林　芝　潘　勉

福建醫(yī)科大學(xué)附屬福建省婦幼保健院產(chǎn)科，福建福州350001

緊急宮頸環(huán)扎術(shù)8例臨床分析

林芝潘勉▲

福建醫(yī)科大學(xué)附屬福建省婦幼保健院產(chǎn)科，福建福州350001

目的探討緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床價(jià)值。方法選取2014年8月～2016年1月我院收治的晚期難免流產(chǎn)患者行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)8例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果8例手術(shù)均順利完成，延長孕期6～119 d，除1例發(fā)生流產(chǎn)，余7例均獲得存活新生兒，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論作為針對宮頸機(jī)能不全致晚期難免流產(chǎn)的援救性手術(shù)，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)能有效延長孕周，改善妊娠結(jié)局。

宮頸機(jī)能不全；晚期難免流產(chǎn)；宮頸環(huán)扎術(shù)；緊急宮頸環(huán)扎術(shù)

［Abstract］Objective To investigate the clinical value of emergency cervical cerclage.Methods Retrospective analysis of 8 patients with late inevitable abortion in our hospital from Aug 2014 to Jan 2016，all of them underwent emergency cervical cerclage.Results 8 cases with emergency cervical cerclage were successfully completed，which prolonged the patient's pregnancy from 6 to 119 days.7 cases got survival neonatus，in addition to 1 case of abortion.There was no case of complications.Conclusion As for a rescue operation of late inevitable abortion caused by cervical incompetence，emergency cervical cerclage can effectively prolong gestational weeks and improve the outcome of pregnancy.

［Key words］Cervical incompetence；Late inevitable abortion；Cervical cerclage；Emergency cervical cerclage

宮頸機(jī)能不全（cervical incompetence）是引起晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的常見原因，其臨床特點(diǎn)是妊娠中期無痛性的宮頸擴(kuò)張，導(dǎo)致羊膜囊膨出和（或）胎膜破裂，最終導(dǎo)致晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)。宮頸環(huán)扎術(shù)（cervical cerclage）作為治療宮頸機(jī)能不全的主要方式，沿用至今已有50多年歷史。1996年ACOG指南建議對孕周小于28周的宮頸機(jī)能不全患者實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)。根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)的不同，宮頸環(huán)扎術(shù)可分為預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)、治療性宮頸環(huán)扎術(shù)及緊急宮頸環(huán)扎術(shù)3種［1］。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)（emergency cervical cerclage）是指宮頸機(jī)能不全患者宮頸無痛性地?cái)U(kuò)張未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療，當(dāng)羊膜囊楔入宮頸管內(nèi)甚至脫出宮頸外口時(shí)，為挽救未發(fā)育成熟的胎兒而采取的緊急手術(shù)。既往臨床證據(jù)表明，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)作為宮頸機(jī)能不全者治療不及時(shí)的一種補(bǔ)救，其成功率明顯低于選擇性宮頸環(huán)扎術(shù)［2］。本院于2014年8月～2016年1月對8例患者實(shí)施了緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，取得了良好效果，現(xiàn)將臨床資料結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本院于2014年8月～2016年1月實(shí)施緊急宮頸環(huán)扎術(shù)8例：年齡23～38歲；孕次1～5次；胎次0～1次；其中2例為雙胎妊娠，其余均為單胎妊娠；5例有人工/自然流產(chǎn)史，3例有中晚期流產(chǎn)史，本次妊娠前均無明確的宮頸機(jī)能不全診斷。8例患者臨床特點(diǎn)均為無痛性的宮頸管擴(kuò)張，入院孕周為23+2～27+4周，4例由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診至我院。所有患者術(shù)前均經(jīng)過詳細(xì)病史詢問，得到臨床和超聲檢查確診并排除胎兒畸形，了解宮縮情況排除早產(chǎn)臨產(chǎn)，排除宮內(nèi)感染跡象后實(shí)施手術(shù)。8例患者的一般情況見表1。

1.2手術(shù)及監(jiān)測方法

（1）麻醉方式：采用持續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉方法。（2）手術(shù)方式：羊膜囊突出宮頸外口時(shí)，手術(shù)困難，在反復(fù)向上推壓回納羊膜囊時(shí)，羊膜自子宮下段分離，容易造成胎膜破裂，因此手術(shù)操作動作應(yīng)盡可能輕柔，采用的術(shù)式應(yīng)簡單易行，8例手術(shù)均采用McDonald術(shù)式，力求盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少感染機(jī)會及對宮頸的刺激。術(shù)中使用雙股7號縫線或強(qiáng)生無菌美司林帶雙頭線，于宮頸中上段近內(nèi)口水平加固宮頸內(nèi)口，縫扎以后檢查宮頸陰道部長度。（3）術(shù)后管理：患者術(shù)后臥床休息1周，予抑制宮縮治療，同時(shí)給予抗生素治療預(yù)防感染，禁止性生活及負(fù)重，監(jiān)測宮頸管長度。通常在1～2周進(jìn)行陰道窺器檢查并行經(jīng)陰道部彩超測量宮頸管閉合線長度。

表1　8例患者的一般情況

1.3母兒結(jié)局

觀察指標(biāo)包括分娩孕周、分娩原因、術(shù)后延長孕周時(shí)間、分娩方式、新生兒出生后1、5 min Apgar評分，新生兒出生體重及結(jié)局。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況

8例手術(shù)均順利完成。例4患者宮口開5 cm，羊膜囊顯著膨出，術(shù)中取頭低臀高位，alis鉗鉗夾宮頸一周向外輕拉仍見羊膜囊少許膨出，置入12號Foley導(dǎo)尿管，囊內(nèi)注入鹽水30 mL將羊膜囊還納至宮頸內(nèi)口水平后實(shí)施環(huán)扎術(shù)，縫線打結(jié)后放掉導(dǎo)尿管囊內(nèi)液體并拔出尿管。8例手術(shù)平均時(shí)間約30 min，術(shù)中出血少，無一例發(fā)生感染、宮頸撕裂等并發(fā)癥。術(shù)后測量宮頸管陰道部長度1.0～1.5 cm，除外例8于術(shù)后第6天流產(chǎn)，其余7例術(shù)后1～2周B超測量宮頸管閉合線1.4～2.7 cm，妊娠至28周測量宮頸管閉合線延長至2.0～3.2 cm。為排除選擇偏倚，上述B超測量均由同一超聲科醫(yī)師完成。

2.2妊娠結(jié)局及新生兒情況

妊娠時(shí)間延長6～119 d，僅有1例發(fā)生晚期流產(chǎn)，其余7例患者中例3、例5、例6發(fā)生早產(chǎn)，4例足月產(chǎn)（2例雙胎妊娠均延長至足月行選擇性剖宮產(chǎn)），9例新生兒（其中2例雙胎）均成活，出生體重1440～3400 g， 3例早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)入NICU進(jìn)一步診治，9～22 d后出院。例8患者術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)宮縮，先后予鹽酸利托君、硝苯地平抑制宮縮并聯(lián)合使用陰道孕酮無明顯緩解，宮縮增強(qiáng)伴陰道血性分泌物，監(jiān)測血象、CRP并無動態(tài)升高，術(shù)后第5天復(fù)查B超見宮頸管全程擴(kuò)張，窺陰器撐開見宮頸外口輕度擴(kuò)張，與患方充分溝通征求是否行再次環(huán)扎，其并無強(qiáng)烈繼續(xù)妊娠意愿，故放棄施行再次環(huán)扎術(shù)，予拆除縫線后流產(chǎn)。見表2。

表2　8例緊急環(huán)扎術(shù)患者的母兒結(jié)局

3　討論

3.1緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的有效性

緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是在宮頸機(jī)能不全的孕婦宮頸口顯著擴(kuò)張，羊膜囊突向?qū)m口甚至陰道內(nèi)的情況下實(shí)施的援救性手術(shù)。過去十多年里，一些學(xué)者認(rèn)為中孕期宮頸管的進(jìn)行性擴(kuò)張通常伴隨著子宮收縮、感染及胎膜早破，因此緊急宮頸環(huán)扎手術(shù)的有效性和安全性有待商榷［3］，至今仍鮮有大樣本量的隨機(jī)對照試驗(yàn)。在發(fā)達(dá)國家，鑒于其先進(jìn)的早產(chǎn)兒生命支持技術(shù)，某些指南已不推薦對孕周大于24周的患者實(shí)施緊急環(huán)扎術(shù)［4］。在我國，盡管新生兒救治水平迅猛發(fā)展，但據(jù)統(tǒng)計(jì)胎齡小于28周的早產(chǎn)兒存活率仍低于50%，幸存者多遺留有后遺癥［5］，且綜合我國對醫(yī)療消費(fèi)相對較低的支持力度，對于宮口已經(jīng)擴(kuò)張、羊膜囊膨出面臨難免流產(chǎn)的患者，實(shí)施緊急宮頸環(huán)扎術(shù)以延長孕齡、改善妊娠結(jié)局、提高新生兒活產(chǎn)率仍具有較高臨床價(jià)值。

盡管治療效果不及擇期宮頸環(huán)扎術(shù)，隨著近年來對宮頸環(huán)扎術(shù)研究的進(jìn)展，手術(shù)技術(shù)日趨成熟，術(shù)后監(jiān)測手段及宮縮抑制劑的應(yīng)用不斷進(jìn)步，研究表明緊急宮頸環(huán)扎術(shù)亦可獲得較為滿意的妊娠結(jié)局。Aoki等［6］對保守治療和實(shí)施緊急環(huán)扎兩種方式治療晚期難免流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)局進(jìn)行比較，得出緊急環(huán)扎術(shù)能顯著延長妊娠時(shí)間（P＜0.05），增加早產(chǎn)兒出生體重，從而大大提高活產(chǎn)率（72%vs 25%，P＜0.05）。因此，對于保胎愿望強(qiáng)烈的中期妊娠宮口已開大的孕婦，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可作為宮頸機(jī)能不全未及時(shí)診斷、治療的有效補(bǔ)救方法，但術(shù)前仍需嚴(yán)格評估，掌握手術(shù)指征，切不可盲目實(shí)施手術(shù)［7］。

3.2手術(shù)指征

緊急宮頸環(huán)扎術(shù)目前尚無統(tǒng)一、權(quán)威的適應(yīng)證，并非所有宮口開大的患者均適合進(jìn)行該手術(shù)治療，需在術(shù)前必須充分評估手術(shù)可能帶來的胎膜早破、羊膜腔內(nèi)感染及宮頸裂傷等潛在的危險(xiǎn)：（1）緊急宮頸環(huán)扎術(shù)對于僅由于宮頸機(jī)能不全引起的宮口擴(kuò)張效果良好，絕大多數(shù)宮頸機(jī)能不全患者術(shù)前并無明顯宮縮，但有些患者由于早產(chǎn)臨產(chǎn)致宮口擴(kuò)張，此時(shí)分娩已發(fā)動，已出現(xiàn)規(guī)律宮縮，若此時(shí)盲目實(shí)施環(huán)扎手術(shù)，術(shù)后易出現(xiàn)破膜或再次宮口擴(kuò)張，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)宮頸撕裂甚至宮頸離斷［8］。因此，對術(shù)前已有明顯宮縮者，需先使用宮縮抑制劑治療，待宮縮減弱并消失后再行手術(shù)。（2）緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的成功與否與術(shù)前是否存在感染密切相關(guān)，感染的患者在行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)時(shí)更易并發(fā)絨毛膜羊膜炎、宮內(nèi)感染，甚至孕婦敗血癥［9］。實(shí)施緊急環(huán)扎術(shù)前時(shí)間緊迫，多無充裕時(shí)間充分評估排除感染，既往研究指出，如存在血白細(xì)胞或CRP明顯升高、宮頸分泌物涂片提示革蘭陰性球菌比例增加等感染跡象者仍需排除臨床感染后方可實(shí)施手術(shù)［10］。此外，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的成功率與術(shù)前宮口開大程度、宮頸前后唇剩余長度及組織厚薄密切相關(guān)。盡管目前尚未有臨床診療指南規(guī)定宮口開大多少后不能實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)，只要宮頸前后唇仍可暴露即有實(shí)施環(huán)扎手術(shù)條件。但多項(xiàng)研究表明，宮口開大3 cm以上者，羊膜囊明顯突出，手術(shù)相對困難，反復(fù)向上推壓回納羊膜囊可能使羊膜自子宮下段剝離，致使胎膜早破發(fā)生率升高，且宮口擴(kuò)張程度越大，其宮頸管回縮越明顯，余宮頸組織菲薄支撐力弱，術(shù)后易出現(xiàn)宮頸撕裂［11-12］。因此，術(shù)前對是否存在感染、有無宮縮及宮口擴(kuò)張情況等影響因素進(jìn)行綜合評估尤為重要。

3.3手術(shù)要點(diǎn)

當(dāng)宮口擴(kuò)張、尤其是羊膜囊明顯突出時(shí)，胎膜暴露于陰道內(nèi)，向上推壓回納羊膜囊可致羊膜與子宮下段剝離，且因手術(shù)難度大，反復(fù)回納羊膜囊可能引起陰道定植菌群上行感染，導(dǎo)致胎膜破裂。因此手術(shù)操作動作應(yīng)盡量輕柔，采用的術(shù)式應(yīng)簡單易行，力求盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少對宮頸及羊膜囊的刺激，一般多采用McDonald術(shù)。術(shù)中取頭低臀高位，對于羊膜囊明顯膨出者可先使用手法回納，例4術(shù)中手法回納后宮頸暴露仍不理想，使用Foley導(dǎo)尿管充30 mL鹽水回納胎泡，也可采取充盈膀胱或經(jīng)腹抽取羊水降低宮內(nèi)壓等方法。手術(shù)時(shí)進(jìn)針部位應(yīng)于宮頸中上段盡量靠近宮頸內(nèi)口水平，縫線不要穿透黏膜層以免損傷羊膜囊。本文8例患者均采用McDonald術(shù)式于接近宮頸內(nèi)口水平環(huán)形縫扎加固宮頸內(nèi)口，取得良好效果。

3.4術(shù)后處理

由于手術(shù)操作容易引起感染、誘發(fā)宮縮，可能導(dǎo)致宮頸環(huán)扎線處宮頸撕裂，甚至宮頸離斷。因此術(shù)后應(yīng)積極使用宮縮抑制劑及廣譜抗生素，密切監(jiān)測血象、C反應(yīng)蛋白變化，定期監(jiān)測宮頸情況。本組中7例患者術(shù)后1～2周B超測量宮頸管閉合線1.4～2.7 cm，28周后測量宮頸管閉合線延長至2.0～3.2 cm，內(nèi)口處漏斗較前縮小，說明緊急環(huán)扎術(shù)也能提供較好的宮頸支持，恢復(fù)宮頸的功能結(jié)構(gòu)。O'Brien JM等［13］對53例宮頸環(huán)扎術(shù)后患者進(jìn)行陰道超聲測量宮頸管長度后進(jìn)行總結(jié)得出，緊急宮頸環(huán)扎與選擇性宮頸環(huán)扎在改善宮頸結(jié)構(gòu)的效果上無顯著性差異，但術(shù)后測得宮頸內(nèi)口處漏斗結(jié)構(gòu)的改善程度以及環(huán)扎平面以上的宮頸管閉合線長度與術(shù)后妊娠延長時(shí)間呈正相關(guān)。如術(shù)后B超仍提示宮頸內(nèi)口漏斗顯著擴(kuò)張，膨出的羊膜囊接近宮頸環(huán)扎線，提示可能發(fā)生胎膜早破及早產(chǎn)。國內(nèi)已有報(bào)道此情況下如經(jīng)評估無繼續(xù)妊娠的禁忌證，可行再次宮頸環(huán)扎延長孕周，以期獲得更滿意的妊娠結(jié)局［14］。

3.5宮頸環(huán)扎術(shù)后終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式

終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)遵循個(gè)體化原則。選擇陰道分娩的患者在陰道分娩前需拆除環(huán)扎縫線，ACOG建議對于病情穩(wěn)定且無合并癥的患者，于36～37周擇期拆除環(huán)扎線，而對于選擇剖宮產(chǎn)分娩的患者，可于手術(shù)結(jié)束后再經(jīng)陰道拆除縫線。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)絕非剖宮產(chǎn)指征，但因胎兒相對珍貴、保胎過程艱辛使患方對新生兒預(yù)后有較高期望，分娩方式的選擇可能在一定程度上向剖宮產(chǎn)傾斜。本組中7例患者（除外例8為晚期流產(chǎn)），例2、例7因“雙胎妊娠”、例3因“臀位、胎盤早剝”、例4因“瘢痕子宮”行剖宮產(chǎn)，余3例均經(jīng)陰道順利分娩。源自Cochrane數(shù)據(jù)庫中對2817例經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后病例的分娩方式的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：宮頸環(huán)扎組剖宮產(chǎn)率明顯高于對照組（RR 1.19）［15］。

綜上，緊急宮頸環(huán)扎手術(shù)作為宮頸機(jī)能不全者未及時(shí)治療的補(bǔ)救性手術(shù)，是產(chǎn)科領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)較高、難度較大的手術(shù)。即使只能延長部分患者的妊娠時(shí)間，對于保胎意愿強(qiáng)烈、胎兒珍貴的患者，爭取胎兒宮內(nèi)發(fā)育時(shí)間及促胎肺成熟的時(shí)機(jī)也可在很大程度上改善妊娠結(jié)局。對宮頸機(jī)能不全高?；颊咴星凹霸衅谶M(jìn)行連續(xù)的宮頸機(jī)能評估，早期診斷并治療宮頸機(jī)能不全仍是預(yù)防晚期自然流產(chǎn)和早產(chǎn)的有效方法。對于宮口已經(jīng)開大、宮頸管展平、羊膜囊膨出的晚期難免流產(chǎn)患者，做好充分的術(shù)前評估，把握手術(shù)適應(yīng)證，合理選擇手術(shù)方式，規(guī)范術(shù)中操作及術(shù)后監(jiān)測，方可使患者最大程度地從中受益［16］。

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The clinical investigation about 8 cases of emergency cervical cerclage

LIN ZhiPAN Mian
Department of Obstetrics，F(xiàn)ujian Provincial Maternity and Children's Hospital of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350001，China

R714.21

B

1673-9701（2016）22-0049-04

2016-06-19）