范育玲廣州市天河區(qū)冼村街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510623

心臟康復(fù)綜合管理對冠心病PCI術(shù)后患者生存質(zhì)量的影響

范育玲
廣州市天河區(qū)冼村街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510623

心臟康復(fù)綜合管理；冠心病PCI術(shù)后；生存治療；運動代謝耐量；中醫(yī)證型；康復(fù)運動；西雅圖量表

1　資料與方法

1.1一般資料選取三甲醫(yī)院行冠脈PCI術(shù)的不穩(wěn)定性心絞痛患者50例，術(shù)后支架貼壁良好，前行血流TIMI 3級，無并發(fā)癥。入選時間在術(shù)后半月至1月，男29例，女21例；年齡59～70歲，平均（65.43±3.12）歲。單支病變32例，雙支病變13例，三支病變5例，左主干病變0例。射血分數(shù)（58.32±6.79）%。在行冠脈PCI術(shù)住院期間，未見嚴重心力衰竭、低血壓、心源性休克及心律失常等并發(fā)癥。中醫(yī)方面結(jié)合患者的癥狀及舌脈，其中氣虛血瘀證28例、氣滯血瘀證12例、氣陰兩虛證10例。

1.2康復(fù)方法給予患者常規(guī)的冠心病二級預(yù)防藥物治療，入組時對患者行西雅圖心絞痛量表評分，實施運動耐量評估，然后指導(dǎo)患者掌握相關(guān)的運動訓練方法及實施其他心臟康復(fù)綜合管理。隨訪觀察6月，重新對患者進行西雅圖量表評分、復(fù)測運動耐量，比較康復(fù)管理前后的生存質(zhì)量及運動耐量變化。具體的心臟康復(fù)綜合管理辦法如下。

1.2.1冠心病宣教向患者普及冠心病基本知識，加深患者對疾病的認識，對術(shù)后可能出現(xiàn)的各種不良情況予以詳細講解。同時對研究對象的心理狀況進行評估，對存在明顯不良心理者給予及時的疏導(dǎo)，使其消除疑慮、焦慮情緒；不良情緒較嚴重者，必要時安排專業(yè)的心理專家予以干預(yù)。

1.2.2康復(fù)運動處方冠心病患者行冠脈介入手術(shù)最終目的是要患者回歸社會，提高生活質(zhì)量。通過術(shù)后康復(fù)運動提高患者活動耐量，提高生存質(zhì)量，改善預(yù)后。然而由于冠心病康復(fù)運動訓練有一定的危險，如何為患者提供合理的運動處方顯得尤為重要。因此所有進行心臟康復(fù)的冠心病患者都要在運動前進行系統(tǒng)的運動風險評估，可以全面了解患者是否適合進行心臟康復(fù)，指導(dǎo)和監(jiān)督運動訓練。通過癥狀相關(guān)運動測試中患者的能量消耗水平可以決定訓練的強度和持續(xù)時間，從而為患者制定個性化的運動方案。對于研究患者實施心電圖活動平板運動試驗（改良Bruce方案），根據(jù)患者安全運動代謝耐量、運動靶心率、用力程度等指標制定出運動處方。運動強度估計的一個簡便實用的方法是通過測定心率來實現(xiàn)，患者的最大心率可以通過測定運動時的最大心率或者用220減去患者的年齡得出，目前認為，最大心率的70%～80%可穩(wěn)定對應(yīng)最大代謝量的60%～80%，此時的心率被稱為靶心率，靶心率時可以獲得最佳運動效果并且相對安全，而一般中等強度的運動訓練則相當于的最大心率。指導(dǎo)患者運動時可佩戴自我檢測儀，嚴格控制運動量，發(fā)現(xiàn)心率異常立即停止運動。同時提醒每位患者每次運動之前都應(yīng)該進行適度的熱身，對肌肉韌帶進行拉伸，然后再進行運動訓練。最后還必須配有結(jié)束活動。

1.2.3飲食低鹽、低脂飲食、避免酸辣、冰冷等刺激性食物，多攝入富含纖維、蛋白質(zhì)與維生素食物，嚴禁煙酒，并注意預(yù)防便秘。

1.2.4基本藥物治療冠心病二級藥物治療為基石，在隨訪期間根據(jù)患者血壓、血糖、血脂情況調(diào)整用藥，平時囑患者監(jiān)測血壓、血糖。同時，提出潛在性的、可控的危險因素，引起患者重視，加以預(yù)防。

1.2.5電話隨訪保證開始研究后第1月每周1次的電話隨訪，對其出院后病情變化（血壓、血糖、血脂控制水平、心絞痛發(fā)作情況）、運動情況等進行了解，對于運動過少及運動過量的及時予以指導(dǎo)。1月后，電話隨訪可減至每月1次，對于3～4周血壓、血糖、血脂不規(guī)律監(jiān)測，或（和）運動過少及過多的加強電話隨訪次數(shù)。同時，鼓勵患者遇到問題時積極與管理人員電話溝通。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。

2　研究結(jié)果

2.1冠心病PCI術(shù)后研究前后運動耐量變化分析見表1。本研究中，觀察6月后患者的運動耐量較康復(fù)管理前顯著降低（P＜0.05），通過心臟康復(fù)綜合管理可以增加冠心病PCI術(shù)后患者運動耐量。

表1　冠心病PCI術(shù)后研究前后運動耐量變化分析（±s）M ETs

表1　冠心病PCI術(shù)后研究前后運動耐量變化分析（±s）M ETs

項目運動耐量研究前3.90±0.45研究后6.73±0.43 P＜0.05

2.2冠心病PCI術(shù)后研究前后西雅圖量表評分分析見表2。觀察6月后患者軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度、疾病認知程度評分顯著減低（P＜0.05）。通過心臟康復(fù)管理患者可以改善患者生活質(zhì)量的多項維度。

2.3冠心病PCI術(shù)后研究前后不同中醫(yī)證候運動耐量及西雅圖量表評分分析見表3、表4。心臟康復(fù)后，不同中醫(yī)證候患者運動耐量及西雅圖量表評分較前好轉(zhuǎn)（P＜0.05）。3組中醫(yī)證候患者研究前后運動代謝耐量差值（研究后減去研究前）組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組中醫(yī)證候患者研究前后西雅圖量表評分差值（研究后減去研究前）組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2　冠心病PCI術(shù)后研究前后西雅圖量表評分分析（±s）分

表2　冠心病PCI術(shù)后研究前后西雅圖量表評分分析（±s）分

項目軀體活動受限程度心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)心絞痛發(fā)作情況治療滿意程度疾病認知程度研究前34.71±7.43 31.38±12.21 16.37±7.36 69.15±7.59 32.97±6.52研究后69.81±9.39 84.58±13.42 87.48±10.41 98.38±9.19 79.53±5.38 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表3　冠心病PCI術(shù)后研究前后不同中醫(yī)證候運動耐量分析（±s）　M ETs

表3　冠心病PCI術(shù)后研究前后不同中醫(yī)證候運動耐量分析（±s）　M ETs

證型氣虛血瘀證氣滯血瘀證氣陰兩虛證研究前3.82±0.86 4.05±0.12 3.97±0.14研究后6.69±0.79 6.71±0.14 6.86±0.14 P＜0.05＜0.05＜0.05

表4　冠心病PCI術(shù)后研究前后不同中醫(yī)證候西雅圖量表評分分析（±s）　　分

表4　冠心病PCI術(shù)后研究前后不同中醫(yī)證候西雅圖量表評分分析（±s）　　分

項目軀體活動受限程度心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)心絞痛發(fā)作情況治療滿意程度疾病認知程度氣虛血瘀證　　氣滯血瘀證　　氣陰兩虛證P研究前36.58±5.59 33.28±9.37 16.78±8.24 70.13±7.62 23.02±6.37研究后70.11±8.12 83.46±11.58 85.28±9.23 97.16±8.37 62.13±6.83研究前37.62±6.14 34.51±5.32 17.62±6.21 70.82±5.34 22.98±7.02研究后69.18±9.16 82.56±8.32 86.18±8.72 96.17±8.31 62.67±8.32研究前37.23±6.34 35.13±7.14 16.14±5.14 71.17±5.34 24.01±5.34研究后71.24±9.14 84.15±8.14 83.14±7.63 98.21±7.18 72.34±6.31＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3　討論

冠心病PCI術(shù)后，屬中醫(yī)學胸痹、心痛等范疇，以本虛標實為其基本病機，本虛以臟腑氣血陰陽虧虛為主，以寒凝、氣滯、痰濁、血瘀痹阻心陽為標。在術(shù)中會導(dǎo)致擴張部位的脈絡(luò)損傷，氣血從損傷部位流失進一步導(dǎo)致心脈失養(yǎng)，而且術(shù)后會造成冠狀動脈再狹窄和心肌缺血等并發(fā)癥的發(fā)生，因而必須加強對冠心病術(shù)后患者的治療。中醫(yī)康復(fù)方法主要有運動康復(fù)及針灸、推拿等方法，運動療法能夠促進患者運動功能的恢復(fù)。本研究中通過對不同中醫(yī)證候患者通過康復(fù)運動綜合管理后，發(fā)現(xiàn)不同中醫(yī)證候患者的運動耐量及生活質(zhì)量都有不同層次的改善，可以根據(jù)中醫(yī)證候更加個體化的對不同患者給予不同的康復(fù)治療方案。

心臟康復(fù)訓練幫助患者心臟手術(shù)后減少影響心臟的不良因素，運動能使冠狀動脈的直徑增加，增加冠脈血流量，促進側(cè)支循環(huán)形成，還對預(yù)防冠狀動脈再狹窄有積極的作用［1］。對于全身而言，運動鍛煉不僅可以使體脂含量減少，體重下降，減輕心臟負荷［2］，提高峰值攝氧量肌肉力量和股直肌直徑［3］，還可以使與P選擇素表達有關(guān)的血小板反應(yīng)性下降，在預(yù)防冠脈再狹窄有積極作用；且血小板的這種變化還與高敏反應(yīng)蛋白和胰島素敏感性有關(guān)［4］，從而改善血管功能，而這種改善通常是藥物治療所不能達到的。例如，他汀類藥物雖然可以降低低密度脂蛋白水平，但是使用高劑量他汀類藥物的患者，尤其是用于輔助性冠心病預(yù)防者，不論其低密度脂蛋白水平如何，患冠心病的風險都很高，而輔以運動鍛煉提高高密度脂蛋白水平的方法雖然其機制復(fù)雜，但其降低冠心病風險的作用卻非常明顯［4～7］。心臟病患者運動鍛煉的經(jīng)濟效益比較了實施經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)與運動訓練的共101例冠心病患者12月的生理指標和治療費用后認為，運動訓練組與手術(shù)組之間差異有統(tǒng)計學意義（3429美元比6956美元，P＜0.05），另外一組研究也指出，短期康復(fù)訓練即可使患者每年節(jié)省640美元［8～11］。另外，廣義的心臟康復(fù)訓練還包括增強對患者的術(shù)后生活方式的指導(dǎo)作用、監(jiān)督作用，提高冠心病的知曉率、治療率及控制率，從而使廣大患者獲益。

本組所實施的心臟康復(fù)綜合管理包括教育宣傳、運動訓練指導(dǎo)、營養(yǎng)飲食護理、基本用藥、電話隨訪等，其中，運動訓練是管理的重點，醫(yī)生根據(jù)不同患者開出個性化的運動方案。本研究中，對冠心病PCI術(shù)后患者實施了為期6月的心臟康復(fù)綜合管理后，患者的運動耐力有了明顯的改善，生活質(zhì)量的多維度都有了改善。安全的運動代謝耐量由出院前的（4.68± 1.49）METs升為（7.64±1.62）METs，這表明，冠心病PCI術(shù)后，接受以運動訓練為主導(dǎo)的康復(fù)管理訓練，在提高運動耐力、改善生活質(zhì)量方面有十分積極的影響，能使PCI術(shù)后患者運動能力、活動能力逐步恢復(fù)，幫助患者順利地回歸社會與家庭，提高生存質(zhì)量。在本研究中通過對不同中醫(yī)證候患者運動耐量的觀察，均顯示對于氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、氣陰兩虛證患者都有明顯改善作用，但不同證候間差異不明顯，可能與觀察時間偏短有關(guān)，期望通過大樣本、長時間研究，為日后不同的患者提供更個體化的康復(fù)訓練方法提供更多的證據(jù)。

［1］高潤霖，王增武.美國心臟康復(fù)和二級預(yù)防項目指南［M］. 4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：166.

［2］Pimenta NM，Santa-Clara H，Sardinha LB，et al. Body fat responses to a 1-year combined exercise training program in male coronary artery disease patients［J］.Obesity（Silver Spring），2013，21（4）：723-730.

［3］Thomaes T，Mthomis M，Onkelinx S，et al.Muscular strength and diameter as determinants of aerobic power and aerobic power response to exercise training in CAD patients［J］.Acta Cardiol，2012，67（4）：399-406.

［4］Pavy B，Caillon M.Effects of a cardiac rehabilitation programme in coronary patient accroding to age［J］.Ann CardiolAngeiol，2012，61（5）：338-344.

［5］ Zhang B，Kawachi E，Miura SI，et al.Therapeutic Approachestotheregulationofmetabolismof metabolismof high-Density lipoprotein［J］.CireJ，2013，22（11）：2651-2663.

［6］Tseng ML，Ho CC，Chen SC，et al.A simple method for incresing levels of high-density lipoprotein cholesterol：a pilot study of combination aerobic-and resistance-exercisetraining［J］.IntJSportNutr Exere Metab，2013，23（3）：271-281.

［7］AdamsV，Besler C，F(xiàn)ischer T，et al.Exercise traininginpatinentswithChronicHeartFailure promotes restoration of hdl.funetional properties［J］. Cire Res，2013，113（12）：1345-1355.

［8］Cornelissen VA，Onkelinx S，Goetschalckx K，et al. Exercise-based cariac rehabiliation improves endothelial function assessed by flow-mediated dilation but not by pulse amplitude tonometry［J］.Eur JPrev Cardiol，2014，21（1）：39-48.

［9］Lian XQ，Zhao D，Zhu M，et al.The influence of regular walking at different times of day on blood lipids and inflammattory markers in sedentary patients with coronary artery disease［J］.Pre Med，2014，58：64-69.

［10］Hambrecht R，Walther C，Mobius-Winkler S，et al. Percutaneouscoronaryangioplastycomparedwith exercise training in patients with stable coronary artery disease：a randomized trial［J］.Circulation，2004，109（11）：1371-1378.

［11］Yu CM，Lau CP，Chau J，et al.A short course of cardiac rehabilitation program is highly cost effective in improving long-term quality of life in patients with recent myocardialinfarctionorpercutaneouscoronary intervention［J］.Arch Phys Med Rehabil，2004，85（12）：1915-1922.

（責任編輯：駱歡歡，李海霞）

R541.4

A

0256-7415（2016）07-0020-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.010

2016-01-10

范育玲（1968-），女，副主任醫(yī)師，主要從事內(nèi)科病的中醫(yī)治療工作。