其中城市居民228人，農(nóng)村居民361人；男315人，女260人；年齡均在60歲以上，其中60～<65歲139人，65～<70歲132人，70～<75歲161人，75～<80歲77人，≥80歲76人，平均年齡為73歲；文化程度在小學(xué)及以下403人，占調(diào)查總數(shù)的68.8%，初中126人，占21.5%，高中35人，占6.0%，大學(xué)及以上22人，占3.7%。

2.2老年人就醫(yī)方便性及其影響因素

不同年齡段老年人就醫(yī)方便性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），75～<80歲年齡段的老年人就醫(yī)方便性最差（表1）。隨著年齡的增長(zhǎng)，75歲及以上老年人就醫(yī)方便性明顯下降。認(rèn)為就醫(yī)不方便的老年人中，居住在城區(qū)的人群比例為5.3%，低于居住在鄉(xiāng)村14.7%的比例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表1　不同年齡段老年人就醫(yī)方便性［n（%）］

表2　不同現(xiàn)居住地老年人就醫(yī)方便性［n（%）］

2.3老年人就醫(yī)是否及時(shí)及組間差異分析

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，湖南省老年人2周患病率為52.4%（308/589），遠(yuǎn)高于其他學(xué)者在全體居民中18.9%的抽樣調(diào)查結(jié)果［7］，而被調(diào)查老年人2周患病就診率僅為57.6%（177/308），說明有超過一半的老年人在調(diào)查前2周內(nèi)曾患病但未就診。在被問到患病是否及時(shí)就醫(yī)時(shí)，266名（45.3%）老年人回答沒有及時(shí)就醫(yī)。隨著家庭年收入的增加，就醫(yī)不及時(shí)的老年人比例從最低收入組52.2%減少到最高收入組的25.0%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3　不同家庭年收入老年人就醫(yī)及時(shí)性［n（%）］

2.4老年人就醫(yī)不及時(shí)的原因及影響因素

本次調(diào)查研究結(jié)果顯示，老年人2周患病就診率僅為57.6%，有近一半的老年人生病未及時(shí)就醫(yī)。究其原因，183人選擇了“自認(rèn)為病的不嚴(yán)重”，占有效調(diào)查人數(shù)的41.2%。此外，有9.9%的老年人認(rèn)為“年老沒必要醫(yī)治”?？梢?，主觀意識(shí)是目前影響老年人就醫(yī)不及時(shí)的最主要原因［8］。見表4。

表4　老年人就醫(yī)不及時(shí)的原因（%）

2.5老年人就醫(yī)滿意度影響因素的多元有序Logistic回歸分析

本研究中，將就醫(yī)滿意度作為被解釋變量Y，它是一個(gè)多元有序變量，解釋變量依次為X1～X7。記πi= P（Y=i）（i=1，2，3，4）為就醫(yī)滿意度屬于第i級(jí)的概率。根據(jù)調(diào)查情況，建立如下有序多分類Logistic回歸模型：

Ln［π1/（π2+π3+π4+π5）］=α1+β1Xi；Ln［（π1+π2）/（π3+ π4+π5）］=α2+β2Xi；Ln［（π1+π2+π3）/（π4+π5）］=α3+β3Xi；Ln［（π1+π2+π3+π4）/π5］=α4+β4Xi；

其中，αj（j=1，2，3，4）是截距項(xiàng)，βj是回歸系數(shù)，解釋變量X=（X1，X2，......，X7）是分類變量。其中，X1代表年齡，X2代表到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間，X3代表到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離，X4代表現(xiàn)居住地，X5代表首選就醫(yī)地點(diǎn)，X6代表家庭年收入，X7代表文化程度。被解釋變量是老年人就醫(yī)滿意度Y屬于k級(jí)及k級(jí)以下的概率與屬于k級(jí)以上概率之比的自然對(duì)數(shù)。根據(jù)參數(shù)估計(jì)及相應(yīng)的檢驗(yàn)結(jié)果，在顯著性水平為5%以下與就醫(yī)滿意度（Y）顯著性相關(guān)的有X1=年齡、X7=文化程度。

回歸分析結(jié)果顯示，年齡的偏回歸系數(shù)β1>0，OR1>1，表明年齡越大，老年人就醫(yī)滿意度越低?？赡艿脑蚴牵挲g越大行動(dòng)越不便，等待就醫(yī)時(shí)的體驗(yàn)越差；此外，年齡越大身體健康狀況越差，就醫(yī)次數(shù)增多也導(dǎo)致較低的就醫(yī)滿意度。文化程度的偏回歸系數(shù)β7>0，OR7>1，表明文化程度越高，就醫(yī)滿意度越低?？赡艿脑蚴?，隨著文化程度提高，老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望更高，同時(shí)更容易識(shí)別出醫(yī)生誘導(dǎo)需求的程度，因此就醫(yī)滿意度下降。偏回歸系數(shù)絕對(duì)值的大小，代表了自變量對(duì)因變量的影響力大小，文化程度對(duì)老年人就醫(yī)滿意度的影響更大。見表5。

表5　老年人就醫(yī)滿意度影響因素的多元有序Logistic回歸分析

3　討論

3.1加強(qiáng)老年人健康知識(shí)教育

本次調(diào)查顯示，湖南省老年人文化程度在小學(xué)及以下者占68.8%，而老年人就醫(yī)的及時(shí)性與其文化程度顯著相關(guān)，文化程度高的老年人健康意識(shí)更強(qiáng)［9］，在患病時(shí)及時(shí)就醫(yī)的比率也更高。因此，普及老年人的健康知識(shí)教育是必要的。除了現(xiàn)有的宣教手段，可考慮采用高校醫(yī)護(hù)學(xué)生與社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合走進(jìn)基層［10］，免費(fèi)為老年人體檢、開展健康講座的形式，幫助老年人樹立健康意識(shí)，生病后及時(shí)就醫(yī)。

3.2醫(yī)保報(bào)銷政策適當(dāng)向老年人傾斜

老年人經(jīng)濟(jì)來源有限，“一體多病”常導(dǎo)致其醫(yī)療消費(fèi)遠(yuǎn)高于其他人群，往往使其不堪重負(fù)［11］。醫(yī)保的報(bào)銷政策可適當(dāng)向老年人傾斜，對(duì)老年人一般慢性病治療需要的檢查費(fèi)用按比例進(jìn)行報(bào)銷，同時(shí)完善醫(yī)院的補(bǔ)償政策［12］，緩解老年人就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力，體現(xiàn)對(duì)老年群體的關(guān)懷。

3.3探討適合老年人就醫(yī)的分級(jí)醫(yī)療模式

老年人看病經(jīng)常是“站不住、擠不動(dòng)、等不及”，建議推進(jìn)分級(jí)醫(yī)療，大醫(yī)院承擔(dān)大病、重病的診斷和醫(yī)治，基層機(jī)構(gòu)則承擔(dān)普通門診和康復(fù)護(hù)理，形成“小病在基層、大病在醫(yī)院、康復(fù)回基層”的格局［13］。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前湖南省的分級(jí)診療仍然存在基層機(jī)構(gòu)設(shè)備差、醫(yī)師技術(shù)水平不高等問題，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉到基層，建立完善的分級(jí)診療體系［14］，對(duì)于緩解老年人就醫(yī)難來說迫在眉睫。

3.4推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式

使敬老院、養(yǎng)老院的老年人能夠老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)［15］。首先，可以考慮在敬老院和養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)［16］，改善醫(yī)療設(shè)備，建立與大中型醫(yī)院的合作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診的“無縫對(duì)接”。其次，鼓勵(lì)一、二級(jí)醫(yī)院（包括廠辦、校辦、民辦醫(yī)院等）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)揮專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，轉(zhuǎn)型為康復(fù)院、護(hù)理院等，擴(kuò)寬“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的供給渠道［17］。

3.5關(guān)注獨(dú)居老年人和失獨(dú)老年群體的就醫(yī)問題

獨(dú)居和失獨(dú)老人中有相當(dāng)一部分是社會(huì)上的弱勢(shì)群體，其就醫(yī)難度必然較高［18］。應(yīng)登記獨(dú)居和失獨(dú)老年群體，送醫(yī)送藥到家。在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，獨(dú)居的老年人就醫(yī)不及時(shí)的比率較高，影響?yīng)毦永夏耆司歪t(yī)不及時(shí)的原因主要是“去醫(yī)院太花錢”和“無人陪同”。政府應(yīng)分區(qū)對(duì)當(dāng)?shù)氐莫?dú)居和失獨(dú)老年人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)登記，提倡對(duì)獨(dú)居、失獨(dú)老年人送醫(yī)送藥上門［19］，適當(dāng)提高對(duì)這部分人群的醫(yī)保報(bào)銷比例［20］。

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Research on the current situation and countermeasures of difficulty in seeking medical treatments for elderly people in Hunan

DU Ying1LIU Yao2HE Qinghu3LONG Ting1JIANG Hua1WANG Qiong1
1.Department of Management，College of Management and Information Engineering，Hu'nan University of Chinese Medicine，Hu'nan Province，Changsha410208，China；2.Office of Planning and Financing，Hu'nan University of Chinese Medicine，Hu'nan Province，Changsha410208，China；3.Headmaster's Office Hu'nan University of Chinese Medicine，Hu'nan Province，Changsha410208，China

R161.7

A

1673-7210（2016）09（c）-0075-04

2016-06-08本文編輯：程銘）

湖南省科技廳軟科學(xué)面上項(xiàng)目（2015ZK3036）；湖南省省情與決策咨詢研究課題（2015ZZ146）；湖南中醫(yī)藥管理局課題（201566）。

杜穎（1979.5-），女，副教授；研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策。

何清湖（1965.11-），男，教授，博士生導(dǎo)師；研究方向：衛(wèi)生管理，中醫(yī)文化。