龔輝，余麗娟，黃秋明惠州市第三人民醫(yī)院，廣東 惠州 516000

長蛇灸配合推拿對腰椎間盤切除術(shù)后康復(fù)療效的影響

龔輝，余麗娟，黃秋明
惠州市第三人民醫(yī)院，廣東 惠州 516000

目的：觀察長蛇灸配合推拿對腰椎間盤切除術(shù)后康復(fù)效果的影響。方法：將60例患者隨機(jī)分為2組，對照組30例術(shù)后予西醫(yī)常規(guī)康復(fù)治療；治療組30例在對照組治療方案的基礎(chǔ)上加用長蛇灸配合推拿治療。觀察比較出院后3、6、12月日本骨科協(xié)會（JOA）評分情況。結(jié)果：出院后3、6、12月時2組患者JOA評分均有提高，與出院時比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組間比較，3月、6月治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；12月時，治療組略高于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：腰椎間盤切除術(shù)后康復(fù)鍛煉配合長蛇灸與推拿可提高康復(fù)療效。

腰椎間盤切除術(shù)；康復(fù)；長蛇灸；推拿

腰椎間盤突出癥手術(shù)后的康復(fù)治療己逐步為廣大骨科醫(yī)師所重視，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練已有指南規(guī)范，但康復(fù)理療部分比較簡單，未受重視。筆者選取部分腰椎間盤切除術(shù)后病例，在常規(guī)康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上采用長蛇灸配合推拿，收到較好療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)患者手術(shù)均由本院骨科同一個治療組醫(yī)生完成，采用全身麻醉，小切口正中后入路，顯露單側(cè)受累節(jié)段的黃韌帶和上下位椎板，切除上位椎板下緣、黃韌帶和下位椎板上緣，直視下切除突出的髓核，椎間盤內(nèi)髓核不作過多切除，根據(jù)神經(jīng)根松緊程度沿神經(jīng)根作必要的側(cè)隱窩和神經(jīng)根管減壓。常規(guī)關(guān)閉切口。

住院術(shù)前及術(shù)后均按標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)方案：術(shù)前1～3天指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便，防止術(shù)后因不習(xí)慣床上排便而導(dǎo)致尿潴留或便秘。術(shù)后傷口處理，特定電磁波治療儀，治療時間每次30 min，每天2次。

術(shù)后次日康復(fù)訓(xùn)練：臥硬板床，6 h麻醉消退后，可指導(dǎo)患者進(jìn)行如下練習(xí)：①雙下肢各關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)及雙下肢肌肉等長舒縮練習(xí)，包括股四頭肌、脛前肌群的練習(xí)。②腰背肌收縮訓(xùn)練。③指導(dǎo)患者翻身時采取軸位翻身，保持腰背部直位，防止過伸過屈。術(shù)后2～15天康復(fù)訓(xùn)練：①主動雙下肢直腿抬高練習(xí)。②“踩自行車”練習(xí)。③腰背肌功能鍛煉。④腹肌鍛煉。

1.2中止、剔除標(biāo)準(zhǔn)①不能按療程方案堅(jiān)持治療者；②雖堅(jiān)持治療完成療程，但臨床資料不全者；③治療過程中突發(fā)嚴(yán)重的其他疾病者。

1.3一般資料觀察病例均為本院2012—2015年門診收治的腰椎間盤切除術(shù)后患者，均經(jīng)MRI證實(shí)為L4/L5或L5/S1腰椎間盤突出，無受累節(jié)段手術(shù)史，共60例，隨機(jī)分為2組。治療組30例，男16例，女14例；平均年齡（43.6± 15.5）歲；L4/L5突出15例，L5/S1突出15例。對照組30例，男17例，女13例；平均年齡（46.3±12.8）歲；L4/L5突出18例，L5/S1突12例。2組年齡、性別、腰椎間盤突出節(jié)段比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2　治療方法

2.1對照組術(shù)后患者切口愈合就可出院，按照《骨科術(shù)后康復(fù)指南手冊》［1］，康復(fù)鍛煉在門診由醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)，每周1～2次，具體操作在家完成。康復(fù)鍛煉如下：①術(shù)后4～6周：相對休息-步行，不負(fù)重自行車；軟組織活動，關(guān)節(jié)活動；指導(dǎo)坐姿，避免長時間彎腰；止痛措施（冰敷，超聲，經(jīng)皮電神經(jīng)刺激）；腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練，先重不負(fù)重體位開始（仰臥位或俯臥位）；神經(jīng)活動（坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)）。②術(shù)后6～10周：進(jìn)行使運(yùn)動向心化的反復(fù)運(yùn)動；掌握正確的蹲坐姿勢（從手膝支撐開始逐漸過渡到站立）；非輔助性脊柱穩(wěn)定性訓(xùn)練（即手膝支撐）過程中用語言和手勢提示；確定引起癥狀的肌肉失衡；用于改善腰椎受限節(jié)段活動范圍的手法；開始非負(fù)荷腰椎主動活動范圍練習(xí)；繼續(xù)仰臥、俯臥手膝支撐中立位穩(wěn)定性練習(xí)；站立位冠狀面上下肢等張力量練習(xí)，維持腰椎中立位；止痛措施；有氧訓(xùn)練。③術(shù)后10～14周：繼續(xù)進(jìn)行使癥狀向心化的反復(fù)運(yùn)動；開展動態(tài)穩(wěn)定訓(xùn)練；確定引起癥狀的肌肉失衡；用于改善腰椎受限節(jié)段活動范圍的手法；開始腰椎負(fù)重主動活動范圍練習(xí)（每次均以引起癥狀向心化的動作結(jié)束練習(xí)）；繼續(xù)仰臥、俯臥手膝支撐中立位穩(wěn)定性練習(xí)；站立位冠狀面上下肢等張力量練習(xí)，維持腰椎中立位，從穩(wěn)定面上運(yùn)動開始，進(jìn)展到不穩(wěn)定面上運(yùn)動）；進(jìn)一步開展有氧運(yùn)動。④術(shù)后14～18周：進(jìn)行專項(xiàng)體育訓(xùn)練；繼續(xù)進(jìn)行動態(tài)穩(wěn)定訓(xùn)練；進(jìn)一步開展心血管訓(xùn)練；進(jìn)一步開展四肢力量訓(xùn)練。

2.2治療組在對照組康復(fù)鍛煉方案的基礎(chǔ)上，出院后門診給予長蛇灸配合推拿治療。①長蛇灸具體操作：患者取俯臥位，充分暴露腰部，將脊柱及兩側(cè)皮膚常規(guī)消毒后取醫(yī)用紗布一張平鋪在腰部。選取L1～S3距離，將鮮生姜絞碎成泥，在L1～S3段平鋪寬4 cm，厚1 cm生姜泥。其上平鋪3.5 cm寬，1.5 cm厚艾絨，然后將艾絨點(diǎn)燃。灸完1壯，另加艾絨繼灸1壯，共灸3壯，3壯約用45 min，待患者有灼熱感時，將姜渣下面的一層紗布連同姜渣、艾絨輕輕提起，左右稍加移動以防起泡。②長蛇灸后，給予腰部推拿，取俯臥位，醫(yī)師用法從患者患側(cè)胸腰部到下肢部位進(jìn)行按摩4～5次，以使肌肉放松，囑患者進(jìn)行4～6次深呼吸。然后以患者腰部的阿是穴為主，并兼顧膀胱經(jīng)腧穴進(jìn)行按、推、點(diǎn)法，沿垂直纖維走向拔腰大肌3～5次，分別對承扶、委中、昆侖、環(huán)跳、殷門和承山等6個穴位進(jìn)行點(diǎn)壓。待患者有疼痛感時轉(zhuǎn)為揉撥法再轉(zhuǎn)為彈撥法進(jìn)行推拿治療，最后再對患者下肢進(jìn)行拿捏3～4次，促進(jìn)患者肌肉的放松。長蛇灸與推拿每周3次，治療時間為12周。

3　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)參照日本整形外科學(xué)會腰椎疾患治療成績評分表（JOA）［2］制定腰椎間盤突出癥評價表，于出院后3、6、12月評定，完全正常計(jì)45分。（1）主觀癥狀（12分）：①腰痛：無痛4分；偶有輕度痛3分；常有輕度痛2分；頻發(fā)輕度或偶有重度痛1分；頻發(fā)或持續(xù)劇烈發(fā)作0分。②臀及下肢痛和（或）麻木：同“腰痛”項(xiàng)。③步行能力：正常4分；疼痛、麻木和（或）肌無力發(fā)生，＞1000 m計(jì)3分；500～1000 m計(jì)2分；100～500 m計(jì)1分；＜100 m計(jì)0分。（2）體征（15分）：①壓痛和（或）按壓時放射痛：無計(jì)3分；椎旁輕壓痛，無放射痛計(jì)2分；椎旁明顯壓痛，伴輕度放射痛計(jì)1分；重度壓痛，伴放射痛計(jì)0分。②直腿抬高試驗(yàn)（含胭繩肌緊張）：正常計(jì)3分；61～80°計(jì)2分；30～60°計(jì)1分；＜30°計(jì)0分。③感覺障礙：正常計(jì)3分；有輕微障礙計(jì)2分；局部感覺未完全喪失計(jì)1分；局部感覺完傘喪失計(jì)0分。④肌力：5級計(jì)3分；4級計(jì)2分；2～3級計(jì)1分；0～1級計(jì)0分。⑤膝或跟腱反射：正常計(jì)3分；輕度減弱計(jì)2分；明顯減弱計(jì)1分；消失計(jì)0分。（3）日常生活能力評分（ADL）（18分）：①睡覺翻身：容易計(jì)3分；稍有不靈活計(jì)2分；較艱難計(jì)1分；非常艱難計(jì)0分。②站起：同“睡覺翻身”項(xiàng)。③彎腰：取并腿直立位脊柱盡量前屈，手指觸及踝部或以下計(jì)3分：觸及小腿1/2部以下計(jì)2分；觸及髕骨下緣計(jì)1分；不能彎腰或僅能觸及大腿下段或髕骨計(jì)0分。④長時間（1 h）坐位：容易計(jì)3分；有疼痛計(jì)2分；＜30 min計(jì)1分；非常困難計(jì)0分。⑤行走：同“睡覺翻身”項(xiàng)。⑥提物或舉物：容易計(jì)3分；稍有不靈活計(jì)2分；比較困難計(jì)1分；非常困難計(jì)0分。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。

4　治療結(jié)果

2組JOA評分情況比較，見表1。2組患者出院后3月、6月、12月分別與術(shù)后出院時比較，JOA評分均有提高；2組間比較，出院后3月、6月JOA評分治療組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出院后12月，治療組略高于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　2組JOA評分情況比較（±s）　分

表1　2組JOA評分情況比較（±s）　分

與術(shù)后出院時比較，①P＜0.05；與對照組同期比較，②P＜0.05

組別治療組對照組n 25 25術(shù)后出院時25.3±3.5 25.1±3.7出院后3月37.5±4.3①②32.8±4.5①出院后6月42.3±3.9①②37.9±4.1①出院后12月43.3±1.7①42.1±2.9①

5　討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腰椎間盤突出癥手術(shù)后的康復(fù)治療己逐步為廣大骨科醫(yī)師所重視。術(shù)后對脊柱的結(jié)構(gòu)和腰肌造成一定影響，導(dǎo)致椎管內(nèi)及神經(jīng)根粘連等后遺癥［3］，而通過系統(tǒng)、有效的康復(fù)治療可以有效地防止這些后遺癥的產(chǎn)生。成功的治療不僅包括良好的手術(shù)，更需要正規(guī)系統(tǒng)的術(shù)后及院外康復(fù)治療?？祻?fù)治療是減少術(shù)后并發(fā)癥、盡快恢復(fù)的重要輔助手段［4］。術(shù)后康復(fù)包括理論指導(dǎo)、功能鍛煉、理療等措施。

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇，中醫(yī)學(xué)分析腰椎間盤突出癥病因多為“肝腎虧虛，精血不足，外傷或感受寒涼”，病機(jī)的核心是經(jīng)氣不利，導(dǎo)致不通則痛?！吨T病源候論·風(fēng)痹候》曰：“痹者，風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而成痹，其狀肌肉頑厚，或疼痛，由人體虛，腠理開，故受風(fēng)邪也?！薄讹L(fēng)濕痹候》曰：“風(fēng)濕痹由血?dú)馓摚瑒t受風(fēng)濕，而成此病?！憋L(fēng)、寒、濕邪入侵機(jī)體，遷延日久，邪留注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，經(jīng)脈閉阻不通，內(nèi)舍肝腎，故腎虛正衰。督脈空虛，應(yīng)以補(bǔ)腎壯陽扶正為治本之大法。

長蛇灸是一種傳統(tǒng)的外治療法，多用以治療虛勞頑痹等證，以其面積廣，艾炷大，火氣足，溫通力強(qiáng)之特長，遠(yuǎn)超其他熱療。其施灸部位為脊柱，是督脈循行之所在，也正是腰椎間盤手術(shù)位置。督脈是人身陽脈之海，總督一身之陽，維系人身真元，具有調(diào)節(jié)陰陽真氣的作用。長蛇灸用通過艾灸溫和火氣的逐步滲透，激發(fā)督脈經(jīng)氣，調(diào)整人體陰陽真氣，內(nèi)達(dá)臟腑，外通肢節(jié)，調(diào)整機(jī)體功能，發(fā)揮直達(dá)病所的作用。配合推拿手法，可使肌肉痙攣得到松解，改善沿椎間孔進(jìn)入椎管的腰動脈的血液循環(huán)，促進(jìn)椎旁肌功能的修復(fù)［5］；可促進(jìn)炎癥介質(zhì)和炎癥細(xì)胞的吸收、松解神經(jīng)根的粘連，調(diào)整、松動小關(guān)節(jié)間隙和關(guān)節(jié)囊的位置，消除不良刺激，緩解疼痛。因術(shù)后康復(fù)時間較長，且易復(fù)發(fā)，長蛇灸配合推拿，舒適度高，效果明顯，較之其他理療，患者的依從性較好。

綜上所述，腰椎間盤切除術(shù)后，在康復(fù)鍛煉的同時配合長蛇灸與推拿，可以有效提高術(shù)后康復(fù)效果。

［參考資料］

［1］ JeMe Cioppa-Mosca，Jannet B.Cahill，John T.Cavanaugh，et al.骨科術(shù)后康復(fù)指南手冊［M］.陸蕓，周謀望，李世民，主譯.天津：天津科技翻譯出版公司，2009：320-326.

［2］余維豪，霍速.介紹一種腰椎功能評定方法［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1998，13（5）：214-215.

［3］吳華軍，沈景允.腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的手法治療［J］.中國骨傷，1999，12（2）：42-43.

［4］陳開林，謝大志，蔣勁，等.腰椎間盤突出癥行椎間盤鏡手術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練［J］.中國臨床康復(fù)，2003，7（4）：632.

［5］崔改琴.手法為主治療腰椎間盤突出癥術(shù)后腰腿痛臨床分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（4）：177-178.

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

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0256-7415（2016）07-0132-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.057

2016-01-15

龔輝（1983-），男，主治醫(yī)師，主要從事針灸推拿治療頸腰腿等軟組織損傷和腦血管疾病方面的研究。