陳曉琳，胡越成，李艷妮，叢洪良△

診斷技術(shù)

基于雙源CT與冠狀動(dòng)脈造影對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的對(duì)比研究

陳曉琳1，胡越成2，李艷妮3，叢洪良2△

目的觀察雙源CT冠狀動(dòng)脈血管成像（DSCT-CA）對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷意義。方法選取278例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD）患者首先進(jìn)行DSCT-CA檢查，30 d之內(nèi)進(jìn)行CAG檢查，以冠狀動(dòng)脈造影（CAG）結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。以冠脈狹窄50%和75%為界，基于患者、冠脈血管和冠脈血管節(jié)段分別計(jì)算DSCT-CA定量評(píng)估冠脈狹窄的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確性。對(duì)2種方法的診斷結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)（Kappa檢驗(yàn)）。結(jié)果分別以CAG冠脈狹窄50%和75%為界值分析DSCT-CA定量評(píng)估冠脈狹窄的價(jià)值?；诨颊?，DSCT-CA診斷的敏感性為99.6%、99.1%，特異性為84.2%、89.6%，準(zhǔn)確性為98.6%、97.5%，Kappa值為0.88、0.91?；诠诿}血管，DSCT-CA診斷的敏感性為92.0%、96.9%，特異性為89.9%、94.8%，準(zhǔn)確性為91.0%、95.8%，Kappa值為0.88、0.92?；诠诿}血管節(jié)段，DSCT-CA診斷的敏感性為97.3%、96.5%，特異性為93.3%、98.1%，準(zhǔn)確性為94.2%、97.9%，Kappa值為0.84、0.91。結(jié)論在基于患者、冠脈血管的分析中，DSCT-CA可較準(zhǔn)確地評(píng)估不同程度的冠脈狹窄，但在基于冠脈血管節(jié)段的分析中，DSCT-CA的診斷可能出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，故目前DSCT-CA可取代部分CAG，尚不能完全取代CAG。

冠狀動(dòng)脈狹窄；冠狀血管造影術(shù)；診斷，鑒別；對(duì)比研究；敏感性與特異性；雙源CT

冠狀動(dòng)脈（冠脈）粥樣硬化性心臟?。╟oronary hearty disease，CHD）往往伴有血管腔狹窄或阻塞。冠脈造影（coronary angiography，CAG）是確診冠脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其屬于有創(chuàng)檢查，可引起并發(fā)癥且費(fèi)用較高。近年來(lái)多排螺旋CT技術(shù)在臨床中應(yīng)用日益普遍，已經(jīng)開(kāi)始逐步取代CAG檢查。雙源CT（dual-source computed tomography，DSCT）由兩套X球線(xiàn)管和對(duì)應(yīng)的探測(cè)器組成，時(shí)間分辨率達(dá)83 ms，成像不受心率影響，且屬于無(wú)創(chuàng)檢查［1］。本研究旨在以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，探討雙源CT冠脈成像（dualsource computed tomography coronary angiography，DSCT-CA）診斷冠脈狹窄的應(yīng)用價(jià)值。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2010年8月—2013年6月于天津市胸科醫(yī)院就診的CHD患者278例，男188例，女90例，年齡40～88歲，平均（64.8±10.4）歲。CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)為冠脈狹窄率≥50%［2］?；颊呦群筮M(jìn)行DSCT-CA（Siemens公司）和CAG檢查，2種檢查方法時(shí)間間隔30 d內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：碘對(duì)比劑過(guò)敏患者；腎功能不全患者（血肌酐水平＞150 μmol/L）；孕婦；甲狀腺功能?chē)?yán)重亢進(jìn)患者；嚴(yán)重心律失常患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法所有患者均于掃描前行呼吸訓(xùn)練，均未給予β受體阻滯劑以控制心率［3］。CAG檢查方法參照文獻(xiàn)［4］。掃描范圍從氣管隆突下方1 cm至心臟膈肌水平，先掃定位像，再行冠脈鈣化積分和冠脈增強(qiáng)掃描。掃描后圖像經(jīng)多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）和心血管優(yōu)化分析軟件等處理后，篩選最佳CT圖像用于血管評(píng)價(jià)。

1.3狹窄程度評(píng)價(jià)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對(duì)278例患者圖像中所有直徑≥1.5 mm的冠脈節(jié)段進(jìn)行評(píng)估。DSCT-CA評(píng)估冠脈狹窄方法采用定量法，Circulation軟件（Siemens公司）自動(dòng)計(jì)算血管狹窄程度：血管狹窄程度=管腔狹窄處橫截面積×2/（狹窄近端正常管腔橫截面積+狹窄遠(yuǎn)端正常管腔橫截面積）×100%；若為開(kāi)口病變，血管狹窄程度=管腔狹窄處橫截面積/狹窄遠(yuǎn)端正常管腔橫截面積×100%。CAG評(píng)估冠脈狹窄方法采用目測(cè)法：血管狹窄程度=（狹窄段近心端正常血管直徑-狹窄處直徑）/狹窄段近心端正常血管直徑×100%。DSCT-CA與CAG檢查結(jié)果均參照文獻(xiàn)［5］行冠脈狹窄程度分級(jí)：正常（無(wú)狹窄）；輕度狹窄（＜50%）；中度狹窄（50%～75%）；重度狹窄（76%～99%）；完全閉塞（100%）。

1.4結(jié)果判斷以冠脈狹窄50%和75%為界，分別計(jì)算DSCT-CA和CAG基于患者、冠脈血管、冠脈血管節(jié)段的敏感性（sensitivity，SEN）、特異性（specificity，SPE）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predict value，PPV）、陰性預(yù)測(cè)值（negative predict value，NPV）和準(zhǔn)確性（Accuracy）?；诨颊叩姆治鲋?，以CAG檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，至少一個(gè)冠脈節(jié)段的狹窄率≥50%即診斷為CHD，至少一個(gè)冠脈節(jié)段狹窄率≥75%為患者需進(jìn)行血運(yùn)重建?；诠诿}血管的分析中，只納入冠脈的一級(jí)分支：右側(cè)冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）、左主干（left main artery，LM）、左前降支（left descending artery，LAD）、左回旋支（left circumflex artery，LCX）；278例患者共計(jì)1 112支一級(jí)分支，其中任一節(jié)段狹窄程度可代表其所屬的整支血管狹窄程度?；诠诿}血管節(jié)段的分析中，冠脈節(jié)段均按照美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）分級(jí)方法分為15段［6］，278例患者理論上為4 170段血管段，實(shí)際可進(jìn)行評(píng)價(jià)的有3 800段，余370段因血管細(xì)小、鈣化嚴(yán)重、血管變異缺失等原因未進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)3 800節(jié)段各自判斷其狹窄程度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料以例（%）或頻數(shù)表示，對(duì)2種方法的診斷結(jié)果行一致性檢驗(yàn)（Kappa檢驗(yàn)）。Kappa≥0.75兩者一致性較好，0.75＞Kappa≥0.4兩者一致性一般，Kappa＜0.4兩者一致性較差。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1基于患者的分析所有患者均順利完成DSCT-CA和CAG撿查，均未出現(xiàn)造影劑所致嚴(yán)重不良后果。DSCT-CA檢查心率為46～111次/min。DSCT-CA及CAG對(duì)冠脈狹窄程度的診斷見(jiàn)表1、2。DSCT-CA定量評(píng)估狹窄程度≥50%和狹窄程度≥75%的準(zhǔn)確性分別為98.6%和97.5%，見(jiàn)表3。2種方法診斷狹窄程度＞50%和≥75%患者的一致性較好（Kappa值分別為0.88和0.91）。

Tab.1The 50%of diagnostic coronary stenosis detected by DSCT-CA and CAG based on patient study表1以患者為研究對(duì)象DSCT-CA及CAG對(duì)冠脈狹窄50%的診斷效果（例）

2.2基于冠脈血管的分析DSCT-CA及CAG對(duì)冠脈血管狹窄程度的診斷見(jiàn)表4、5。DSCT-CA定量評(píng)估狹窄程度≥50%和狹窄程度≥75%的準(zhǔn)確性分別為91.0%和95.8%，見(jiàn)表6。2種方法診斷結(jié)果存在較強(qiáng)一致性（Kappa值分別為0.82和0.92）。

Tab.2The 75%of diagnostic coronary stenosis detected by DSCT-CA and CAG based on patient study表2　以患者為研究對(duì)象DSCT-CA及CAG對(duì)冠脈狹窄75%的診斷效果（例）

Tab.3Based on the patient analysis of DSCT-CA quantitative assessment of different degrees of coronary artery stenosis表3　基于患者分析DSCT-CA定量評(píng)估不同程度冠脈狹窄的診斷價(jià)值（%）

Tab.4The 50%of diagnostic coronary stenosis detected by DSCT-CA and CAG based on vascular study表4　以血管為研究對(duì)象DSCT-CA及CAG對(duì)冠脈血管狹窄50%的診斷效果（支）

Tab.5The 75%of diagnostic coronary stenosis detected by DSCT-CA and CAG based on vascular study表5以血管為研究對(duì)象DSCT-CA及CAG對(duì)冠脈血管狹窄75%的診斷效果（支）

Tab.6Based on the vessel analysis of DSCT-CA quantitative assessment of different degrees of coronary artery stenosis表6　基于血管分析DSCT-CA評(píng)估不同程度冠脈狹窄的診斷價(jià)值（%）

2.3基于冠脈血管節(jié)段的分析DSCT-CA及CAG診斷CHD顯示冠脈狹窄的情況，見(jiàn)表7。DSCT-CA及CAG對(duì)冠脈血管節(jié)段狹窄50%及75%的診斷，見(jiàn)表8、9。DSCT-CA定量評(píng)估狹窄程度≥50%和狹窄程度≥75%的準(zhǔn)確性分別為94.2%和97.9%，見(jiàn)表10。2種方法診斷結(jié)果存在較強(qiáng)一致性（Kappa值為0.84和0.91）。

Tab.7DSCT-CA and CAG display cases of coronary stenosis based on the segment for the study表7　以節(jié)段為研究對(duì)象DSCT-CA及CAG顯示冠脈狹窄程度情況（段）

Tab.8The 50%of diagnostic coronary stenosis detected by DSCT-CA and CAG based on segment study表8　以節(jié)段為研究對(duì)象DSCT-CA及CAG對(duì)冠脈血管節(jié)段狹窄50%的診斷效果（段）

Tab.9The 75%of diagnostic coronary stenosis detected by DSCT-CA and CAG based on segment study表9　以節(jié)段為研究對(duì)象DSCT-CA及CAG對(duì)冠脈血管節(jié)段狹窄75%的診斷效果（段）

Tab.10Based on the segmental analysis of DSCT-CA quantitative assessment of different degrees of coronary artery stenosis表10　基于節(jié)段分析DSCT-CA評(píng)估不同程度冠脈狹窄的診斷價(jià)值（%）

3　討論

DSCT-CA主要是通過(guò)兩個(gè)相互呈90°排列的探測(cè)器進(jìn)行掃描來(lái)獲得高質(zhì)量的圖像，其時(shí)間和空間分辨率都較高，掃描速度遠(yuǎn)快于心跳的速度，有效地克服了心率過(guò)快、心律不齊的影響。所以，在通常情況下DSCT-CA基本無(wú)須控制心率，且掃描檢查前無(wú)須服用β受體阻滯劑［7］。研究顯示，DSCT-CA在診斷冠脈病變上同CAG有較好的一致性，能夠判斷大多數(shù)冠脈狹窄，并準(zhǔn)確顯示管腔狹窄程度［8］。

本研究顯示，基于患者、冠脈血管節(jié)段定量評(píng)估狹窄程度時(shí)，DSCT-CA與CAG檢查結(jié)果均有較好的一致性。但基于冠脈階段定量評(píng)估狹窄程度時(shí)，與CAG相比，DSCF-CA診斷結(jié)果部分為假陽(yáng)性。除了兩種方法時(shí)間分辨率及空間分辨率的差異外，這種差異的原因是多方面的。首先，DSCT-CA在判斷冠脈輕、中、重度狹窄時(shí)易出現(xiàn)高估，與管壁的嚴(yán)重彌漫鈣化的斑塊及其部分容積效應(yīng)有關(guān)［9-11］。CT掃描過(guò)程中高密度鈣化斑塊可造成部分容積效應(yīng)，使周?chē)诿}管腔的密度平均升高100 Hu左右，覆蓋部分甚至全部的管腔，造成冠脈嚴(yán)重狹窄的假象，從而造成DSCT-CA判斷冠脈狹窄時(shí)出現(xiàn)高估。其次，雖然DSCT-CA對(duì)被檢者心率和屏氣要求降低，但嚴(yán)重心律不齊和屏氣無(wú)法配合者會(huì)造成冠脈移動(dòng)偽影，影響對(duì)管腔的評(píng)價(jià)。再者，目前DSCT-CA的空間分辨率對(duì)二、三級(jí)分支的微小病變顯示欠佳。這些結(jié)果表明在現(xiàn)有的機(jī)器設(shè)備條件下，DSCT-CA還不能完全取代CAG。但是，本研究仍顯示，DSCTCA無(wú)論是基于患者、血管還是節(jié)段的分析，均有穩(wěn)定且較好的陰性預(yù)測(cè)值，證實(shí)了其在排除CHD中的優(yōu)越性。相關(guān)研究亦認(rèn)為其可作為普通門(mén)診胸痛患者無(wú)創(chuàng)性篩查的基本手段之一［12］。

與CAG相比，DSCT-CA在診斷慢性完全閉塞性病變（CTO）中體現(xiàn)了優(yōu)勢(shì)。本研究中CAG診斷78個(gè)節(jié)段為完全閉塞，DSCT-CA診斷61個(gè)節(jié)段為完全閉塞，余17個(gè)節(jié)段在CAG中得到不同程度顯示。在DSCT-CA中，造影劑通過(guò)靜脈內(nèi)注射流經(jīng)肺循環(huán)最終到達(dá)左心系統(tǒng)和升主動(dòng)脈根部，因此左右冠脈可同時(shí)顯影，而前后降支在心尖部吻合，造影劑可通過(guò)吻合處達(dá)到閉塞段的遠(yuǎn)段血管，從而亦可使其顯影，造成DSCT-CA診斷為血管重度狹窄［13］。結(jié)合臨床及相關(guān)研究，筆者認(rèn)為CAG是選擇性進(jìn)行左或右冠脈造影，雖然可準(zhǔn)確顯示冠脈的完全閉塞，但也因此無(wú)法了解閉塞段的長(zhǎng)度；DSCT-CA能清晰顯示閉塞段的長(zhǎng)度和閉塞遠(yuǎn)段的血流情況，為下一步治療（介入、手術(shù)或內(nèi)科治療）提供了準(zhǔn)確的信息。

目前，DSCT-CA排除CHD的作用已被公認(rèn)，但在判斷≥50%以上的病變中哪些是真正≥75%的狹窄仍有一定的偏差，且在≥75%的病例中，最終是否適合做經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠脈搭橋手術(shù)（coronary artery by-pass surgery，CABG）尚無(wú)定論；另外，DSCT-CA判斷≥75%的狹窄者受心律不齊，屏氣不佳，彌漫鈣化斑塊，時(shí)間及空間分辨率等影響，準(zhǔn)確性稍差［14］。此外，CABG手術(shù)需要全面了解整個(gè)冠脈樹(shù)，特別是冠脈二級(jí)分支和遠(yuǎn)段冠脈的情況；而CAG不受以上幾方面的影響，能了解冠脈各級(jí)分支有無(wú)狹窄病變存在，對(duì)狹窄部位、范圍、嚴(yán)重程度、血管壁的情況等可作出明確診斷，決定治療方案，這也是目前仍將CAG作為CABG術(shù)前常規(guī)檢查的原因。

綜上所述，DSCT-CA是一種無(wú)創(chuàng)、快速、方便的檢測(cè)手段，具有較高的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性，可部分取代CAG成為CHD的一種無(wú)創(chuàng)篩查方法，且在診斷CTO中可顯示閉塞段的長(zhǎng)度及閉塞遠(yuǎn)段血流情況，但DSCT-CA受呼吸及心率、管壁彌漫鈣化斑塊等的影響，在現(xiàn)有的機(jī)器設(shè)備條件下，尚不能完全取代CAG。隨著技術(shù)的發(fā)展，若能克服以上問(wèn)題，應(yīng)用前景將越來(lái)越廣闊。

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（2015-11-25收稿2016-02-25修回）

（本文編輯陸榮展）

Comparative study of dual-source CT coronary angiography and conventional coronary angiography in the diagnosis of coronary stenosis

CHEN Xiaolin1，HU Yuecheng2，LI Yanni3，CONG Hongliang2△
1 The Graduate School of Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2 Tianjin Chest Hospital；3 Tianjin Children's Hospital△

E-mail：hongliangcong@126.com

ObjectiveTo determine the diagnostic accuracy of dual-source computed tomography coronary angiography（DSCT-CA）for detecting various degrees of coronary artery stenosis.MethodsA total of 278 patients with coronary atherosclerotic heart disease（CHD）were selected for DSCT-CA examination.The coronary angiography（CAG）examination was carried out within 30 days in these patients.The result of CAG was used as the gold standard.The coronary artery stenosis of 50%and 75%was used as the sector.Based on the data of patients，DSCT-CA was calculated for quantitative assessment of the sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and diagnostic accuracy of coronary stenosis for the coronary blood vessels and coronary artery segments.Kappa consistence test was used to analyze the results of two methods.ResultsThe 50%and 75%of coronary artery stenosis was used for the sector，based on the patients，the sensitivities of DSCT-CA were 99.6%and 99.1%，specificities were 84.2%，89.6%，diagnostic accuracies were 98.6%and 97.5%，and the Kappa values were 0.88 and 0.91.Based on coronary vessels，the sensitivities were 92.0%and 96.9%，specificities were 89.9%and 94.8%，diagnostic accuracies were 91.0%and 95.8%，and the Kappa values were 0.88 and 0.92.Based on coronary artery segments，the sensitivities were 97.3%，96.5%，specificities were 93.3%，98.1%，diagnostic accuracies were 94.2%and 97.9%，and the Kappa values were 0.84 and 0.91.ConclusionBased on patient's coronary artery analysis，DSCT-CA can accurately assess the different degrees of coronary stenosis，but based on the analysis of the coronary artery segment，the false-positive results may occur in the diagnosis of DACT-CA，whichsuggests that DSCT-CA can partly replace the CAG，still cannot completely replace the CAG.

coronary stenosis；coronary angiography；diagnosis，differential；comp study；sensitivity and specificity；dual-source CT

R541.4

A

10.11958/20150323

天津市應(yīng)用基礎(chǔ)及前沿技術(shù)研究計(jì)劃（11JCYBJC13500）

1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院（郵編300070）；2天津市胸科醫(yī)院；3天津市兒童醫(yī)院

陳曉琳（1989），女，碩士在讀，主要從事冠心病研究

E-mail：hongliangcong@126.com