水旭娟　余彩茶　焦　巖　王佳佳

浙江省溫州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科超聲室，浙江溫州325000

孕期超聲檢查規(guī)范化適宜技術(shù)推廣的探討

水旭娟余彩茶焦巖王佳佳

浙江省溫州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科超聲室，浙江溫州325000

目的探討基層醫(yī)院醫(yī)師孕期超聲檢查正規(guī)化培訓(xùn)的意義，旨在減少產(chǎn)前超聲醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高產(chǎn)前超聲檢查質(zhì)量和學(xué)科的發(fā)展。方法結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況選取6家基層幫扶醫(yī)療機(jī)構(gòu)超聲科醫(yī)師共24名。將2013年1月～2015年6月分為三個階段對其進(jìn)行培訓(xùn)及考核，通過培訓(xùn)前后醫(yī)師對理論知識的掌握情況以及培訓(xùn)前后胎兒畸形檢出率來比較培訓(xùn)前后超聲醫(yī)師技能的提高程度。結(jié)果培訓(xùn)后，24名基層醫(yī)生對法律法規(guī)知曉率、超聲檢查前孕婦告知率、衛(wèi)生部規(guī)定的胎兒六大畸形掌握情況、胎兒常規(guī)超聲檢查的標(biāo)準(zhǔn)切面掌握情況、報(bào)告書寫規(guī)范化等分別從培訓(xùn)前的25.00%、8.33%、37.50%、16.67%、20.83%均提高到培訓(xùn)后的100.00%；胎兒畸形檢出率由培訓(xùn)前的1.19%提高至培訓(xùn)后的2.98%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論孕期超聲檢查規(guī)范化培訓(xùn)能有效規(guī)范胎兒常規(guī)超聲檢查的內(nèi)容和掃查手法，提高基層醫(yī)院醫(yī)師對孕期超聲知識的掌握，更好地發(fā)揮產(chǎn)前超聲在出生缺陷二級預(yù)防中有效作用。

孕期超聲；產(chǎn)前；胎兒；適宜技術(shù)；規(guī)范化

［Abstract］Objective To evaluate the significance of standardized prenatal ultrasound examination training in primary health institutions，to reduce the occurrence of prenatal ultrasound medical disputes and improves the quality of prenatal ultrasound and the development of discipline.Methods Selected 24 doctors from 6 primary health institutions for a unified training.The training and assessment were divided into three stages from January 2013 to June 2015.The assessment was done through comparing the knowledge degree of these doctors and their detection rate of fetal malformation before and after training.Results The mater rates of related laws and regulations，the notified rate of prenatal ultrasound，the knowledge about six fetal malformation of ministry of health regulations，the standard section of fetal conventional ultrasound，and the standardized report writing of 24 doctors before training were 25.00%，8.33%，37.50%，16.67%，20.83%respectively.The data were raised to 100.00%after the training.Specifically the detection rate of fetal malformation was raised from 1.19%to 2.98%after training with a statistically significant difference（P＜0.05）.Conclusion Standardized ultrasound examination training can effectively regulate the contents of fetal conventional ultrasound examination and scan techniques，and also improve the knowledge of prenatal ultrasound of primary hospital doctors which play an important role of prenatal ultrasound in birth defects secondary prevention.

［Key words］Prenatal ultrasound；Prenatal；Fetus；appropriate technology；Standardized

中孕期標(biāo)準(zhǔn)切面的制定和規(guī)范是產(chǎn)前超聲質(zhì)量控制和規(guī)范培訓(xùn)的基礎(chǔ)，也是最大限度減少胎兒嚴(yán)重畸形漏診的保證［1］。目前我國基層醫(yī)院醫(yī)師缺乏正規(guī)化培訓(xùn)，從事超聲檢查醫(yī)師的基礎(chǔ)和技術(shù)水平參差不齊［2，3］，產(chǎn)前超聲檢查方法、診斷及留取圖像等無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，直接影響了產(chǎn)前超聲檢查質(zhì)量和學(xué)科的發(fā)展。為此我們因地制宜制定了產(chǎn)前超聲規(guī)培的內(nèi)容和流程，作為適宜技術(shù)在基層醫(yī)院推廣，最大限度地提高畸形兒的檢出率、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年1月～2015年6月期間選取6家基層幫扶醫(yī)療機(jī)構(gòu)共24名超聲醫(yī)師，年齡33～46歲，平均35.3歲。培訓(xùn)期間共對8500名孕婦進(jìn)行檢查，并與培訓(xùn)前一年各醫(yī)師檢查的相同數(shù)量孕婦進(jìn)行對比。檢查前孕婦均選擇知情同意，受檢孕婦年齡19～41歲，平均29.1歲，孕齡21+1～25+5周，平均23+1周。

表1　培訓(xùn)前后各醫(yī)師理論知識掌握情況比較［%（n/n）］

1.2研究方法

1.2.1根據(jù)幫扶機(jī)構(gòu)超聲醫(yī)師的技術(shù)程度分三個階段進(jìn)行產(chǎn)前超聲培訓(xùn)第一階段（3個月）：對基層產(chǎn)前超聲醫(yī)師進(jìn)行產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)相關(guān)法律法規(guī)及Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查理論知識培訓(xùn)；第二階段（6個月）：在第一階段的基礎(chǔ)上增加了胎兒異常圖片認(rèn)讀及上機(jī)操作的系統(tǒng)培訓(xùn)；第三階段（6個月）：回各單位進(jìn)行實(shí)地操作，此階段由專門技術(shù)指導(dǎo)人員跟蹤提供技術(shù)支持。

1.2.2培訓(xùn)內(nèi)容第一階段：接受相關(guān)法律法規(guī)及常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查（Ⅱ級）［4］培訓(xùn)，包括：①Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查適合時間：孕20～24周。②胎兒常規(guī)超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)切面及意義［5，6］：丘腦水平橫切面、小腦水平橫切面、鼻唇冠狀切面、四腔心切面、上腹部橫切面（腹圍測量切面）、臍帶腹壁入口、腹部橫切面、膀胱水平橫切面、雙腎橫切面、脊柱矢狀切面、股骨長軸切面、孕婦宮頸管矢狀切面、胎心率圖，認(rèn)識各個切面相應(yīng)的觀察內(nèi)容并存儲相應(yīng)圖片；③如何對孕婦進(jìn)行產(chǎn)前超聲告知及超聲規(guī)范報(bào)告書寫。第二階段：培訓(xùn)期間，每位培訓(xùn)組醫(yī)師須完成100例以上正常胎兒規(guī)范化產(chǎn)前超聲檢查；20例異常胎兒檢查。每例檢查均在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行（操作時間控制在20 min內(nèi)），其后由帶教醫(yī)師進(jìn)行復(fù)查，以保證胎兒產(chǎn)前超聲檢查質(zhì)量。第三階段：培訓(xùn)后回實(shí)地操作，培訓(xùn)組醫(yī)師対受檢孕婦均按照培訓(xùn)期間產(chǎn)前超聲篩查的要求進(jìn)行檢查、登記和存圖，發(fā)現(xiàn)胎兒畸形轉(zhuǎn)會診證實(shí)，并隨訪至分娩，失訪胎兒不包括在本研究范圍之內(nèi)。

1.2.3評價標(biāo)準(zhǔn)法律法規(guī)知曉率、超聲檢查前孕婦告知率、衛(wèi)生部規(guī)定的胎兒六大畸形掌握情況以問卷調(diào)查的方式進(jìn)行評價；胎兒常規(guī)超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)切面以讀片及上機(jī)操作形式進(jìn)行考核。

1.2.4規(guī)范化體系的建立采取集中培訓(xùn)、培訓(xùn)后考核、實(shí)地巡講、現(xiàn)場操作規(guī)范、點(diǎn)評指導(dǎo)、實(shí)地考核、短期進(jìn)修學(xué)習(xí)等逐步遞進(jìn)的管理形式，開通綠色通道，對基層產(chǎn)前胎兒異常者進(jìn)行及時有效的會診、咨詢和指導(dǎo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1培訓(xùn)前后各醫(yī)師理論知識掌握情況比較

通過產(chǎn)前超聲規(guī)范化培訓(xùn)，24名基層醫(yī)師對法律法規(guī)知曉率、超聲檢查前孕婦告知率、衛(wèi)生部規(guī)定的胎兒六大畸形掌握情況、胎兒常規(guī)超聲檢查的標(biāo)準(zhǔn)切面掌握情況、報(bào)告書寫規(guī)范化等分別從培訓(xùn)前的25.00%、8.33%、37.50%、16.67%、20.83%均提高到培訓(xùn)后的100.00%。見表1。

2.2培訓(xùn)前后胎兒畸形檢出率比較

回顧性分析24名基層醫(yī)師培訓(xùn)前檢查的8500例孕婦，共檢出畸形101例，畸形檢出率為1.19%；培訓(xùn)后檢查8500例孕婦，檢出畸形253例，畸形檢出率為2.98%。培訓(xùn)前后畸形檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=37.27，P＜0.05）。見表2。

表2　培訓(xùn)前后胎兒畸形檢出率比較

3　討論

產(chǎn)前超聲檢查是產(chǎn)前診斷與篩查胎兒畸形的重要手段，是目前產(chǎn)科首選的影像學(xué)檢查方法［7］。越來越多的胎兒畸形在較早時間被檢出［8］。但是，產(chǎn)前超聲能否在出生缺陷二級預(yù)防中有效發(fā)揮作用，很大程度取決于操作人員的技術(shù)水平及能否按照規(guī)范進(jìn)行操作［2，9］。有研究報(bào)道［10］，在產(chǎn)前篩查技術(shù)規(guī)范化管理中，制定相應(yīng)的操作規(guī)范，包括對儀器設(shè)備的使用以及超聲技術(shù)人員的操作標(biāo)準(zhǔn)，同時制定統(tǒng)一的超聲篩查報(bào)告，這樣可以使超聲技術(shù)人員按照規(guī)范的要求進(jìn)行操作，有效避免出現(xiàn)檢查遺漏的情況。

本研究的前期調(diào)查顯示，各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科超聲檢查常根據(jù)自己的特點(diǎn)、習(xí)慣和技術(shù)水平設(shè)定各自的檢查范圍與內(nèi)容，以致差異性較大，同時報(bào)告內(nèi)容不客觀、不規(guī)范而引發(fā)的醫(yī)療糾紛也屢屢發(fā)生，與相關(guān)學(xué)者等調(diào)研結(jié)果相類似［11，12］。本適宜技術(shù)根據(jù)全國醫(yī)生協(xié)會超聲分會的產(chǎn)前超聲檢查指南［4］，規(guī)范產(chǎn)前超聲檢查培訓(xùn)的內(nèi)容和流程，包括產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)相關(guān)法律法規(guī)；產(chǎn)前超聲基礎(chǔ)知識；對孕婦進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查的局限性、檢查內(nèi)容、檢查的時間的告知；常規(guī)胎兒超聲檢查內(nèi)容和掃查；規(guī)范報(bào)告書寫內(nèi)容。從結(jié)果中不難發(fā)現(xiàn)，通過培訓(xùn)和考核，基層醫(yī)師理論水平、操作水平和胎兒畸形檢出率均有很大程度的提高，從概念模糊到清晰，從掌握部分胎兒切面到掌握常規(guī)超聲要求掃查的全部切面，畸形檢出率也由培訓(xùn)前的1.19%上升到培訓(xùn)后2.98%。這得益于本技術(shù)規(guī)范化體系的建立。本規(guī)范化體系采取集中培訓(xùn)、實(shí)地巡講、現(xiàn)場規(guī)范操作、點(diǎn)評指導(dǎo)、實(shí)地考核、短期進(jìn)修學(xué)習(xí)等逐步遞進(jìn)的管理形式。各形式階段均由有資質(zhì)的老師進(jìn)行指導(dǎo)，特別在規(guī)范化操作的教學(xué)上，從機(jī)器調(diào)試、手法操作、超聲測量以及圖像存儲等方面進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，力求操作及診斷標(biāo)準(zhǔn)化，并要求回實(shí)地操作后嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行并不定期進(jìn)行考核。通過不斷的規(guī)范化培訓(xùn)以及相關(guān)考核的內(nèi)容、方法的調(diào)整改進(jìn)，使得超聲技術(shù)人員的專業(yè)水平在不斷提高［13，14］。

超聲篩查由于受到孕周、體位、羊水量、孕婦腹壁厚度、超聲設(shè)備及檢查者的經(jīng)驗(yàn)等影響因素限制，有些結(jié)構(gòu)不能被完全清楚地顯示［15］。有研究發(fā)現(xiàn)超聲篩查胎兒畸形敏感性為13.3%～82.4%，平均40.4%［16］。因此除了掌握操作技術(shù)關(guān)鍵外，超聲醫(yī)師還應(yīng)學(xué)會對孕婦的告知和醫(yī)學(xué)科普宣教。多項(xiàng)調(diào)查顯示［17，18］，在我國孕婦保健日趨完善的今天，孕婦相關(guān)知識知曉率仍然很低，與相關(guān)知識普及教育不足有直接關(guān)系。超聲檢查只是一種影像學(xué)檢查方法，檢出過程中不可避免地存在一些偽像和盲區(qū)，應(yīng)使檢查對象充分理解檢查的目的和意義，進(jìn)一步加深對產(chǎn)科超聲檢查的局限性、時效性及有可能出現(xiàn)問題的了解，使其在心理上對由于不可預(yù)見性因素而出現(xiàn)畸形兒的漏診表示理解，降低其心理接受閾值。

發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)表明，建立產(chǎn)前超聲篩查及診斷網(wǎng)絡(luò)對及時進(jìn)行出生缺陷患兒的宮內(nèi)診斷有重要意義［19，20］。固定的轉(zhuǎn)會診網(wǎng)絡(luò)有利于產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)之間的信息反饋，可對產(chǎn)前篩查技術(shù)人員的操作水平有更好的了解。今后，我們將向這個目標(biāo)努力，建立健全有效的轉(zhuǎn)診醫(yī)學(xué)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為持續(xù)的規(guī)范化培訓(xùn)提供更有意義的指導(dǎo)方向。

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The popularization of the appropriate technology of standardized prenatal ultrasound examination

SHUI XujuanYU CaichaJIAO YanWANG Jiajia
Department of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，the People's Hospital of Wenzhou City in Zhejiang Province，Wenzhou 325000，China

R193

B

1673-9701（2016）22-0097-03

2016-04-05）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃（2013ZHA014）