吳紅，施貝德杭州市下城區(qū)中醫(yī)院，浙江 杭州 310000

補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減聯(lián)合耳穴貼壓改善中風(fēng)后睡眠障礙臨床研究

吳紅，施貝德
杭州市下城區(qū)中醫(yī)院，浙江 杭州 310000

目的：觀察補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減聯(lián)合耳穴貼壓改善中風(fēng)后睡眠障礙的臨床療效。方法：將80例中風(fēng)后睡眠障礙患者隨機(jī)分為2組。治療組給予中藥湯劑聯(lián)合耳穴貼壓治療，對(duì)照組給予艾司唑侖聯(lián)合認(rèn)知療法治療。分別觀察治療2月。治療前后均采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評(píng)定睡眠情況。結(jié)果：對(duì)照組治療后僅在睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間及總分等有所改善，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，治療組入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠紊亂、日間功能、安眠藥物及總分多方面較治療前均有改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組比較，治療組治療后在睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠紊亂、安眠藥物、日間功能及總分方面改善明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減聯(lián)合耳穴貼壓對(duì)改善中風(fēng)后睡眠障礙療效較艾司唑侖聯(lián)合認(rèn)知療法更有效。

睡眠障礙；中風(fēng)后；中醫(yī)療法；補(bǔ)陽(yáng)還五湯；耳穴貼壓

睡眠障礙常表現(xiàn)為晝夜睡眠的顛倒，白天精神疲軟、喜睡或嗜睡狀態(tài)；夜則不寐，精神亢奮，難入睡，或睡后易驚醒，夜間睡眠時(shí)間短等。睡眠障礙屬《內(nèi)經(jīng)》所述的“寤寐”周期節(jié)律紊亂，與營(yíng)衛(wèi)不和密切相關(guān)。睡眠障礙是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，易并發(fā)焦慮、抑郁、失眠等心身疾病，不利于疾病的康復(fù)，并導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。因此睡眠障礙的治療，對(duì)調(diào)節(jié)機(jī)體的修復(fù)和整合具有重要意義。筆者采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減聯(lián)合耳穴貼壓治療患者中風(fēng)后睡眠障礙40例，療效良好，結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)①腦卒中診斷：參照2008年《中國(guó)腦血管病防治指南》，患者經(jīng)臨床診斷和CT或MRI、MRA定位，定性確診腦卒中。腦卒中后遺癥期通常按病程劃分，臨床多指腦卒中發(fā)病后6月以上。②睡眠障礙診斷：參照匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI），將睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠紊亂、安眠藥物、日間功能7個(gè)因素，按照0、1、2、3記分，并將各得分累積為總分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。本研究以總分＞8分判定為睡眠障礙。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①腦卒中后遺癥期患者，臨床癥狀均表現(xiàn)有不同程度的睡眠障礙；②患者知情同意。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①腦卒中急性期患者；②近1周內(nèi)使用過(guò)可能影響睡眠的藥物；③兼有肝、腎、肺、腦及內(nèi)分泌等其它臟器嚴(yán)重病變者；④精神病或其它原因?qū)е碌乃哒系K患者。

1.4一般資料觀察病例為2013年3月—2015年3月康復(fù)病區(qū)中風(fēng)（腦卒中后遺癥）住院患者，且該類患者均存在睡眠障礙，共80例。其中腦梗死后遺癥72例，腦出血后遺癥8例。按照隨機(jī)方法分為2組各40例。對(duì)照組男19例，女21例；治療組男23例，女17例。

2　治療方法

2.1對(duì)照組西藥聯(lián)合認(rèn)知療法。①藥物治療：每天睡前服艾司唑侖片，每次1 mg。②認(rèn)知療法：睡眠限制，不管患者夜間睡眠如何，早上7：00準(zhǔn)時(shí)叫醒，進(jìn)行言語(yǔ)交流和翻身按摩肢體，準(zhǔn)時(shí)進(jìn)食；運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，每天開(kāi)展患者主動(dòng)進(jìn)行或由陪護(hù)被動(dòng)替患者行四肢屈伸、按摩等活動(dòng)。

2.2治療組以中藥湯劑聯(lián)合耳穴貼壓治療。①藥物治療：予中藥湯劑補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，處方：生黃芪30～50 g，當(dāng)歸、郁金各10 g，地龍3 g，赤芍、桃仁、川芎、川牛膝各9 g，藏紅花5 g；心煩者加黃連3 g；失眠者加酸棗仁、石菖蒲各10 g，夜交藤20 g，制半夏9 g；肢體麻木、疼痛者加雞血藤20 g，桑枝15 g；便秘者加火麻仁10 g，枳實(shí)9 g。本院中藥房代煎，每天1劑，早、晚各150 mL，口服。②耳穴貼壓：以交感、腎上腺、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌等穴為主，使用0.5 cm× 0.5 cm耳穴專用橡皮膏將王不留行籽貼壓于一側(cè)所選耳穴，按摩力量以能忍受的脹、痛、熱為度，每天早、中、晚、睡前按摩15次，3天后換用另一側(cè)耳穴，每治療6天，休息2天。

2組均以連續(xù)觀察4周為1療程。

3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

4　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］，將療效分為痊愈、顯效、有效及無(wú)效四個(gè)方面。痊愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正?；蛞归g睡眠時(shí)間不少于6 h，睡眠深，醒后精力充沛，減分率達(dá)76%～100%。顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加3 h以上，睡眠深度增加，減分率達(dá)51%～75%。有效：癥狀減輕，睡眠時(shí)間較前增加不到3 h，減分率達(dá)25%～50%。無(wú)效：治療后癥狀改善不明顯或反而加重，減分率小于25%。減分率=［（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分］×100%。

4.22組治療前后PSQI評(píng)分比較見(jiàn)表1。治療后，對(duì)照組睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間及總分等分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，治療組入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠紊亂、日間功能、安眠藥物及總分等分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療后患者睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠紊亂、日間功能、安眠藥物及總分分別與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　2組治療前后PSQI評(píng)分比較（±s）　　分

表1　2組治療前后PSQI評(píng)分比較（±s）　　分

與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

項(xiàng)目入睡時(shí)間睡眠時(shí)間睡眠質(zhì)量睡眠效率睡眠紊亂日間功能安眠藥物總分對(duì)照組（n=40）　　治療組（n=40）治療前2.37±0.54 1.77±0.69 2.65±0.48 1.22±0.58 1.15±0.62 2.10±0.77 1.77±0.42 11.15±1.52治療后1.67±0.57①1.12±0.51①2.02±0.57①1.18±0.67 1.12±0.68 1.37±0.49 1.92±0.34 4.77±0.89①治療前2.45±0.59 1.75±0.49 2.65±0.57 1.40±0.64 1.30±0.68 2.05±0.55 1.57±0.50 10.52±1.44治療后1.02±0.69①1.02±0.27①1.72±0.7①②0.70±0.52①②0.82±0.44①②1.07±0.34①②0.00±0.00①②6.57±0.67①②

4.32組治療前后臨床療效比較見(jiàn)表2。臨床療效總有效率治療組90.0%，對(duì)照組80.0%，2組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2　2組治療前后臨床療效比較　　例（%）

5　討論

腦卒中臨床分為缺血性和出血性。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，缺血性腦卒中是動(dòng)脈粥樣硬化，血液黏度增高，血流阻力增加，血栓形成，使血管管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧所致，這類患者發(fā)病機(jī)制符合中醫(yī)痰濁瘀血閉塞脈絡(luò)為病；出血性腦卒中是腦血管破裂出血引起腦組織受壓，這類患者發(fā)病機(jī)制也符合中醫(yī)血溢脈外，血瘀阻絡(luò)為病。腦卒中的發(fā)病離不開(kāi)“血瘀”。有資料顯示95%的腦卒中患者并發(fā)睡眠障礙［2］，有研究表明，卒中后睡眠障礙發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)，且資料顯示，老年人的睡眠障礙主要與軀體化、抑郁、焦慮這3個(gè)方面心理因素相關(guān)［3］?？傊?，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，睡眠障礙受諸多因素影響，常見(jiàn)的有心理因素、環(huán)境因素、疾病因素及內(nèi)分泌激素變化等［4］，上述均可導(dǎo)致睡眠時(shí)間相對(duì)減少及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等。目前腦卒中后睡眠障礙的西醫(yī)治療多運(yùn)用鎮(zhèn)靜安眠類藥物如舒樂(lè)安定片、佳樂(lè)定片，但由于該類藥物的副反應(yīng)，長(zhǎng)期使用不但產(chǎn)生依賴性和成癮性，而且可導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)的改變及藥源性睡眠障礙等［5］，且臨床常出現(xiàn)停藥后的反跳性睡眠障礙，再予鎮(zhèn)靜安眠類藥物治療效果差；該類患者常伴有焦慮、心煩、抑郁、自卑等臨床癥狀，并受到家庭經(jīng)濟(jì)狀況等因素影響，患者治療的依從性下降，因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也在不斷探索多種輔助干預(yù)療法等個(gè)體化治療方式，而中醫(yī)藥有其個(gè)體化治療的特色，從整體出發(fā)，兼顧個(gè)體差異，臨床有針灸、耳穴貼壓、中藥湯劑等治療方案。

腦卒中屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇。中風(fēng)的早期認(rèn)識(shí)見(jiàn)于《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中描述的“血之與氣，并走于上，則為大厥”。歷代醫(yī)家認(rèn)為，中風(fēng)后遺癥期（恢復(fù)期）多屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為主，其虛可見(jiàn)氣虛與陰虛，但以氣虛為多見(jiàn)，標(biāo)實(shí)則以血瘀、痰濁為主，因此“氣虛血瘀”是中風(fēng)后遺癥期的主要證型。血瘀是中風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵因素，無(wú)論氣滯血瘀、氣虛血瘀、血熱血瘀、血寒血瘀，血瘀貫穿整個(gè)中風(fēng)病的始終。臨床諸多醫(yī)家提出中風(fēng)臨床治療以活血化瘀為主，兼以行氣、補(bǔ)氣等［6］。而腦卒中并發(fā)的睡眠障礙屬中風(fēng)后遺癥范疇，因此，針對(duì)本院收治的中風(fēng)后睡眠障礙患者，采取經(jīng)方為主的個(gè)體化治療方案，以王清任的補(bǔ)陽(yáng)還五湯為基礎(chǔ)用方，補(bǔ)氣活血通絡(luò)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，治療疾病之本；并根據(jù)患者伴隨癥狀，隨癥加減運(yùn)用辟穢、寧心安神、清心除煩、解郁、通絡(luò)止痛等藥物，輔以耳穴貼壓，對(duì)癥治療睡眠障礙的疾病之標(biāo)；共奏“營(yíng)衛(wèi)和諧、晝精夜暝”之效，使患者白天精神飽滿（晝精），夜間安然入睡（夜暝）。

本研究提示，治療后2組比較，治療組在改善睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠紊亂、安眠藥物、日間功能等方面更顯著，證實(shí)了補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合耳穴貼壓治療的有效性。“補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減”重用生黃芪為君，取其大補(bǔ)脾胃之元?dú)?，元?dú)獬?，則衛(wèi)氣足，氣旺一則攝血于脈內(nèi)，二則運(yùn)血暢行，瘀去絡(luò)通。臣以當(dāng)歸養(yǎng)血活血，營(yíng)血內(nèi)生；佐以赤芍、桃仁、川芎、紅花活血祛瘀通絡(luò)，川牛膝、地龍加強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)之效；有研究提示，補(bǔ)陽(yáng)還五湯能有效擴(kuò)張腦血管，大大降低腦血管阻力，對(duì)腦血流量的增加具有持久有效的作用，能夠促進(jìn)腦血管微循環(huán)的能力［7］。其次，加強(qiáng)運(yùn)用改善睡眠障礙的藥物，臨床常加酸棗仁、夜交藤調(diào)理心腎安神；石菖蒲、法半夏、竹茹等化痰辟穢安神；加之耳穴貼壓治療，進(jìn)一步加強(qiáng)改善睡眠，臨床治療提示，耳穴貼壓治療在調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌及改善植物神經(jīng)功能，加強(qiáng)調(diào)節(jié)睡眠規(guī)律方面已取得非常滿意療效［8～9］?？傊?，本次臨床研究提示，補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減聯(lián)合耳穴貼壓治療中風(fēng)后睡眠障礙，不僅治療疾病之本，更體現(xiàn)了中醫(yī)治療的個(gè)體化，隨癥加減藥物改善伴隨癥狀，解決了心理因素、疾病因素及內(nèi)分泌激素等諸多方面引起的睡眠障礙。

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（責(zé)任編輯：劉淑婷）

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0256-7415（2016）07-0040-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.018

2016-01-15

杭州市下城區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科技A類項(xiàng)目（A201304）

吳紅（1971-），女，副主任中醫(yī)師，主要從事老年人康復(fù)工作。