陳曉風，龐秀爽，蔣松，王少華，張全樂，晉中恒，袁長青，王偉京東譽美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院，河北 三河 065201

溫陽健脾通絡(luò)方治療原發(fā)性腎病綜合征合并甲狀腺功能減退臨床研究

陳曉風，龐秀爽，蔣松，王少華，張全樂，晉中恒，袁長青，王偉
京東譽美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院，河北 三河 065201

目的：觀察溫陽健脾通絡(luò)方治療原發(fā)性腎病綜合征合并甲狀腺功能減退的臨床療效及安全性。方法：將80例患者隨機分為2組各40例。對照組采用強的松+環(huán)磷酰胺+左旋甲狀腺素治療；治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用溫陽健脾通絡(luò)方治療。1月為1療程，治療2療程。觀察2組治療前后促甲狀腺素（TSH）、總?cè)饧紫僭彼幔═T3）、總甲狀腺素（TT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平、血漿白蛋白、24 h尿蛋白定量及中醫(yī)證候的變化。結(jié)果：完全緩解率治療組82.5%，對照組47.5%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。2組治療后TT3、TT4、FT3、FT4及TSH、24小時尿蛋白定量、血清白蛋白均明顯改善，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組各項指標較對照組改善更為顯著，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療后浮腫、惡寒肢冷、倦怠乏力、少氣懶言、腰膝酸軟等癥狀均有改善，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組較對照組改善更為顯著，差異有顯著性意義（P＜0.01）。治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療組在治療后3月、6月、12月的復(fù)發(fā)率，明顯低于對照組，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：溫陽健脾通絡(luò)方治療原發(fā)性腎病綜合征合并甲狀腺功能減退，臨床療效和安全性高。

原發(fā)性腎病綜合征；甲狀腺功能減退；溫陽健脾通絡(luò)方；中西醫(yī)結(jié)合治療

腎病綜合征（NS）是一組具有類似臨床表現(xiàn)，不同病因、不同病理改變的腎小球疾病構(gòu)成的臨床綜合征［1］，其基本特征是大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫和高脂血癥，其中大量蛋白尿是腎病綜合征的特征性表現(xiàn)和始動因素。隨著腎病綜合征的逐年增多，其伴發(fā)甲狀腺代謝異常的現(xiàn)象也越來越受到人們的關(guān)注。目前國內(nèi)外對甲狀腺功能減退癥的認識及甲狀腺疾病引起的腎損害的研究較多，但對腎病綜合征合并甲狀腺功能減退的研究較少，對這類人群的治療，特別是中藥方面的治療報道較少。筆者采用溫陽健脾通絡(luò)方治療原發(fā)性腎病綜合征（PNS）合并甲狀腺功能減退（甲減），取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1納入標準臨床診斷為原發(fā)性腎病綜合征合并甲狀腺功能減退的患者，①大量蛋白尿（＞3.5 g/d）；②低蛋白血癥（白蛋白＜30 g/L）；③明顯水腫；④高脂血癥。①②為必備條件，且伴有甲狀腺功能減退者。

1.2排除標準①糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、腫瘤相關(guān)性腎炎等繼發(fā)性腎病綜合征。②原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、自身免疫性甲狀腺疾病腎病、甲狀腺功能減退腎損害。③治療前服用甲狀腺激素類藥物的患者。④有使用激素及環(huán)磷酰胺的禁忌癥。⑤治療前有明顯合并癥，嚴重感染、高血壓、心臟病、肝腎功能不全和血栓等。

1.3退出標準①各項癥狀或?qū)嶒炇覚z查指標嚴重缺項的病例；②臨床觀察過程中失訪的病例；③患者及家屬不依從治療者及因不良反應(yīng)退出者。

1.4一般資料觀察病例2013年10月—2014年10月本院住院患者，共80例。隨機分為治療組和對照組。治療組40例，男21例，女19例；平均年齡27.6歲；平均病程34月。微小病變型（MCD）14例，系膜增生性腎炎（MSPGN）2例，局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）1例，膜性腎病（MGN）22例，膜增生性腎炎（MPGN）1例。對照組40例，男19例，女21例；平均年齡26.8歲；平均病程31月。MCD 15例，MSPGN 2例，F(xiàn)SGS 1例，MGN 21例，MPGN 1例。2組年齡、性別、病程、病理類型等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2　治療方法

2.1對照組采用標準療程的激素治療：①首始量要足：強的松首始劑量1 mg/（kg·d），清晨空腹1次頓服，服用8周；②減量要慢：每周減原量的10%，至小劑量階段，0.5 mg/（kg·d），更加緩慢減量。③維持時間要長：當減至維持量0.2 mg/（kg·d），再服1年或更長。環(huán)磷酰胺10 mg/kg加入0.9%氯化鈉100 mL，連續(xù)靜脈滴注2天，視病情每2周沖擊治療1次，但總量≤150 mg/kg。左甲狀腺素鈉片每天12.5～50 ug口服。

2.2治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加自擬溫陽健脾通絡(luò)方治療。處方：肉桂、巴戟天、生白術(shù)、川芎、生地黃、赤芍各10 g，茯苓、肉蓯蓉各12 g，熟地黃20 g，生黃芪25 g，黨參15 g，甘草3 g。每天1劑，水煎服。1月為1療程，治療2療程。

2組在上述治療的基礎(chǔ)上均給予抗感染、抗凝及糾正水電解質(zhì)平衡等對癥治療。

3　觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1觀察指標2組治療前后甲狀腺功能［促甲狀腺素（TSH）、總?cè)饧紫僭彼幔═T3）、總甲狀腺素（TT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）］水平、血漿白蛋白、24 h尿蛋白定量及中醫(yī)證候的變化。同時觀察治療后3月、6月、12月的復(fù)發(fā)情況。中醫(yī)按癥狀有無記分，無癥狀為0分，輕度為2分，中度為4分，重度為6分。

3.2安全指標①一般體檢項目檢查；②血、尿常規(guī)；③肝、腎功能檢測；④可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

3.3統(tǒng)計學(xué)方法運用SPSS13.0軟件包分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。

4　療效標準與治療結(jié)果

4.1療效標準參照《腎臟病診斷與治療及療效標準專題討論紀要》［2］并結(jié)合臨床制定：完全緩解：多次測定尿蛋白陰性，24 h尿蛋白定量＜0.2 g，腎功能正常，TT3、TT4、FT3、FT4及TSH正常，腎病綜合征表現(xiàn)完全消失；顯著緩解：多次測定24 h尿蛋白定量＜1 g，血清白蛋白顯著改善，腎功能正?；蚧菊＃琓T3、TT4、FT3、FT4較治療前升高70%以上，TSH較治療前下降70%以上；部分緩解：多次測定尿蛋白有所減輕，24h尿蛋白定量＜3 g，血白蛋白有改善，腎功能好轉(zhuǎn)，TT3、TT4、FT3、FT4較治療前升高大于等于30%，小于等于70%，TSH較治療前下降30%以上。無效：尿蛋白及血白蛋白與治療前比較無大改變，腎病綜合征臨床表現(xiàn)未消除，腎功能無好轉(zhuǎn)，甲狀腺功能無改善。

4.2證候療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］制定。完全緩解：中醫(yī)臨床癥狀及體征消失，證候積分減少≥95%。顯著緩解：中醫(yī)臨床癥狀及體征明顯改善，證候積分減少≥70%。部分緩解：中醫(yī)臨床癥狀及體征有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無效：中醫(yī)臨床癥狀及體征均無改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

4.32組臨床療效比較見表1。完全緩解率治療組82.5%，對照組47.5%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1　2組臨床療效比較　例

4.42組治療前后實驗室指標比較見表2。本院參考范圍TT3 0.87～1.78 mmol/L，TT4 6.09～12.23 mmol/L，F(xiàn)T3 2.5～3.9 pmol/L，F(xiàn)T4 0.61～1.12 pmol/L，TSH 0.35～5.6 uIU/mL。2組治療后TT3、TT4、FT3、FT4及TSH、24 h尿蛋白定量、血清白蛋白均明顯改善，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組各項指標較對照組改善更為顯著，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2　2組治療前后實驗室指標比較（±s）

表2　2組治療前后實驗室指標比較（±s）

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.01

項目TT3（mmol/L）TT4（mmol/L）FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（uIU/mL）尿蛋白（g/24h）血清白蛋白（g/L）治療組（n=40）　　對照組（n=40）治療前0.51±0.26 4.86±1.36 1.46±0.48 0.49±0.24 7.76±2.12 6.24±2.06 15.19±2.64治療后1.56±0.22①②8.64±1.04①②3.28±0.38①②0.92±0.12①②5.04±1.63①②0.43±0.26①②37.72±3.82①②治療前0.53±0.24 5.04±1.42 1.52±0.44 0.51±0.26 7.72±2.23 5.37±3.54 17.20±7.33治療后1.00±0.19①6.62±1.12①2.62±0.36①0.71±0.14①5.42±1.48①1.03±1.48①30.30±8.27①

4.52組主要癥狀、體征積分情況比較見表3。2組治療后浮腫、惡寒肢冷、倦怠乏力、少氣懶言、腰膝酸軟等癥狀均有改善，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組較對照組改善更為顯著，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表3　2組主要癥狀、體征積分情況比較（±s）　　分

表3　2組主要癥狀、體征積分情況比較（±s）　　分

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.01

項目浮腫惡寒肢冷倦怠乏力少氣懶言腰膝酸軟治療組（n=40）　　對照組（n=40）治療前4.14±1.06 3.24±1.92 3.08±1.06 2.84±1.42 2.46±1.02治療后0.86±0.22①②0.89±0.32①②1.02±0.49①②0.84±0.11①②0.78±0.22①②治療前3.82±1.04 3.32±1.83 3.43±1.94 2.68±1.22 2.34±1.04治療后1.98±0.48①2.04±0.46①1.80±1.03①1.64±0.21①1.32±0.24①

4.62組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較見表4。經(jīng)秩和檢驗，治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表4　2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較　例

4.72組復(fù)發(fā)率比較見表5。治療組在治療后3月、6月、12月的復(fù)發(fā)率，明顯低于對照組，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表5　2組復(fù)發(fā)率比較　例

5　討論

原發(fā)性腎病綜合征是腎病中的常見病，有較高的發(fā)病率。近年來國內(nèi)和國際腎臟病學(xué)界在基礎(chǔ)研究與臨床治療方面均有較大的進展，但有很多原發(fā)性腎病綜合征常合并甲狀腺功能減退而影響療效［4］。腎病綜合征疾病狀態(tài)下對甲狀腺激素的合成、分泌與清除，以及臨床檢測指標的水平發(fā)生較大影響。臨床觀察發(fā)現(xiàn)持續(xù)性大量蛋白尿的腎病綜合征患者甲狀腺功能發(fā)生改變，血清甲狀腺激素有不同程度地降低且變化形式多樣［5］。而甲狀腺功能減退時體內(nèi)甲狀腺激素水平持續(xù)降低也同樣會造成腎臟損害，對腎病綜合征水腫、尿蛋白流失及血脂的異常等方面也具有較大的影響，進一步加重了腎病綜合征病情變化。

目前對腎病綜合征和并甲狀腺功能減退這類疾病雖然在中醫(yī)學(xué)中尚無專屬的對應(yīng)病名，但依據(jù)本病臨床主要表現(xiàn)為浮腫、惡寒肢冷、倦怠乏力等，故應(yīng)屬中醫(yī)水腫、虛勞等范疇。本病的病因病機為先天不足，或后天失養(yǎng)，或久病損傷腎氣，腎氣不足，繼之發(fā)展為腎陽虛。腎陽是人體諸陽之本，五臟六腑之陽皆以腎陽為本。腎陽虧虛，失其蒸騰氣化，對機體各個臟腑組織器官的溫煦、推動、蒸騰和氣化的作用減弱，從而出現(xiàn)浮腫癥狀之外，還常出現(xiàn)倦怠乏力等一系列代謝功能減退癥狀。腎脾為先后天之本有依存與協(xié)同關(guān)系，脾臟的運化功能與腎陽之間相互依存，脾之健運，化生精微，須借助于腎陽推動、溫煦作用。腎陽虛，不能溫運脾土，脾的運化功能失司，可導(dǎo)致水濕停聚、四肢浮腫等癥狀。脾主肌肉四肢，脾虛則氣血生化不足，肌肉無以滋養(yǎng)，因此患者常有倦怠乏力癥狀。脾氣虛推動血液乏力，阻礙血液運行而為瘀。從而導(dǎo)致因虛致實，虛實夾雜的錯綜復(fù)雜的情況。所以脾腎陽虛、氣虛血瘀為該病的主要病機，病位主要涉及脾、腎等臟，屬于本虛標實、虛實夾雜之證。

本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予溫陽利水、健脾通絡(luò)，以達到防治本病的目的。故采取扶正祛邪，攻補兼施，標本兼治的治療原則，以溫補脾腎兼行氣活血，化濕利水為治療大法。自擬溫陽健脾通絡(luò)方治療，方中肉桂溫補脾腎之陽、利水消腫、活血通絡(luò)為君藥；熟地黃益腎填精，巴戟天、肉蓯蓉溫腎助陽，同時配合黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等益氣健脾，赤芍行氣活血，與君藥合用實現(xiàn)脾腎同補、達到溫陽行氣、活血利水，共為臣藥；少佐生地黃以滋清兼?zhèn)?，補瀉同施，使補而不滯，祛瘀生新。川芎活血行氣，通行十二經(jīng)，配合甘草調(diào)和營衛(wèi)為使藥，全方配伍共奏益氣健脾、溫陽補腎、活血化瘀之功。臨床藥理研究，肉桂其藥理作用具有促進腎上腺皮質(zhì)功能的作用，肉桂提取物桂皮醛具有抗血小板聚集、抗凝血作用。熟地黃具有抗氧化作用抑制血栓形成的作用。巴戟天提取物具有增加血中皮質(zhì)酮含量及利尿作用。肉蓯蓉含有激活核苷酸還原酶的生物活性因子，因而能顯著地提高“陽虛”動物DNA合成率，促進RNA的合成。黃芪具有擴張血管、改善微循環(huán)，延緩衰老，加速蛋白質(zhì)的合成、提高蛋白的核酸代謝作用。黨參、白術(shù)、茯苓具有抗凝、血管擴張、利尿、提高免疫等作用。

因此，筆者臨床辨證以脾腎陽虛為主，兼以氣滯、血瘀之標實證，診治時應(yīng)注意分清主次、兼顧標本，靈活辨治，在常規(guī)給予激素及細胞毒性藥物及小劑量左旋甲狀腺素治療的基礎(chǔ)上，加溫補脾腎，輔以行氣活血、化濕利水的中藥治療，使陽氣健旺，血瘀得散，諸癥皆消，在臨床癥狀、體征及甲狀腺激素水平等方面的改善上均收到良好的效果。不僅改善患者體質(zhì)，而且充分發(fā)揮了中醫(yī)的優(yōu)勢，提高臨床療效，縮短了病程，從而減少了激素和細胞毒藥物的不良反應(yīng)，減少復(fù)發(fā)。

［1］陳香美.腎臟病學(xué)高級教程［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：77-87.

［2］葉任高，陳裕盛，方敬愛.腎臟病診斷與治療及療效標準專題討論紀要［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4（5）：249-250.

［3］中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

［4］葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：693-695.

［5］符慶瑛，周柱亮.原發(fā)性腎病綜合征甲狀腺功能的變化及臨床意義［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，11（7）：641-643.

（責任編輯：馬力）

R692

A

0256-7415（2016）07-0085-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.038

2016-03-12

河北省中醫(yī)藥管理局項目（2013287）

陳曉風（1973-），男，副主任醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合腎臟疾病的臨床及研究工作。