傅瑜　樊東升　魯明　宋紅松

[摘要] 目的 探索教師標準化患者（TSP）+病例導引教學（CBL）模式解決短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）課臨床教學“老大難”問題的可行性。 方法 分別對八年制臨床醫(yī)學系2012級（38人）和2011級（38人）的TIA課采用TSP+CBL教學法和單純TSP教學法。學習結(jié)束時，比較分析兩組教學課堂考核成績和教學效果調(diào)查問卷自評分。用t檢驗評價2種方法的教學效果。 結(jié)果 TSP+CBL組學生課堂考核平均分達（88.76±3.48）分，顯著高于TSP 組的（85.27±3.01）分（P < 0.05）。TSP+CBL組尤在臨床思維、與人合作和解決問題能力方面成績明顯高于TSP組（P < 0.01）。TSP+CBL組對教學效果調(diào)查問卷的平均自評分為（92.29±1.56）分，顯著高于TSP組的（85.27±3.01）分（P < 0.01）。TSP+CBL組在“對教材內(nèi)容理解掌握程度”、“對新教學法滿意程度”、“有利理論與臨床實踐結(jié)合”3個方面顯著高于TSP組（均P < 0.01）。 結(jié)論 以TSP+CBL的教學模式值得推廣，對此類發(fā)作-間歇型疾病的臨床教學具有普遍性意義。

[關(guān)鍵詞] 教師標準化患者；病例導引教學；短暫性腦缺血發(fā)作

[中圖分類號] R193 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（a）-0165-04

Application of teacher as standardized patient combined with case-based learning mode in transient ischemic attack teaching

FU Yu FAN Dongsheng▲ LU Ming SONG Hongsong

Department of Neurology， Peking University Third Hospital， Beijing 100191， China

[Abstract] Objective To evaluate the feasibility of teacher as standardized patient （TSP） combined with case based learning （CBL） teaching mode to solve clinical teaching "persistent" problem of the transient ischemic attack （TIA）. Methods TSP combined with CBL was used in 38 eight-year medical students of grade 2012， while TSP was used in 38 eight-year medical students of grade 2011. At the end of the study， teaching effect was assessed by the final examination and questionnaires. The data were processed by t test. Results The average test score in the TSP combined with CBL group was （88.76±3.48） scores， which was significantly higher than that in the TSP group （85.27±3.01） scores （P < 0.05）. Scores of clinical thinking， cooperating with others and solving problems in TSP combined with CBL group were significantly higher than those in TSP group （P < 0.01）. The score of the questionnaire in the TSP combined with CBL group was （92.29±1.56） scores， which was significantly higher than （85.27±3.01） scores in TSP group （P < 0.01）. Scores of “understanding of teaching materials”， “satisfaction with new teaching method”， “combination of favorable theory and clinical practice” in the TSP combined with CBL group were better than those of TSP group. Conclusion The TSP combined with CBL can be a valuable strategy， which has universal significance in clinical teaching to such attacks-intermittent disease.

[Key words] Teacher as standardized patient； Case-based learning； Tansient ischemic attack

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是神經(jīng)內(nèi)科教學中的重要課程。TIA為發(fā)作性疾病，患者多于間歇期就診，無臨床體征，診斷主要靠問診[1]，故成為教學中的難點。單純依賴老師“填鴨”式灌輸、學生“死記硬背”的傳統(tǒng)授課模式[2]，已無法滿足現(xiàn)代醫(yī)學生的教學需求。

當今醫(yī)學領(lǐng)域教學模式主要有教師標準化患者（teacher as standardized patient，TSP）教學法[3-4]、問題導引教學法[5]、病例導引教學（case based learning，CBL）法[6]、團隊為基礎(chǔ)教學法[7]等，實踐證實各有千秋。為適應(yīng)新醫(yī)學教育模式轉(zhuǎn)變，符合“培養(yǎng)全面素質(zhì)人才”的高等教育理念，本教研組在教學中結(jié)合國情進行探索。從2014年4月起選擇TSP+CBL模式TIA課教學法，經(jīng)過2年多的與單純TSP模式對照評估，發(fā)現(xiàn)此模式對TIA課教學效果有顯著性提高，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取北京大學第三醫(yī)院八年制臨床醫(yī)學系2011、2012級各38人為研究對象。前者采用單純TSP教學法（TSP組），后者用TSP與CBL結(jié)合模式（TSP+CBL組）。兩組TSP、帶教老師相同，兩組教學研究前平均學習成績、年齡及性別構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 TSP 選擇與培訓 選擇溝通和表演能力好的醫(yī)護志愿者2名，培訓4個半天。通過梳理內(nèi)容，重點學習患者被問診時的心理反應(yīng)、常見表述方式和模擬技巧，包括服飾、情景設(shè)計及神態(tài)、動作模仿，按病案和教學大綱要求，經(jīng)全面考核均為合格者。

TIA課病案題目定為“頭暈”，內(nèi)容：模擬場景設(shè)計、患者一般情況、主訴和現(xiàn)病史、其他（包括文化、經(jīng)濟、職業(yè)背景）、輔助檢查、模擬要點和道具化妝。由臨床和教學經(jīng)驗豐富的高年資主任醫(yī)師根據(jù)數(shù)位病例原型撰寫初稿，經(jīng)全科充分討論，由科主任定稿。

1.2.2 TSP+CBL組的教學內(nèi)容 第1步：教學前 3 d，發(fā)放課時安排、教學大綱要求和特意設(shè)計不完整病案以及提供CBL計劃，包括TIA發(fā)作特征、啟發(fā)性問題、可利用資源（如圖書館、資料室、網(wǎng)絡(luò)、專業(yè)參考書）等。學生自主檢索資料學習，尋找答案。

第2步：授課開始35 min內(nèi)，學生充當醫(yī)生。將全班38人分成兩組，每組推薦2名同學，通過問診、查體，獨立向TSP獲取病史資料。其他學生一起思考、記錄，隨時給提問同學以提示和補充。注意問診溝通技巧，如：啟動問診、核實所獲信息、注意安撫患者情緒等。期間， 部分影像、化驗等輔助檢查結(jié)果， 通過幻燈提供（只有檢查結(jié)果，沒有診斷），TSP始終不參與學生討論。而后，所有同學均完成1份病史粗稿和分析意見（上交老師評分）。

第3步：CBL教學30 min。學生針對前面問診、檢查及病歷粗稿進行討論。討論中帶教老師既要反復提醒所有學生積極發(fā)言（表現(xiàn)要評估記分）；還要隨著問題引入，逐漸給出其他信息，引導學生思考。如：引起頭暈的常見疾??？該患者是TIA嗎？可能病因？還需進行的化驗和影像學檢查？讓學生不斷歸納總結(jié)TIA的臨床特點、定性、定位、鑒別診斷等，從而逐步建立起臨床問題的立體思維方式。期間，老師可以參與討論，但以引導、啟發(fā)為主，留心學生知識點薄弱和有誤處，隨后的理論講解時重點解惑。

第4步：全面總結(jié)20 min。老師詳細解釋重難點內(nèi)容，引導學生思考：該患者治療方案是什么？預(yù)后如何？患者突然發(fā)病如何處理？治療TIA的藥物有幾種？作為主管醫(yī)生，應(yīng)向患者交代哪些注意事項？并介紹新進展，拓展學生視野。同時還要針對性穿插醫(yī)患溝通技巧。使學生對TIA有全面、完整認識的同時，增加“臨戰(zhàn)”、“實戰(zhàn)”體驗。

第5步：學生課堂考核和教學效果評價15 min。對所有學生進行理論、實踐技能及課堂表現(xiàn)3方面考核。

在考核結(jié)束后，下發(fā)自行設(shè)計的教學效果調(diào)查問卷。由學生獨立打分。2組均發(fā)出38份調(diào)查問卷，各收回有效問卷38份。

1.2.3 TSP組開展的教學內(nèi)容 除缺少上述“第3步”外，其他各步驟程序與TSP+CBL組一致，但每步驟內(nèi)容則有較大區(qū)別。如“第1步”中，既無CBL計劃安排，也無根據(jù)粗病歷找問題來討論和辯論的興奮緊張準備；第2步，雖然都由接觸TSP先行導入，但TSP組不要求完成粗病歷；第3步（TSP+CBL組“第4步”），老師匯總內(nèi)容無對學生粗病歷和討論情況總結(jié)，類似傳統(tǒng)授課一人“灌輸”的比重較大；第4步（TSP+CBL組“第5步”）。

1.3 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，以P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 TSP+CBL組與TSP組課堂考核成績比較

TSP+CBL組平均分達（88.76±3.48）分，高于TSP組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。除在問診查體、醫(yī)患溝通能力上，兩組平均分比較差異無統(tǒng)計學意義外，其他包括對TIA的閉卷測試、臨床思維、課堂表現(xiàn)，TSP+CBL組均高于TSP組（均P < 0.05）。見表1。

表1 TSP+CBL組與TSP組學生課堂考核成績比較（分，x±s）

注：TSP：教師標準化患者；CBL：病例引導教學

2.2 兩組教學效果問卷自評分比較

對新教學法效果的匯總評價，TSP+CBL組為（92.29±1.56）分，顯著高于TSP組（P < 0.01），提示學生對TSP+CBL組教學法更為稱道。其中，調(diào)查問卷①、②、⑤三個方面，兩組總體評分最高（均P < 0.01）；其次，調(diào)查問卷④、⑦兩個方面，兩組得分差異有統(tǒng)計學意義。值得指出的是，在調(diào)查問卷⑥中，兩組學生的自我評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），對調(diào)查問卷⑩教學生動的認可度也并不如想象那么高，兩組學生評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P = 0.042）。見表2。

表2 兩個組教學效果調(diào)查問卷得分結(jié)果比較（分，x±s）

3 討論

TIA是神經(jīng)系統(tǒng)常見病，因其系發(fā)作性疾病，緩解期如常人，而發(fā)作時往往又脫離醫(yī)生視線，學生初次接觸緩解期病例常會無從下手。加之神經(jīng)科理論課時有限，像TIA類發(fā)作型疾病，在臨床教學上一直是個“老大難”問題。鑒于此，該課教學模式的選擇不僅會影響TIA課的教學質(zhì)量，而且對同類發(fā)作-間歇型的急-慢性病都有普遍性的指導意義。經(jīng)教研組分析討論，發(fā)現(xiàn)典型TIA的臨床表現(xiàn)仍有特異之處，針對此特點，結(jié)合教學大綱要求，是選擇和實施TSP+CBL教學模式的良好基礎(chǔ)。另外，隨著近年來患者維權(quán)意識加強、見習醫(yī)師人數(shù)增多、臨床各種檢查增加、患者拒絕配合教學的事件不斷增多[8]，“床邊教學法”受到前所未有的挑戰(zhàn)[9]，這也從另一面堅定了最終選擇TSP+CBL這一順應(yīng)社會潮流的新教學模式。

“標準化患者”由美國神經(jīng)病學教授Barrow在1963年提出[10]，加拿大心理學家Geoffrey Norman于20世紀70年代命名[3]，專指經(jīng)培訓后能穩(wěn)定、逼真扮演真實臨床情況的正常人，標準化患者用于醫(yī)學教育已有30余年歷史[4，11]。在美國采用標準化患者培訓醫(yī)學生的醫(yī)學院校占80%以上[12]，加拿大1993年始還將其用于醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試[13]。TSP則是我國近年臨床醫(yī)學教育改革實踐中延伸出來的一種新的教學模式，也是對世界醫(yī)學教育模式改革的一個貢獻[14]，即以臨床醫(yī)護人員、教師模擬標準化患者直接參與教學的模式[15]。本研究中，學生在教學課前準備時獲得的患者主訴僅為“頭暈”，通過新教學法，經(jīng)啟發(fā)問診逐漸挖掘出TIA典型表現(xiàn)：“一側(cè)肢體無力”、“一過性黑矇”、“運動性失語”等一系列可逆性癥狀，使學生對該病有一整體認識。

CBL教學法“第3步”源自德國教育家瓦·根舍因等[5]和最先倡導的PBL法[5]。是一種適應(yīng)醫(yī)學教學需求、全新、以病例為基礎(chǔ)的教學模式[6，16]。其核心是“病例為先，問題為綱，學生為主，教師為輔”的小組討論式教學[17-18]。教師在這種教學模式實施過程中，由傳統(tǒng)的講授者變?yōu)橐龑д吆洼o助者。這不但要求教師具備豐富的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，還要具備良好的組織能力、引導技巧等，可促進教師臨床水平和教學技巧的全面提高[19]。

本次TIA課教學中，將上述TSP和CBL兩者有機結(jié)合應(yīng)用，無疑成為一種理想的理論與實際相結(jié)合的教學方式，更是一種促進知識整合和培養(yǎng)終身學習、深度學習的教學方式。其本質(zhì)是通過 TSP 展示病例，圍繞病例采集資料并展開討論[20]。其最大優(yōu)勢是通過“強強聯(lián)合”，相得益彰，創(chuàng)造一個“準真實”的學習環(huán)境，使學生既有“準患者”可觀摩、接觸，避免“啞巴操作”，感受“身臨其境”，提高醫(yī)患溝通技巧，增強愛傷觀念，還在熱烈的討論中無形轉(zhuǎn)變了思維方式，活躍課堂氣氛，激發(fā)學生主動學習熱情，打開理解記憶的大門。

本次教學研究結(jié)果顯示，TSP+CBL模式用于TIA這類疾病的教學，不論是學生的課堂考核成績還是教學效果問卷調(diào)查結(jié)果，都明顯優(yōu)于單純TSP模式。尤在強化知識點理解記憶，培養(yǎng)嚴密臨床思維習慣，增強合作、溝通、動手能力方面，優(yōu)勢表現(xiàn)更為突出，對學生的影響很大，有些收益很可能是終身的。這可能與單純TSP法更多強調(diào)提高學生的動手操作能力，而通過討論、氛圍來激發(fā)臨床邏輯思維和強化理解性記憶顯偏弱有關(guān)。實際上，單獨基于TSP教學法[15]、單獨CBL教學法[17]在國內(nèi)外科學、護理學教學中都已見報道，但二者結(jié)合的研究僅偶見，如高云等[20]在外科急腹癥護理教學中采用TSP聯(lián)合CBL教學模式，亦曾取得了同樣良好的教學效果。

綜上所述，本研究結(jié)果似可證實，用TSP+CBL模式來解決TIA類發(fā)作-間歇型慢病的臨床教學“老大難”問題是可行的。TSP+CBL用于TIA課教學中作探索研究，對改革我國醫(yī)學教育模式，實現(xiàn)培養(yǎng)出“知識扎實、能力強、有創(chuàng)新性、服務(wù)于臨床”的全面型人才的高等醫(yī)學教育培養(yǎng)目標，無疑是件很有意義的事[21]。

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（收稿日期：2015-11-01 本文編輯：趙魯楓）