鄭力維 周浩

[摘要] 目的 分析鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗雙徑路治療上頜竇難治性病變的效果。 方法 回顧性分析2013年1月～2015年5月四川省宜賓市第二人民醫(yī)院收治的102例（115側(cè)）上頜竇難治性病變患者的臨床資料，患者術(shù)前均行鼻竇冠狀位及水平位CT、鼻內(nèi)鏡檢查，且經(jīng)術(shù)后病理檢查明確診斷。根據(jù)手術(shù)方式不同，將患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組。觀(guān)察組52例患者采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗雙徑路手術(shù)，對(duì)照組50例采用傳統(tǒng)的單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。術(shù)后隨訪(fǎng)觀(guān)察并比較兩種術(shù)式的治療效果及預(yù)后情況。 結(jié)果 兩組患者性別、年齡、疾病類(lèi)型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀(guān)察組總有效率為100.0%，對(duì)照組總有效率為84.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。所有患者術(shù)后均隨訪(fǎng)5個(gè)月～1年，觀(guān)察組患者術(shù)后復(fù)查CT，未見(jiàn)原發(fā)部位病變復(fù)發(fā)，竇腔黏膜均未出現(xiàn)纖維化，術(shù)腔清理干凈、無(wú)腫脹及膿性分泌物，上頜竇均自然開(kāi)口，且通暢，創(chuàng)面愈合良好；對(duì)照組患者術(shù)后復(fù)查CT，5例患者出現(xiàn)病變?cè)谠中g(shù)部位復(fù)發(fā)，竇腔黏膜出現(xiàn)纖維化表現(xiàn)。 結(jié)論 鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗雙徑路治療上頜竇難治性病變可徹底清除病變，復(fù)發(fā)率低，療效肯定，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 鼻內(nèi)鏡；下鼻道開(kāi)窗；上頜竇；難治性病變

[中圖分類(lèi)號(hào)] R765.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）02（c）-0131-04

Effect of nasal endoscope combine with double path fenestration operation of inferior meatus in the treatment of maxillary sinus refractory disease

ZHENG Liwei1 ZHOU Hao2▲

1.Department of Ear-Nose-Throat， the Second People′s Hospital of Yibin City， Sichuan Province， Yibin 644000， China； 2.Department of Medicine and Teaching， the Second People′s Hospital of Yibin City， Sichuan Province， Yibin 644000， China

[Abstract] Objective To analyze effect of nasal endoscope combine with double path fenestration operation of inferior meatus in the treatment of maxillary sinus refractory disease. Methods Clinical data of 102 cases （115 sides） of patients with the refractory maxillary sinus lesions treated in the Second People′s Hospital of Yibin City in Sichuan Province from January 2013 to May 2015 were retrospectively analyzed， all patients were given the detection of preoperative CT at the level of coronary sinus and nasal endoscopic examination， and were diagnosed by the postoperative pathologic. According to different way of operation， patients were divided into observation group and control group. 52 cases of observation group were treated by nasal endoscope combine with double path fenestration operation of inferior meatus， 50 cases of control group were given traditional pure nasal endoscopic surgery. Postoperative followed up on a regular basis， the therapeutic effect and prognosis of two kinds of operative methods were observed and compared. Results There were no statistically significant differences in gender， average age， disease types of patients between two groups （P > 0.05）. Total effective rate in observation group was 100.0%， total effective rate in control group was 84.0%， the difference was statistically significant （P < 0.05）. All patients were followed up for 5 months to 1 year postoperatively， patients of two groups were given postoperative CT checking again， patients of observation group had no recurrence in primary lesions， sinus mucosa had not been appeared fibrosis， cavity clean， no swelling and purulent secretion， maxillary sinus were natural openings， and unobstructed， the wound healed well. In control group， 5 cases with pathological changes in original surgical site， sinus mucosa appeared fibrosis change. Conclusion Nasal endoscope combine with double path fenestration operation of inferior meatus in the treatment of maxillary sinus refractory disease can eradicate refractory maxillary sinus disease， recurrence rate is low， curative effect is definite， it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Nasal endoscope； Fenestration operation of inferior meatus； Maxillary sinus； Refractory disease

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡技術(shù)已被臨床廣泛運(yùn)用，鼻內(nèi)鏡技術(shù)也因此得了極大發(fā)展，其在鼻竇炎的治療中代替了傳統(tǒng)陸氏手術(shù)進(jìn)路的上頜竇根治術(shù)，成為最主要的治療手段[1]。但對(duì)于某些難治性上頜竇病變，如非侵襲性真菌性上頜竇炎、上頜竇壞死性息肉合并黏膜膿囊腫、慢性化膿性上頜竇炎及其復(fù)發(fā)病變，僅在鼻內(nèi)鏡下擴(kuò)大上頜竇自然開(kāi)口并不能很好地探查病變，因此無(wú)法徹底根除病變，有時(shí)需要聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗才能取得良好的根治效果，因此，對(duì)于上頜竇難治性病變，四川省宜賓市第二人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）耳鼻喉科采用鼻內(nèi)鏡下擴(kuò)大上頜竇自然開(kāi)口同時(shí)聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗雙徑路治療，觀(guān)察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月～2015年5月我院收治的102例（115側(cè)）上頜竇難治性病變患者的臨床資料，其中男49例，女53例；年齡42～75歲，平均（53.22±10.43）歲；病程3個(gè)月～20年，平均（8.12±1.57）年；病變部位：?jiǎn)蝹?cè)89例（左側(cè)56例、右側(cè)33例），雙側(cè)13例。所有患者術(shù)前均行鼻竇冠狀位及水平位CT、鼻內(nèi)鏡檢查，且經(jīng)術(shù)后病理檢查明確診斷。其中，上頜竇壞死性息肉合并黏膜膿囊腫13例（13側(cè)）；慢性化膿性上頜竇炎13例（13側(cè)）；復(fù)發(fā)性上頜竇息肉3例（3側(cè)）；非侵襲性真菌性上頜竇炎49例（57側(cè)）；上頜竇囊腫4例（4側(cè)）；上頜竇壞死性息肉合并黏膜膿囊腫2例（2側(cè)）；中鼻道自然口開(kāi)放后復(fù)發(fā)上頜竇炎18例（23側(cè)），其中真菌性上頜竇炎術(shù)后復(fù)發(fā)8例（11側(cè)），慢性化膿性上頜竇炎術(shù)后復(fù)發(fā)10例（12側(cè)）。患者主要臨床表現(xiàn)有鼻塞、流膿涕、頭痛、涕中帶血、鼻腔分泌物異味、面部不適等癥狀。根據(jù)手術(shù)方式不同，將患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組，對(duì)照組50例，觀(guān)察組52例。觀(guān)察組采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗雙徑路手術(shù)，對(duì)照組采用單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。本研究中所有患者對(duì)病情及治療方式均知情同意且簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，行單純功能性鼻內(nèi)鏡下病灶清除術(shù)。①術(shù)前處理：術(shù)前3 d，給予患者抗生素聯(lián)合地塞米松3 mg靜脈滴注，以減少黏膜水腫，預(yù)防感染；術(shù)前30 min，肌內(nèi)注射非那根20 mg，哌替啶45 mg，以緩解患者緊張情緒。②麻醉方法：患者取仰臥位，常規(guī)鋪消毒巾，1%丁卡因及0.1%腎上腺素棉片涂抹于鼻腔黏膜表面進(jìn)行表面麻醉，每5～10分鐘換1次，麻醉3次。③鼻內(nèi)鏡手術(shù)：采用德國(guó)Storz鼻內(nèi)鏡下單純從中鼻道擴(kuò)大自然開(kāi)口徑路，中鼻甲異常者行中鼻甲成形術(shù)，可充分暴露中鼻道及鼻道；內(nèi)鏡下完整切除鉤突，開(kāi)放篩泡，清除篩竇或額竇內(nèi)病變組織，將上頜竇自然竇口擴(kuò)大至1.0 cm×1.5 cm，清理上頜竇腔內(nèi)病變，切除病變后并用生理鹽水反復(fù)沖洗，病變切除部位及分泌物送病理檢查。④術(shù)后治療：常規(guī)使用抗生素5 d預(yù)防感染，變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎術(shù)后需給予針對(duì)性的藥物治療，真菌球形鼻-鼻竇炎不必給予抗真菌藥物治療。⑤術(shù)后隨訪(fǎng)：患者出院后每2周復(fù)查鼻內(nèi)鏡并沖洗上頜竇腔1次；3個(gè)月后每隔1個(gè)月復(fù)查1次，半年后每隔3個(gè)月復(fù)查1次。

觀(guān)察組采用德國(guó)Storz鼻內(nèi)鏡下擴(kuò)大上頜竇自然開(kāi)口聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗雙徑路治療。①術(shù)前處理：同對(duì)照組。②麻醉方法：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，1%丁卡因及0.1%腎上腺素棉片涂抹于鼻腔黏膜表面進(jìn)行表面麻醉，每5～10分鐘換1次，麻醉3次，2%利多卡因20 mL及0.1%腎上腺素5～6滴行鉤突、鼻丘浸潤(rùn)麻醉和蝶腭神經(jīng)阻滯麻醉。③鼻內(nèi)鏡手術(shù)：同對(duì)照組。④下鼻道開(kāi)窗術(shù)：用血管鉗將下鼻甲向內(nèi)上方彎曲，充分暴露下鼻甲外側(cè)壁，用圓鑿在距離下鼻甲前端1.0～1.5 cm處垂直鑿開(kāi)骨壁，去除骨片及相應(yīng)部位的下鼻道黏膜，進(jìn)入上頜竇，使用骨刮匙擴(kuò)大開(kāi)窗，窗口大小1.0 cm×1.0 cm，霉菌患者可適當(dāng)擴(kuò)大，將0°、30°、45°、70°不同角度鼻內(nèi)鏡插入竇腔，直視下徹底清理其前下壁、內(nèi)側(cè)壁、前壁與底壁交界等死角處的病變組織，并將取出的病變組織送病理檢查；根據(jù)患者病情，糾正鼻腔局部病變，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，如鼻中隔矯正術(shù)、下鼻甲成形術(shù)、鼻息肉樣變切除術(shù)等，以建立良好的鼻腔通氣引流；手術(shù)完成，術(shù)爾泰反復(fù)沖洗手術(shù)切口，術(shù)腔充分止血，鼻腔填塞膨脹海綿、凡士林紗條充分止血，48 h后取出填塞物。⑤術(shù)后治療：同對(duì)照組。⑥術(shù)后隨訪(fǎng)：同對(duì)照組。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①治愈：鼻塞、流膿涕、頭痛等臨床癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查竇口開(kāi)放良好，鼻腔結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，通氣功能大部分恢復(fù)，術(shù)腔黏膜無(wú)水腫，無(wú)膿性分泌物；②好轉(zhuǎn)：鼻塞、流膿涕、頭痛等臨床癥狀明顯改善，通氣功能恢復(fù)較好，鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)術(shù)腔黏膜部分區(qū)域水腫，肥厚或肉芽組織形成，有少許膿性分泌物；③無(wú)效：鼻塞、流膿涕、頭痛等癥狀無(wú)改善，鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)病灶存在，術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉塞，有膿性分泌物，需要進(jìn)行二次手術(shù)[2]。總有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、疾病類(lèi)型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者療效比較

觀(guān)察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組隨訪(fǎng)情況比較

所有患者術(shù)后均隨訪(fǎng)5個(gè)月～1年，觀(guān)察組患者術(shù)后復(fù)查CT，未見(jiàn)原發(fā)部位病變復(fù)發(fā)，竇腔黏膜均未出現(xiàn)纖維化，術(shù)腔清理干凈、無(wú)腫脹及膿性分泌物，上頜竇均自然開(kāi)口，且通暢，創(chuàng)面愈合良好。對(duì)照組患者術(shù)后復(fù)查CT，5例患者出現(xiàn)病變?cè)谠中g(shù)部位復(fù)發(fā)，竇腔黏膜出現(xiàn)纖維化表現(xiàn)。

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)在鼻外科中的廣泛應(yīng)用，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已基本取代了傳統(tǒng)的上頜竇根治術(shù)。臨床中常發(fā)現(xiàn)，雖然鼻內(nèi)鏡下檢查發(fā)現(xiàn)上頜竇自然口均開(kāi)放良好，但上頜竇腔仍被大量膿性、黏稠的分泌物填充，即使進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然口擴(kuò)大手術(shù)，上頜竇內(nèi)分泌物仍然不能徹底從自然口清除干凈，從而引起手術(shù)開(kāi)放后的上頜竇自然口反復(fù)炎性增生、滲出，出現(xiàn)鼻塞、流膿涕、頭痛等一系列臨床癥狀。因此為了充分發(fā)揮內(nèi)鏡的作用，充分利用其在鼻外科的優(yōu)勢(shì)，有必要對(duì)上頜竇的解剖結(jié)構(gòu)及結(jié)構(gòu)功能進(jìn)行充分了解。上頜竇是一個(gè)底朝上的椎體，由上壁、下壁、前壁、后外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁5個(gè)壁組成，且上頜竇的竇腔較大，且竇口位置偏高，通?？捎卸鄠€(gè)隱窩，對(duì)于病變范圍較廣的患者，僅使用內(nèi)鏡很難觀(guān)察到每個(gè)角落，尤其病變較為嚴(yán)重的患者，如上頜竇難治性病變（非侵襲性真菌性上頜竇炎、上頜竇壞死性息肉合并黏膜膿囊腫、慢性化膿性上頜竇炎、復(fù)發(fā)性上頜竇息肉、中鼻道自然口開(kāi)放后復(fù)發(fā)上頜竇炎等等），病灶清除將更為困難。正常情況下，上頜竇內(nèi)側(cè)復(fù)層柱狀纖毛上皮具有清潔作用，然而由于分泌物的長(zhǎng)期存在，極可能導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期的炎癥刺激也可能破壞正常的鼻竇內(nèi)正常組織，并且使纖毛清潔作用消失。同時(shí)囊性病變和息肉樣改變也極有可能改變上頜竇的解剖結(jié)構(gòu)，因此傳統(tǒng)的鼻內(nèi)鏡下通過(guò)上頜竇自然開(kāi)口并不能很好地探查病變[3-6]。非侵襲性真菌性上頜竇炎為最常見(jiàn)的難治性上頜竇病變，也為本研究中的主要病變類(lèi)型，考慮其發(fā)病機(jī)制為：①濫用抗生素，導(dǎo)致正常菌群遭到破壞，局部真菌生長(zhǎng)繁殖；②慢性代謝性疾病或免疫功能障礙導(dǎo)致機(jī)體抵抗力降低；③局部竇口鼻道復(fù)合體的病變及解剖異常，為真菌繁殖提供有利條件；④居住環(huán)境陰暗潮濕，易于真菌生長(zhǎng)[7]。

傳統(tǒng)陸氏手術(shù)進(jìn)路的上頜竇根治術(shù)是上頜竇手術(shù)的規(guī)范化術(shù)式，但創(chuàng)傷較大[8]，對(duì)患者造成極大的痛苦，隨著醫(yī)療水平不斷提高，人們的微創(chuàng)意識(shí)也逐漸增強(qiáng)。為此，上頜竇前壁入路的使用逐漸減少，而鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)側(cè)壁入路逐漸成為臨床首選[9]。上頜竇病變大多數(shù)可通過(guò)鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開(kāi)口的開(kāi)放得到治愈[10-14]，且研究發(fā)現(xiàn)，下鼻道開(kāi)窗便于清理上頜竇前下壁及內(nèi)側(cè)壁病變，建立中鼻道和下鼻道良好引流，術(shù)后恢復(fù)快[15-18]。應(yīng)麗韞等[19]報(bào)道，鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開(kāi)入路治療難治性復(fù)發(fā)性上頜竇良性病變能夠徹底切除上頜竇病灶，并為經(jīng)上頜竇進(jìn)入眶底和翼腭窩的手術(shù)等提供一種新的微創(chuàng)入路和方法。許偉民等[20]采用與鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開(kāi)上頜竇手術(shù)相同的方法，在鼻內(nèi)鏡輔助下采用淚前隱窩入路治療30例不同類(lèi)型的難治性上頜竇病變，該入路可避免視野死角，充分暴露上頜竇各壁，實(shí)現(xiàn)了病灶的徹底清除。

為了尋找更好的入路，我院耳鼻喉科對(duì)52例頜竇難治性病變患者進(jìn)行了鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗雙徑路手術(shù)治療，術(shù)中采用血管鉗將下鼻甲向內(nèi)上方彎曲，充分暴露下鼻甲外側(cè)壁，同時(shí)用圓鑿在距離下鼻甲前端1.0～1.5 cm處垂直鑿開(kāi)骨壁，去除骨片及相應(yīng)部位的下鼻道黏膜，進(jìn)入上頜竇后使用骨刮匙擴(kuò)大開(kāi)窗，然后用0°、30°、45°、70°不同角度鼻內(nèi)鏡插入竇腔，因此可在直視下徹底清理前下壁、內(nèi)側(cè)壁、前壁與底壁交界等死角處的病變組織，該術(shù)式取得了較好的臨床療效，將其與進(jìn)行傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的50患者進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗雙徑路手術(shù)的總有效率為100.0%，而傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的總有效率為84.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后復(fù)查CT，觀(guān)察組未見(jiàn)原發(fā)部位病變復(fù)發(fā)，竇腔黏膜均未出現(xiàn)纖維化，術(shù)腔清理干凈、無(wú)腫脹及膿性分泌物，上頜竇均自然開(kāi)口，且通暢，創(chuàng)面愈合良好；對(duì)照組中5例患者出現(xiàn)病變?cè)谠中g(shù)部位復(fù)發(fā)，竇腔黏膜出現(xiàn)纖維化表現(xiàn)，由此可見(jiàn)，治療效果及復(fù)發(fā)與術(shù)中病灶清除程度相關(guān)。盡管如此，術(shù)式的選擇應(yīng)因人而異，根據(jù)患者病情選擇合理的治療方式。有研究者指出，合理選擇鼻內(nèi)鏡手術(shù)徑路對(duì)特殊類(lèi)型上頜竇良性病變的有效治療至關(guān)重要，而手術(shù)徑路的選擇主要取決于病變范圍，所以準(zhǔn)確判斷病變范圍極為重要[21-22]。目前主要通過(guò)鼻內(nèi)鏡、CT檢查判斷病情，并進(jìn)行初步診斷，但手術(shù)方式的選擇則需要根據(jù)術(shù)中探查結(jié)合術(shù)前檢查情況選擇手術(shù)徑路。通過(guò)術(shù)中充分暴露病變，徹底切除病變組織，術(shù)后還需定期隨訪(fǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病變[23-24]。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗雙徑路治療上頜竇難治性病變可徹底清除病變，治愈率高、復(fù)發(fā)率低，療效肯定，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-11-19 本文編輯：李亞聰）