李健文

廣東省陽西縣人民醫(yī)院外二科，廣東　陽西　529800

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著力部位硬膜外血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療重型對(duì)沖性顱腦損傷的臨床觀察

李健文

廣東省陽西縣人民醫(yī)院外二科，廣東陽西529800

目的：觀察著力部位硬膜外血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療重型對(duì)沖性顱腦損傷(CCBI)的效果。方法：選取63例CCBI患者，按照入院順位分為兩組，單數(shù)32例設(shè)為A組，采用著力部位硬膜外血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療；雙數(shù)31例設(shè)為B組，采用單側(cè)額顳部開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療，比較兩組術(shù)后1d、3d、7d后Glasgow昏迷評(píng)分，腦中線移位幅度及對(duì)側(cè)血腫厚度；患者均隨訪6個(gè)月，評(píng)價(jià)預(yù)后。結(jié)果：兩組術(shù)后Glasgow昏迷評(píng)分較術(shù)前逐漸升高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間Glasgow昏迷評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后顱內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)后腦中線移位幅度、對(duì)側(cè)血腫厚度明顯低于B組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組6個(gè)月良好率為56.25%，對(duì)照組為29.03%；A組植物生存狀態(tài)、死亡率分別為6.25%、6.25%；B組分別為19.35%、16.13%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：CCBI患者先處理著力部位硬膜外血腫再聯(lián)合去骨瓣減壓可明顯改善預(yù)后。

重型對(duì)沖性顱腦損傷；著力部位；硬膜外血腫清除；去骨瓣減壓術(shù)

外力直接或間接作用于頭部可造成顱腦外傷。其中對(duì)沖性顱腦損傷為暴力作用于對(duì)沖部位產(chǎn)生的損傷，是顱腦損傷中最復(fù)雜的類型[1]，特別是重型對(duì)沖性顱腦損傷(CCBI)，存在多種形式的顱腦損傷，且各種因素相互影響[2]。目前尚無統(tǒng)一的手術(shù)規(guī)范，在處理時(shí)多根據(jù)患者血腫、水腫或挫傷組織的占位效應(yīng)決定手術(shù)方案，但術(shù)中、術(shù)后對(duì)側(cè)可能繼發(fā)更大血腫，預(yù)后極差[3]。因此探討合理有效的手術(shù)方案對(duì)患者而言意義重大。本研究采用著力部位硬膜外血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療了32例CCBI患者，明顯改善了預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2015年1月至2015年9月收治的63例重型CCBI患者，均為交通事故或意外損傷。以入院順位分為兩組，單數(shù)32例設(shè)為A組，其中男19例，女13例，年齡23～69歲，平均年齡(46.7±11.2)歲；雙數(shù)31例設(shè)為B組，其中男18例，女13例，年齡21～70歲，平均年齡(45.2±13.1)歲；兩組在年齡、性別、致傷原因等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入患者均符合WHO重型CCBI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，術(shù)前Glasgow評(píng)分3～7分，患者均為枕部著地對(duì)沖傷，單純性顱腦損傷且合并著力部位硬膜外血腫，所有患者腦室、腦池受壓，腦組織均出現(xiàn)水腫；排除合并其它臟器致命性損傷患者，無手術(shù)適應(yīng)癥患者，手術(shù)后7d內(nèi)死亡患者。

1.2手術(shù)方法A組32例患者先清除著力部位硬膜外血腫，手術(shù)在全麻下進(jìn)行，選取血腫最厚處做發(fā)際內(nèi)弧形切口,暴露顱骨面,骨鉆鉆孔開約3cm×3cm骨窗，用吸引器于低壓狀態(tài)下清除血腫,電凝活動(dòng)出血點(diǎn),血腫清除后檢查無活動(dòng)出血,置入硅膠引流管持續(xù)引流。再根據(jù)患者損傷情況，即刻或稍后行單側(cè)或雙側(cè)額顳部血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。手術(shù)策略為先處理繼發(fā)腦疝側(cè)病變，未繼發(fā)腦疝則主要考慮中線移位方向，其后根據(jù)病情進(jìn)展，優(yōu)先處理進(jìn)展顯著側(cè)病變，本組患者中3例雙側(cè)均進(jìn)展，我們優(yōu)先對(duì)伴硬膜外血腫側(cè)病變進(jìn)行處理，稍后再處理對(duì)側(cè)病變；2例患者術(shù)后顱內(nèi)壓增高，術(shù)后即刻帶氣管插管復(fù)查CT，根據(jù)CT示對(duì)側(cè)血腫、腦挫裂傷變化進(jìn)行對(duì)側(cè)開顱血腫清除術(shù)。B組31例患者先行單側(cè)額顳部開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，即刻或稍后行對(duì)側(cè)硬膜外血腫清除術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)和療效判定術(shù)后監(jiān)測顱內(nèi)壓，行頭部CT檢查中線移位幅度和對(duì)側(cè)血腫變化；記錄術(shù)前、術(shù)后1d、3d、7d后Glasgow昏迷評(píng)分[4]。術(shù)后隨訪6個(gè)月，根據(jù)GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)預(yù)后。良好：術(shù)后恢復(fù)良好，日常生活能自理或合并輕度缺陷；中殘：日常生活基本能自理，但存在認(rèn)知、行為障礙；重殘：日常生活不能自理，需人照料；植物生存：植物生存狀態(tài)；死亡：術(shù)后死亡。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)效果比較兩組術(shù)后1d、3d、7d后Glasgow昏迷評(píng)分較術(shù)前逐漸升高差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后顱內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)后腦中線移位幅度、對(duì)側(cè)血腫厚度明顯低于B組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1、表22.2預(yù)后比較A組6個(gè)月良好率為56.25%，對(duì)照組為29.03%；A組植物生存狀態(tài)、死亡率分別為6.25%、6.25%；B組分別為19.35%、16.13%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表1　兩組手術(shù)前后Glasgow評(píng)分動(dòng)態(tài)比較　，分)

注：與和術(shù)前比較，*P<0.05。

表2　兩組手術(shù)后中線移位及對(duì)側(cè)血腫厚度比較　±s)

注：與B組比較，*P<0.05。

表3　兩組6個(gè)月后預(yù)后比較　[例(%)]

注：與B組比較，*P<0.05。

3　討論

CCBI是神經(jīng)外科常見的危急重癥，多見于枕部著力減速傷[6]。目前《顱腦損傷外科治療指南》中尚無CCBI統(tǒng)一的手術(shù)規(guī)范，在處理時(shí)多參照單純硬膜外血腫、腦挫裂傷及硬膜下血腫的手術(shù)指征和方法，并根據(jù)患者血腫、水腫或挫傷組織的占位效應(yīng)決定手術(shù)方案，但術(shù)中或術(shù)后易繼發(fā)更大范圍對(duì)側(cè)血腫的病例，這部份患者預(yù)后極差[7]，因此探討合理有效的手術(shù)方案可使大部分CCBI患者獲益。

CCBI患者枕部著力時(shí)，沖擊點(diǎn)有較大的作用力，不僅致受傷部位出現(xiàn)顱骨骨折伴或不伴硬膜外血腫，其對(duì)沖部位也會(huì)出現(xiàn)硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫及腦挫裂傷等，而且各損傷部位進(jìn)展速度各異，術(shù)中、術(shù)后顱內(nèi)其它部位再次出血時(shí)，對(duì)側(cè)可能繼發(fā)更大血腫，致腦組織再次受壓移位，繼發(fā)腦干擺動(dòng)，加重病情。顱內(nèi)血腫程度和進(jìn)展速度是影響CCBI患者預(yù)后的重要因素。同時(shí)腦中線移位幅度過大可影響患者雙側(cè)顱內(nèi)壓差，是CCBI患者預(yù)后差的重要影響因素之一[8]，因此對(duì)側(cè)血腫厚度和腦中線移位幅度兩個(gè)指標(biāo)可間接反應(yīng)手術(shù)效果。本研究結(jié)果顯示，A組和B組患者術(shù)后1d、3d、7d后Glasgow昏迷評(píng)分均較術(shù)前逐漸升高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組患者術(shù)后對(duì)側(cè)平均血腫厚度明顯低于B組，腦中線平均移位幅度明顯小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明雖然兩種手術(shù)方法均可提升Glasgow昏迷評(píng)分，但著力部位硬膜外血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)更加合理有效。

重型顱腦損傷患者術(shù)后容易發(fā)生再次出血，特別是著力部位硬膜外血腫變化大于對(duì)側(cè)硬膜下血腫及腦挫裂傷，容易再次壓迫腦組織。針對(duì)這一情況，在制定手術(shù)方案時(shí)應(yīng)充分考慮各部位血腫或挫傷的進(jìn)展速度，CCBI患者著力部位硬膜外血腫的進(jìn)展速度明顯快于硬膜下或腦挫裂傷，因此先清除著力部位硬膜外血腫，避免腦組織再次受壓，可能更加合理。Gardani M等[9]研究結(jié)果顯示，先清除著力部位硬膜外血腫，再行去骨瓣減壓術(shù)患者的預(yù)后較好。本研究6個(gè)月后患者預(yù)后評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，A組良好率為56.25%，對(duì)照組為29.03%；A組植物生存狀態(tài)、死亡率分別為6.25%、6.25%；B組分別為19.35%、16.13%，兩組預(yù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與Gardani M等研究結(jié)果相符。

綜上所述，著力部位硬膜外血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)可避免腦組織再次受壓，患者的預(yù)后改善更加明顯，可能是治療CCBI更合理有效的手術(shù)方法。但同時(shí)要注意在術(shù)中針對(duì)具體病例，充分考慮各部位血腫或挫傷進(jìn)展速度，爭取在未繼發(fā)腦疝或腦疝早期，先處理進(jìn)展速度快一側(cè)病變，如雙側(cè)均進(jìn)展，應(yīng)先處理硬膜外血腫側(cè)病變，以提高患者預(yù)后。

[1]張玉強(qiáng),孫鵬,邊劍平,等.重型對(duì)沖性顱腦損傷的手術(shù)方法探討[J].山東醫(yī)藥,2012,52(21):79-80.

[2] Lu Y，Wu JC，Liu L，et a1．Short-term and long-term outcomes after endoscopic sphincterotomy versus endoscopic papillary bal-loon dilation for bile duct stones [J]．Eur J Gastroenterol Hepa-tol，2014，26(12)：1367-1373.

[3]蔡佩浩,邱鋒,費(fèi)智敏,等.預(yù)見性平衡去骨瓣減壓術(shù)救治重度顱腦對(duì)沖傷的前瞻性研究[J].河北醫(yī)藥,2013,35(12):1866-1867.

[4]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005,27-23.

[5]陶英群,李智勇,許峰,等.重癥對(duì)沖性顱腦損傷的手術(shù)方式選擇與效果對(duì)比[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013,10(28):37-39,46.

[6]劉晉軍.外傷性正常壓力腦積水合并顱骨缺損的治療策略[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(11):176-177,184.

[7]陳仕明,金濤,李東波,等.著力部位硬膜外血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓對(duì)重型對(duì)沖性顱腦損傷的療效[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,22(3):254-256,260.

[8]史良,蘇亦兵,喬京元,等.對(duì)沖性腦挫裂傷受傷-手術(shù)的間隔時(shí)間與預(yù)后相關(guān)性分析[J].中國藥物與臨床,2015,15(4):470-473.

[9] Gardani M，Morfiri E，Thomson A，et a1．Evaluation of sleep disorders inpatients with severe traumatic brain injury during rehabilitation[J]．Arch Phys Med Rehabil，2015，20(15)：418-419．

(編輯：梁志慶)

2016-05-24

李健文(1984-)，男，漢族，本科，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)樯窠?jīng)外科。E-mail：txtdzh@sina.com

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1007-8517(2016)16-0102-02